Нервная система: исследование движений

Обращают внимание на атрофию или гипертрофию мышц. Фасцикуляции (непроизвольные сокращения групп мышечных волокон, иннервированных одним мотонейроном) могут возникать спонтанно или при легкой перкуссии мышцы. Для некоторых заболеваний характерны непроизвольные движения в покое ( тик , миоклония , хореоатетоз , баллизм ), в определенной позе ( тремор с частотой 3-5 Гц, напоминающий катание пилюль , при паркинсонизме , эссенциальный тремор с частотой 8-12 Гц ) или при движении ( интенционный тремор с частотой 7 Гц при заболеваниях мозжечка ).

Мышечный тонус оценивается по сопротивлению пассивным движениям расслабленной конечности. Во время исследования лучше отвлечь больного, чтобы добиться максимального расслабления. В руках тонус оценивается при пронации и супинации предплечья, а также при вращении кисти в лучезапястном суставе. Для проверки тонуса в ногах врач захватывает руками бедро больного и резко поднимает его. При нормальном тонусе ступня некоторое время движется по поверхности кушетки и лишь затем отрывается от нее. При повышенном тонусе ступня поднимается вместе с бедром. Тонус снижается при поражении спинальных мотонейронов, периферических нервов или мозжечка. Повышенный тонус может быть следующих видов: спастичность (сопротивление неравномерно в различные фазы пассивного движения), ригидность (сопротивление одинаково во всех фазах пассивного движения) и паратония (непроизвольное противодействие пассивным движениям). Спастичность возникает при поражениях корковых мотонейронов или кортикоспинальных путей, ригидность возникает при экстрапирамидных нарушениях, паратония - при поражении лобных долей или таламуса. Самый частый вариант ригидности - повышение тонуса по типу "зубчатого колеса" при паркинсонизме : прерывистое сопротивление при пассивных движениях.

Мышечную силу определяют при основных для каждого сустава движениях (сгибании, разгибании, приведении и отведении). Сила оценивается по 5-балльной системе:

0 - движений нет;

1 - слабые сокращения мышц без движений в суставах;

2 - движения только в горизонтальной плоскости;

3 - больной способен поднимать конечность, но не против сопротивления;

4 с минусом - больной способен поднимать конечность против минимального сопротивления;

4 - больной способен поднимать конечность против умеренного сопротивления;

4 с плюсом - больной способен поднимать конечность против сильного сопротивления;

5 - нормальная мышечная сила.

Нервная система: исследование рефлексов

На руке чаще всего исследуют бицепс-, трицепс- и лучевой рефлексы, на ноге - коленный и ахиллов рефлексы ( табл. 360.1 ). Лучше всего рефлексы вызываются при расслаблении конечности. Поэтому во время исследования рефлексов лучше беседовать с больным, тем самым отвлекая его. Кроме того, во время исследования рефлекса можно попросить больного напрячь мышцы других участков тела (способ Ендрашика). Например, рефлексы с рук лучше вызываются при стискивании зубов, ахиллов рефлекс - при попытке разомкнуть сцепленные в пальцах руки. Во время исследования конечности должны располагаться симметрично. Каждый рефлекс вызывают сначала на одной стороне, затем - на другой. Порог возникновения рефлекса важнее, чем его выраженность. Чтобы вызвать бицепс-, лучевой и коленный рефлексы, часто бывает достаточно просто уронить молоточек с расстояния в несколько сантиметров на соответствующее сухожилие. Рефлексы оцениваются в баллах:

0 - отсутствует;

1 - снижен;

2 - в норме;

3 - повышен;

4 - клонус.

Клонус - ритмичные сокращения мышцы в ответ на ее растяжение. Лучше всего клонус определяется при растяжении ахиллова сухожилия . В норме в ответ на это растяжение могут возникать 2-3 ритмичных подергивания стопы. Более длительный клонус указывает на повышенную возбудимость спинальных мотонейронов (при поражении корковых мотонейронов).

Исследуют также поверхностные (кожные) рефлексы. Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением тупым предметом (например, шпателем) кожи латерального края стопы от пятки до пальцев. При этом в норме пальцы сгибаются. При повреждении же корковых мотонейронов (на любом уровне выше сегмента S1) большой палец разгибается, а другие пальцы веерообразно расходятся и тоже разгибаются ( рефлекс Бабинского ). Выраженный рефлекс Бабинского иногда сопровождается сгибанием ноги в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. При поражении кортикоспинального пути большой палец стопы может постоянно находиться в разогнутом положении или разгибаться при любом движении ноги . Иногда в ответ на раздражение подошвы больной произвольно отдергивает ногу и разгибает пальцы. В этом случае используют другие пробы: проводят с нажимом подушечкой большого пальца по гребню большеберцовой кости по направлению к стопе ( рефлекс Оппенгейма ), сдавливают икроножную мышцу ( рефлекс Гордона ) или лодыжку ( рефлекс Шеффера ), поколачивают молоточком по основанию большого пальца ( рефлекс Бинга ).

Проверкой брюшных рефлексов часто пренебрегают. Между тем это исследование иногда облегчает диагностику, особенно при поражении спинного мозга. Брюшные рефлексы вызывают быстрым штриховым раздражением кожи живота по направлению от периферии к центру острым предметом, например булавкой. При этом следят за смещением пупка. Верхний брюшной рефлекс вызывается раздражением кожи вдоль реберной дуги и замыкается на уровне сегмента Тh9. Нижний брюшной рефлекс вызывается раздражением кожи над паховой связкой и замыкается на уровне сегмента Тh2. В норме пупок смещается в сторону раздражения. При повреждении корковых мотонейронов брюшные рефлексы исчезают . Важные симптомы - отсутствие нижнего брюшного рефлекса при сохранности верхнего (повреждение спинного мозга между Тh9 и Тh12) и асимметрия брюшных рефлексов . Брюшные рефлексы не выявляются при ожирении и у неоднократно рожавших женщин.

Другие поверхностные рефлексы - кремастерный (подтягивание яичка при штриховом раздражении кожи внутренней поверхности бедра), анальный (сокращение сфинктера заднего прохода в ответ на укол кожи вокруг него) и бульбокавернозный (сокращение луковично-губчатой мышцы и сфинктера заднего прохода при сдавлении головки полового члена).

При поражении лобной доли , гидроцефалии или деменции появляются рудиментарные рефлексы , в норме отсутствующие у взрослых. Сосательный рефлекс вызывают легким прикосновением шпателем к средней части губ больного, а поисковый - к углу рта. Первый характеризуется сосательными движениями губ, второй - вытягиванием губ и поворотом в сторону раздражителя. Хватательный рефлекс - это непроизвольное захватывание предмета, которым производят штриховое раздражение кожи у основания пальцев кисти, особенно между большим и указательным пальцами. Ладонно-подбородочный рефлекс - это сокращение подбородочной мышцы на стороне штрихового раздражения кожи ладони