Предисловие

Со времени выхода в свет первого издания справочника (1974 г.) значительных изменений в феноменологии психических заболеваний и их классификации не произошло. Методы общепринятого обследования психически больных в большинстве своем также остались прежними. Инструментальные методы исследования пополнились компьютерной томографией, совершенствуются другие методы. Разделы справочника, освещающие отдельные нозологические формы, по сравнению с первым изданием переработаны незначительно.

Вместе с тем за последнее десятилетие существенные изменения произошли в организации психиатрической помощи населению. В качестве самостоятельной службы выделена наркологическая помощь. В амбулаторных условиях в настоящее время проводят не только поддерживающую, но и интенсивную, комплексную терапию больных. Продолжается процесс приближения психиатрической помощи населению. Совершенствуется лечение психически больных не только за счет расширения арсенала психотропных средств, появления новых классов препаратов (ноотропы), но и за счет углубленного изучения фармакодинамики, а также оптимального сочетания различных терапевтических и реабилитационных подходов. Все это нашло отражение во втором издании справочника.

Дифференциация медицинской науки привела к узкой специализации. В то же время принцип лечить «больного, а не болезнь» требует от врача преодоления такой специализации. Врачу постоянно приходится пополнять свои знания и в смежных областях медицины. В настоящее время, на наш взгляд, врачам соматической медицины все чаще приходится сталкиваться с психиатрическими проблемами, особенно из области так называемой пограничной психиатрии, и настоящее издание справочника предназначается также и врачам других специальностей. Отдельной главой в нем представлены наиболее часто встречающиеся симптомы с кратким определением их сути, и читатель может составить себе представление о клиническом содержании того или иного синдрома, найдет сведения о новых фармакологических препаратах, о показаниях и противопоказаниях к их назначению, о путях устранения побочного действия. Приведенная Международная статистическая классификация психических болезней IX пересмотра (1975) будет необходима в повседневной работе.

При подготовке над вторым изданием справочника авторы стремились удовлетворить потребность в пополнении знаний по психиатрии любого читателя — от студента медицинского вуза и врача общей практики до психиатра с опытом работы. Акцент в изложении материала сделан на сведениях, необходимых для ориентации в практической работе: диагностике, лечении и профилактике психических заболеваний.

А. В. СНЕЖНЕВСКИЙ, академик АМН СССР

Психиатрический диагноз

Соотношение клинического и биологического методов исследования в психиатрии

Клинический метод исследования больных имеет в психиатрии более важное значение, чем в других медицинских дисциплинах. Это обусловлено медленным прогрессом в познании физиологии и морфологии головного мозга. Итоги последних десятилетий в этих фундаментальных областях естествознания дают, однако, надежду на достижение единства клинико-биологических исследований патологии психической деятельности, что и станет основой будущих успехов психиатрии. В настоящее время клинико-психопатологический, т. е. функциональный, метод, непосредственно не сочетающийся с изучением субстрата (головного мозга), остается в психиатрии основным.

Этот метод принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический, однако с возникновением кибернетики функциональный метод получил научное обоснование. Кроме того, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную дисциплину, пользуясь почти одним клиническим методом. Они обособили грубо-органические, экзогенные и эндогенные психозы, выделили неврозы и другие болезни, относящиеся к пограничной психиатрии, определили закономерности течения и исхода большинства психических болезней, создали нозологическую классификацию психозов. Возможности клинических исследований не исчерпаны и в наше время, хотя бы потому, что под влиянием различных социально-биологических факторов и особенно новейших средств терапии меняются проявления и течение психических расстройств.

Процесс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза зависит от дальнейшего развития клинического метода. Без выделении клинически идентичных групп больных невозможны биологическое исследование патогенеза, этиологии, психических болезней, а также оценка эффективности терапии и соответствующая организация психиатрический помощи населению и социальной реадаптации больных. Единый функционально-субстратный метод психиатрических исследований возникнет на основе дальнейшего изучения клиники психозов.

