Глава IV

История медицинской этики и биомедицинских

экспериментов на человеке и животных

Медицинская этика - это разновидность профессиональной этики. Исторически

профессиональная этика прежде всего сложилась в медицинской, юридической,

педагогической и им подобных профессиях, в которых центральное место занимает

помощь конкретному человеку и, следовательно, взаимодействие с ним, - то как с

пациентом, то как с клиентом, то как с учеником (студентом). Специфика моральных

оценок, нравственного регулирования в этих сферах определяется тем, что в такого рода

взаимодействиях непосредственно затрагиваются такие наиболее значимые ценности, как

жизнь и здоровье человека, его фундаментальные свободы, права и т.д.

В процессе освоения принципов и норм профессиональной этики медики

одновременно постигают миссию своей профессии в обществе. Полноценное

профессиональное мышление врача, медицинской сестры, фармацевта всегда включает

этическую составляющую. В то же время профессиональная медицинская этика,

органически входящая в практику, призвана обеспечить профилактику ущерба, который

может быть нанесен личности или обществу, а также авторитету самой медицинской

профессии в результате некомпетентных, неосторожных или предосудительных действий

какого-либо ее представителя.

1. Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает

более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э. Для

европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика

древнегреческого врача Гиппократа (около 460 - около 370 г. до н. э.), в особенности его

знаменитая "Клятва". После того как в XVI в. в разных странах (Италии, Швейцарии,

Германии, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа ("Корпус Гиппократа"), рост

его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать "вторым пришествием"

Гиппократа. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора медицины на медицинском

факультете Парижского университета, обязаны были давать "Факультетское обещание" перед

бюстом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал диплом доктора медицины в

Монпелье, ему, по обычаю того времени, не только вручили золотое кольцо, тисненый

золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книжку сочинений

Гиппократа. Во второй половине XIX в. "Факультетское обещание", в основе которого лежит

"Клятва Гиппократа", было введено на медицинских факультетах университетов России. По

аналогии с "Клятвой Гиппократа" в начале XX в. была составлена сестринская "Клятва

Флоренс Найтингейл" (по имени основательницы самостоятельной сестринской профессии,

открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине

XX в., в особенности начиная с формирования на рубеже 60-х - 70-х годов биоэтики, многие

положения "Клятвы Гиппократа" (и "Корпуса Гиппократа" в целом) оказались в эпицентре

бурных философских, богословских, юридическо-правовых споров, что во многом определяет

обостренный сегодняшний интерес к "Гиппократовой этике".

Этические воззрения, требования и запреты великого медика изложены в книгах

"Корпуса Гиппократа": "Клятва", "Закон", "О враче", "О благоприличном поведении",

"Наставления", "Об искусстве", "Афоризмы" и др. Историки уже давно спорят по поводу того,

какие из названных книг принадлежат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена

точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно

которой "Клятва" была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого

утверждения считается то, что в "Клятве" выдвигаются существенно более строгие нормы,

чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или

Аристотеля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь,

однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг "КорпусаГиппократа", их значение и роль для истории медицинской этики (также как и обще

культурное значение) могут рассматриваться независимо от решения этого вопроса.

Первая часть "Клятвы" содержит характеристику взаимоотношений внутри медицинской

профессии, в частности, между учителем и учеником. Вступающий и профессию фактически

становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся

как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разглашать

медицинские знания тем, кто не принял клятву, и оберегать ряды профессии от

проникновения недостойных. Медицинское сообщество, таким образом, предстает перед нами

как весьма замкнутая социальная организация, которую можно было бы обозначить такими

словами, как "орден" или "клан".

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа - это

прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея

уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, чтобы всякое лечение

не причиняло ему вреда: "Я...воздержусь от причинения всякого вреда...", - говорится в

"Клятве"(6). Современная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов,

нерациональное или неосторожное применение которых может стать причиной серьезного

ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояснения

отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М.

Тареева сделать следующий вывод: "Старое правило "primum non nосеrе" (прежде всего -не

навреди) отступает перед требованием современного принципа хорошо рассчитанного риска".

Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине,

конечно же, остается обязательным обсуждаемое требование этики Гиппократа: ожидаемая от

медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с

вмешательством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного

принципа врачебной этики все возрастает по мере возрастания "агрессивности" медицинских

вмешательств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во

многих наставлениях "Корпуса Гиппократа", в частности касающихся семейной жизни

больного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В

"Клятве" говорится: "В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи

далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с

женщинами и мужчинами, свободными и рабами". В книгах "О враче" и "О благоприличном

поведении" можно найти развитие данной темы: "У врача с больными - немало отношений;

ведь они поручают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с

женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении

всего этого врач должен быть воздержанным"; "Во время прихода к больному тебе следует

помнить... о внешнем приличии, ...о краткословности, о том..., чтобы сейчас же присесть к

больному, во всем показывая внимание к нему"(6).