Диагноз узнавания и диагноз методический. Прогноз. Принято выделять два вида диагноза болезни: один обозначается как диагноз узнавания и относится к низшему, примитивному; другой — методический, полный, диагноз (В. X. Василенко).

Диагноз узнавания обычно ставят с привлечением памяти. Врач, видя больного, вспоминает подобные случаи из своего прошлого опыта, из учебников, статей, монографий. В таком диагнозе отсутствует элемент исследования и велики роль интуиции.

Диагноз методический базируется на изучении всех характерных проявлений болезни и отклонений от типичной картины, особенностей течения, предшествующих заболеванию изменений. Для такого диагноза необходимо знать развитие больного, условия его жизни, наследственность. Это исследовательский диагноз. С этого этапа происходит дальнейшее углубленное раскрытие сущности болезни: по мере познания особенностей состояния и течения заболевания диагноз становится полным и, наконец, сливается с прогнозом. Состояние больного в каждый данный момент — продукт предшествующего, в том числе инициального, скрытого, развития болезни и вместе с тем зачаток ее дальнейшего течения, определяющего прогноз.

Соотношение симптома, синдрома, нозологической формы, индивидуальных особенностей заболевания в клинике психических расстройств. Диагностика любой болезни, в том числе психической, начинается с симптома. Врач не просто регистрирует симптом, а квалифицирует его. Многие симптомы нарушения психической деятельности субъективны, это плод самонаблюдения больного. Такая особенность обычно вызывает скептическое отношение у непсихиатров. Однако самонаблюдение неизбежно используется в любом исследовании человека. Психиатр не ожидает и не требует от больного психиатрической квалификации имеющегося у него расстройства, а ищет в его самонаблюдениях объективные проявления патологии психической деятельности — симптомы.

Симптом (знак) можно оценить только в совокупности и взаимосвязи с другими знаками, т. е. в синдроме. Синдром представляет собой структуру, систему высшего порядка. Синдром психической болезни — патогенетическое образование, он определяется не только качеством, но и тяжестью расстройства психической деятельности. Так, наиболее легкое состояние, выражающее наименее глубокое расстройство психической деятельности, — астенический синдром. С него начинаются все психические болезни. Далее идут аффективные синдромы, причем депрессивные синдромы свидетельствуют о меньшей тяжести расстройства психической деятельности, чем маниакальные. За аффективными следуют так называемые невротические синдромы: истерические, навязчивости, сенестопатически-ипохондрические, деперсонализационные, дисморфофобические. О более глубоком нарушении психической деятельности свидетельствуют паранойяльные синдромы, галлюциноз, затем галлюцинаторно-параноидные расстройства, фантастические (парафренные) со всеми вариантами (систематизированным, фантастическим, конфабуляторным), за ними — кататонические, онейроидные и собственно синдромы помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное помрачение сознания), наконец судорожные и ряд психоорганических синдромов (амнестические и др.). Психопатический склад личности (форма психопатии, обострение ее проявлений), патологическое развитие личности не входят в понятие синдрома. Однако психопатоподобные расстройства (психопатизапия личности) бывают проявлением либо исходом отдельных заболеваний — многих реактивных, экзогенных, эндогенных и органических психозов.

Синдромы могут быть простыми (малыми) и сложными (большими). Например, депрессивный синдром в ряде случаев исчерпывается классической триадой: тоска, идеаторное и моторное торможение, но может усложняться путем присоединения порознь или в виде различного сочетания навязчивых явлений, бреда, галлюцинаций и др. Возможны и сочетания бреда с галлюцинациями, кататонических расстройств с онейроидом и т. д. Возникновение большого синдрома свидетельствует о генерализации патологического расстройства.

Кроме патологически продуктивных (позитивных) расстройств, в каждом синдроме содержатся и негативные изменения [Понятие, впервые введенное в психиатрию Monro] («выпадения»). Позитивные расстройства могут возникать лишь при наличии негативных, т. е. только в результате выпадений в высшем уровне психики проявляется деятельность более низкого уровня. Позитивные и негативные расстройства не тождественны, но существуют в единстве. Негативные расстройства бывают функциональными, обратимыми, но могут стать и необратимыми. К негативным расстройствам относятся истощение психической деятельности, изменение склада личности (психопатизация), снижение энергетического потенциала, регресс психической деятельности, парциальное и тотальное слабоумие. В зависимости от особенностей негативных расстройств изменяется и проявление позитивных. Астения, сочетающаяся с шизофреническим изменением психического склада, иная, чем, например, при начальных сосудистых изменениях личности. Депрессия больного циркулярным психозом отличается от депрессии на фоне таких негативных изменений, как падение психического энергетического потенциала. Наконец, фантастический бред в сочетании с регрессом психической деятельности иной, чем сочетающийся с тотальным слабоумием, и т. д.

Особенности подобных видоизменений синдрома позволяют диагностировать, естественно, в первом приближении, форму болезни. Синдромы, одинаковые по позитивным проявлениям, могут возникать при самых различных болезнях. В этом отношении они изоморфны, т. е. состоят из одних и тех же элементов, но все же не представляют собой точных копий. В течении каждой болезни возникают свои разновидности изоморфных синдромов в качестве самостоятельных целостных образований. Преимущественно негативные расстройства придают синдрому черты нозологической специфичности.

Представляя собой функциональную структуру, синдром всегда обращен в будущее. В нем сосуществуют элементы (симптомы) как прошлого, так и перехода в будущее. Динамика синдрома сопровождается изменением состава и соотношений элементов. Исчезновение одних и появление других элементов ведут к изменению и перерастанию в новый синдром, т. е. происходит не смена синдрома, а его изменение, эволюция. Такая динамика и выражает патокинез болезни — закономерность развития патологического процесса, его стереотип. Синдром, взятый в отдельности («статус» больного в момент обследования), свидетельствует об особенностях лишь одного этапа болезни, которая представляет собой процесс — непрерывную смену этапов. Вот почему так важно изучать состояние больного в динамике.

Каждой болезни присущ собственный круг синдромов: циркулярному психозу — депрессивное и маниакальное состояния, в ряде случаев невротические расстройства (обсессии, деперсонализация, дереализация, сенестопатии, ипохондрия); шизофрении, помимо аффективных и невротических синдромов, — паранойяльный, галлюциноз, галлюцинаторно-параноидный (синдром Кандинского—Клерамбо), парафренный, кататонический, онейроидный; инфекционным и интоксикационным психозам, кроме перечисленных, — синдромы помрачения сознания, корсаковский синдром; эпилепсии, помимо всех упомянутых, — судорожные синдромы и дисмнестические расстройства; грубо-органическим — все названные выше, а также парциальное и тотальное слабоумие, психический маразм.

Однако каждый конкретный случай не обязательно включает в себя все перечисленные синдромы. Прогрессивный паралич, например, у одних больных вначале проявляется астенией, а в дальнейшем только деменцией, у других — астенией, маниакальным синдромом, фантастическим бредом и деменцией, у третьих — развитием синдрома Кандинского—Клерамбо или кататонией, особенно после маляриотерапии. Такое же разнообразие проявлений обнаруживают и все другие болезни, но каждая только в определенном диапазоне. Шизофрении несвойственны судорожные припадки. Дисмнезия и другие расстройства также лежат за синдромальными границами шизофрении.

Психопатологические синдромы, взятые вне болезни, — всего лишь абстрагированные понятия. Это типовые, обусловленные внутренними особенностями строения и функции головного мозга формы расстройства психической деятельности. У постели больного врач обнаруживает только нозологически реализованные синдромы — не вообще «астению», но астению неврастеническую, артериосклеротическую, шизофреническую и т. д., не просто «слабоумие», а слабоумие эпилептическое, старческое, паралитическое и др. Доскональное знание клиники синдромов позволяет понять все особенности психического расстройства у конкретного больного и тем самым распознать не только болезнь, но и ее индивидуальные проявления.

Болезни тоже представляют собой обобщенные понятия («нет болезней, а есть больные»). Общее воплощает в себе все богатство особенного, индивидуального, отдельного. Без знания типовых общих проявлений болезни, общих закономерностей (стереотипа) ее развития, т. е. статики и динамики, невозможно распознавание болезни у отдельного больного и обнаружения всех ее особенностей.

Существование болезненного процесса (nosos) следует отличать от наличия патологического состояния (pathos). Повторная сенсибилизация животного к какому-либо белку, доведение чувствительности к нему до высшей степени еще не вызывают болезни, а создают лишь готовность к ней в виде новых реактивных способностей (pathos). При вызывании у того же животного феномена местной или общей анафилаксии возникшие механизмы реализуются, создавая уже nosos, болезнь (И. В. Давыдовский). Nosos — болезненный процесс, динамическое, текущее образование. Pathos — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение в развитии.

Диагноз, включающий индивидуальные особенности проявления и течения болезни или ее последствий, представляет собой завершающий этап диагностики. Он обязателен и для назначения всех видов терапии, ухода, условий содержания больного и мер социальной реадаптации. Болезнь у каждого больного всегда протекает атипично, т. е. с теми или иными отклонениями от усредненного, абстрагированного типового ее описания. Шаблонный подход к диагностике, лечению и социальной реадаптации если и не приносит явного вреда больному, то и не обеспечивает максимально возможного успеха.

Методы обследования психически больных

Клиническое исследование

Расспрос. Это основной прием психиатрического исследования. Многие симптомы психического заболевания выражаются преимущественно в субъективных расстройствах; их существование и особенности можно обнаружить лишь при помощи умело проведенного собеседования. К таким симптомам относятся навязчивые явления, психический автоматизм, большинство вербальных галлюцинаций, паранойяльный бред, начальные признаки депрессии, астении и др. Даже если психические нарушения проявляются в форме расстройства поведения, то его мотивы можно также определить с помощью расспроса. Многие симптомы делирия, онейроида устанавливаются только по высказываниям больных как в период помрачения, так и в светлые промежутки. При всех психических заболеваниях, пока у больного сохранена способность речи, расспрос является главной частью исследования.

Не умея расспрашивать, врач может не обнаружить бреда (см.), депрессии (см.), психического автоматизма (см.), неправильно оценить состояние больного, просмотреть развивающийся психоз, необходимость строжайшего надзора и срочной госпитализации.

Расспрашивать нужно учиться так же, как и любой другой методике исследования. Всестороннее знание психических отклонений приобретается не только по учебникам и руководствам, но и путем накопления опыта в личном контакте с больными.

Задавая больному вопросы, необходимо внимательно выслушивать его ответы, ничего не упуская и всегда уточняя то, о чем он рассказывает. Вопросы в безапелляционной форме подсказывают собеседнику утвердительный ответ. При таком неумелом исследовании галлюцинации, явления навязчивости, депрессия и другие нарушения психики «обнаруживаются» там, где их нет.

При сообщении больным о том или другом расстройстве или его утвердительном ответе на вопрос всегда предлагают привести соответствующий пример и подробно описать все проявления и обстоятельства этого нарушения. Предоставив больному возможность свободно рассказать о своем заболевании, важно вместе с тем всегда руководить рассказом. Психиатр должен непринужденно и естественно обсуждать с больным широкий круг проблем, выходящих за рамки темы самочувствия и ощущений. Не утратили своего значения давние рекомендации английского психиатра Бакнилла: «После исследования основных способностей, рассудка, памяти, внимания посредством обыкновенного разговора о каком-нибудь предмете можно продолжать исследования, разговаривая с больными об обязанностях и отношении к жизни, об его силах физических и нравственных, о занятиях, образе жизни и пр. Тысячи нелепых идей имеют больные об этих предметах. После этого можно перейти к разговору об его средствах к жизни, надеждах в будущем, об его происхождении и родстве, о его друзьях. Такое исследование может открыть существование нелепых идей о воображаемом величии и извращенных чувствований по отношению к близким ему». Перерастание расспроса в собеседование располагает больного к доверию, и от него можно узнать многое даже вопреки его желанию (диссимуляция психоза). Расспрос необходимо вести в отсутствие родственников и знакомых больного. При них он обычно смущается, становится более молчаливым, недоступным. То, что больной скрывает от родных, он в их присутствии утаит и от врача. Никогда не нужно соглашаться на разговор с больным в качестве знакомого родных, мифического сотрудника учреждения, представителя общественных организаций, а не психиатра: во-первых, это сковывает исследователя, а во-вторых, обман разрушает столь необходимый контакт с больным.

Успех расспроса зависит не только от эрудиции психиатра, но и от манеры расспрашивать. Это определяется не только опытом врача, но я его личными качествами. Каждый психиатр разговаривает с больными «по-своему». Важно, чтобы расспрос не был стандартным. От мастерства простого, доброжелательного разговора с любым больным о его страданиях, об интересующих его событиях, с каждым по-иному, с учетом индивидуальных особенностей, в значительной мере зависит успех исследования (такое поведение, впрочем, требуется не только от психиатра, но и от врача любой специальности). П. Б. Ганнушкин писал, что психиатрическое исследование станет успешным, если молодой психиатр будет с достаточной вдумчивостью и вниманием относиться к душевнобольному, если он будет правдив и как можно более прост в общении с больным; лицемерия, слащавости, тем более прямой неправды, душевнобольной не забудет и не простит, — в последнем случае врач надолго, если не навсегда, потеряет всякий престиж в глазах больного.

Пытаясь открыть для себя личность больного, психиатр вместе с тем сам раскрывается перед ним как личность.

Исследование состояния больного в данный момент неотделимо от анамнеза. Собирание субъективного анамнеза — обязательная часть расспроса. При установлении того или иного расстройства выясняют давность его существования, развитие в прошлом, взамен какого нарушения или наряду с чем оно возникло. Нередко первичное проявление имеющихся в момент обследования нарушений теряется в далеком прошлом. При собирании субъективного анамнеза всегда учитывают, как больной излагает и трактует факты под влиянием патологических переживаний (бредовая интерпретация прошлого, конфабуляции, затушевывание, запамятование). Это освещение фактов характеризует не анамнез, а статус больного. Собирая анамнез, обращают внимание на наследственную отягощенность, состояние здоровья матери больного во время беременности и течение у нее родов, устанавливают особенности физического и психического развития больного в младенчестве. Выясняют болезни, отклонения в развитии, физические и психические травмы в последующие детские годы, наличие в это время навязчивых явлений, импульсивных влечений, страхов, снохождения, припадков, время прекращения ночного недержания мочи, если оно было; отношение больного в детстве к родным, сверстникам, его успехи в школе; черты характера, его формирование; успехи в дальнейшем образовании, в работе; последующее формирование характера, его изменения в период полового созревания; юношеские увлечения, половую жизнь, отношение к наркотикам; дальнейшие возрастные изменения характера; семейную жизнь, производственную и общественную деятельность, отношения с сослуживцами, родными; круг интересов; физические и психические травмы, предшествовавшие психическому заболеванию, перенесенные соматические болезни, интоксикации. Тщательно выявляют начало заболевания, предшествующие и непосредственные его обстоятельства, первые признаки, их последующее развитие, дальнейшее течение. Установить все это необходимо настолько обстоятельно и точно, чтобы можно было определить расстройства, с которых началось заболевание, и последующие изменения при дальнейшем его развитии вплоть до момента обследования.

Объективный анамнез собирают у близких и родственников больного, знакомых, сослуживцев, соседей, вообще у лиц, хорошо его знающих. Тщательно выясняют наследственность: наличие психически больных и лиц «странных, чудаковатых», с особым складом характера среди родственников больного. Однако «чувство неприятности в случае появления помешательства в семействе так сильно, что люди, никогда не говорившие неправды, весьма настойчиво отрицают существование наследственной патологии, несмотря даже на то, что существование ее хорошо известно и они сами знают, что это известно» (Модсли). Возможно сокрытие и семейных неурядиц, сложных внутрисемейных отношений. Подробно выясняют особенности физического и психического развития больного в детстве и юношеском возрасте, черты его характера, условия жизни и работы. Особое внимание нужно уделить началу болезни, ее первым признакам, нарушению поведения и работоспособности больного, изменению его отношения к родным, окружающим, перемене интересов, появлению странностей, отношению самого больного к своему заболеванию (скрывал, делился своими переживаниями, объяснял их особым образом). Изменения в образе мыслей, ощущениях и поступках тем больше привлекают к себе внимание, чем быстрее они совершаются. Если они происходят медленно и постепенно, в течение нескольких лет, то заметить их гораздо труднее. Такие состояния, особенно если остается легкий психоз, чрезвычайно трудно отличить от дурного характера, безнравственности, капризности, ложных жизненных воззрений. Относительно редко симптоматика психического заболевания сводится к усилению свойственных больному и прежде черт характера и других особенностей индивидуальности (Гризингер).

Рассказом родственников и знакомых о развитии заболевания необходимо руководить. Вместо описания проявлений болезни иногда они пытаются изложить свои догадки о ее причинах или описывают свои переживания в связи с заболеванием близкого человека.

Наблюдение. Расспрос больного неотделим от наблюдения за ним. Расспрашивая, врач наблюдает, а наблюдая, задает возникающие в связи с этим вопросы. Для диагностики психического заболевания, установления всех его особенностей наблюдение не менее важно, чем расспрос. Необходимо внимательно следить за поведением больного — выражением его лица, интонациями, жестами, позой, улавливать малейшие изменения всего этого, ибо психические нарушения в том или ином, часто едва заметном виде, сказываются во внешнем облике больных, в их поведении. Таким образом удается уловить наличие галлюцинаций, оценить уровень и характер эмоциональных реакций, составить суждение об интеллекте и сознании, о бредовых переживаниях, поскольку «важно не только то, что сказано, но и как сказано».

Изучение творчества больных. Любые тексты и рисунки больного, тем более опыты в сфере художественного творчества, заслуживают пристального внимания и психопатологического анализа. Представляют интерес содержание, манера исполнения, начертания, завершенность или хаотичность; небрежность или педантизм; схематизация или насыщенность деталями; реалистичность или вычурность, символистические или абстракционистские тенденции; цветовая гамма и т. д. Нередко по одним таким материалам можно поставить диагноз даже на нозологическом уровне.

История болезни. Полученные в результате исследования данные заносят в историю болезни не в виде психиатрических терминов, определений, оценок и толкований, а описательно. Недопустима констатация бреда, галлюцинаций, депрессии и других феноменов; требуется подробный рассказ об обнаруженных явлениях со всеми присущими им особенностями.

В истории болезни необходимо описать все особенности человека и все своеобразие расстройства его психической деятельности. Действительно, в чрезвычайно сходных проявлениях одной и той же болезни трудно вычленить неповторимое, свойственное данному больному, но оно всегда есть. Если оно не описано, его не уловили при исследовании.

Хорошо написанная история болезни всегда содержит объективное, убедительное для каждого изложение фактов без личного толкования. Индивидуальность больного и все своеобразие его заболевания как бы сами собой воссоздаются из такого изложения. Объективно написанная история болезни никогда не утрачивает своей информативной ценности.