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и

тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает

соответствующие моральные барьеры, "пренебрегает" культурным контекстом

взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая

глубина душевного контакта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) содержат в

себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для

современной медицины. Например, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопросам

Американской медицинской ассоциации, рассмотрев этические аспекты отношений между

врачами и пациентами, принял специальное решение: интимные контакты между врачом и

пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную

тайну. Это этическое требование содержится в "Клятве": "Что бы при лечении - а также и без

лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует

когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной". В книге "О враче"

перечисление моральных качеств врача начинается с "благоразумия", первым (и даже как бы

само собой разумеющимся) подтверждением которого называется умение молчать. А

завершает данный фрагмент книги "О враче" резюме: "Итак, вот этими-то доблестями души...

он должен отличаться". Это отнесение врачебной тайны к "доблестям души" представляетсяособенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности -

тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлекает сегодня, на рубеже XXI в.,

большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в

целом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная современная литература,

посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике

сторонников и оппонентов позиции Гиппократа: "Я не дам никому просимого у меня

смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу

никакой женщине абортивного пессария".

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин "эвтаназия", приведенное

положение "Клятвы", очевидно, не допускает такого морального выбора врача в

отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике

называется "активная эвтаназия"; запрещается врачу и тактика "ассистирования при

самоубийстве", также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об

этом см. в гл. X).

"Клятва" содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам

Гиппократ, кажется, был иногда вынужден под давлением необходимости допускать

отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицинской помощи

рабам в Древней Греции, исследователь античности Т. В. Блаватская в одной из своих

работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой

флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют

говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в

отношении абортов и эвтаназии, чем предписания "Клятвы". Как отмечает американский

историк медицины Д. Амундсен, "общим для обоих запретов является по крайней мере то,

что они не совпадают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и

нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в

медицинской и иной литературе".

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппократом темы информирования

больных. В книге "О благоприличном поведении" молодому врачу дается совет: "Все...

дблжно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распоряжениях... и

не сообщая больным того, что наступит или наступило, ибо многие больные по этой

именно причине, т.е. через изложение предсказаний о том, что наступает или после

случится, доведены будут до крайнего состояния". В книге "Наставления" последняя мысль

как бы уточняется: "Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаявшись,

заменяют жизнь смертью".

Как видим, многие существенные черты "патерналистской модели" взаимоотношений

врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный

стиль поведения врача присущ и многим другим советам и наставлениям "Корпуса

Гиппократа".

"Внимание" и "ласка" должны сочетаться у врача с "настойчивостью" и "строгостью". В

некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь "многие часто обманывали в принятии

приписанного им"), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика,

"который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя". В заключении книги

"О благоприличном поведении" содержится такой совет: "обо всем, что делается, наперед

объявляй тем, которым знать это надлежит". Тем самым патерналистская позиция здесь

получает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется

требованием информирования третьих лиц (без согласия больного!).

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют моральные предписания, касающиеся

взаимоотношений врачей друг с другом: "Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в

каком-либо случае у больного... просит пригласить других врачей". Вместе с тем "врачи,

вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг

друга". Врачам не к лицу уподобляться "соседям по ремеслу на площади", "никогда суждение

врача не должно возбуждать зависти другого". Столкнувшись же с ошибкой коллеги,

необходимо по крайней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться,

"ибо во всяком изобилии лежит недостаток".

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения "КорпусаГиппократа" красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у

Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все

усилия по воспитанию и самовоспитанию врача. Вот начало книги "О враче": "Врачу

сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответственно своей природе,

ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими

иметь правильную заботу о других". Далее молодому врачу даются советы: "держать себя

чисто, иметь хорошую одежду", которая должна быть "приличной и простой" и одеваемой "не

для излишнего хвастовства". Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной

крайности также следует избегать: "Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел,

считается тяжелым"(6).

Морально-этические наставления Гиппократа предписывают врачу держать под

этическим контролем не только собственно профессиональную деятельность, но и весь свой

образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос - посильно ли такое

человеку-врачу, который дает клятву: "Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь"?

Вот, в частности, какой ценой дается "добрая слава" в медицине: "Мне, нерушимо

выполняющему клятву.., да будет дана... слава у всех людей на вечные времена". Вот какой

действительный смысл содержится в словах (только на первый взгляд высокомерных):

"Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств".

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект - это

оценка и критика деятельности "псевдоврачей". Автор книги "Закон" утверждает о врачах: "по

званию их много, на деле же как нельзя менее". В книге "О благоприличном поведении"

говорится о тех, кто, "обладая профессиональной ловкостью, обманывает людей... Их всякий

может узнать по одежде и прочим украшениям". Что же касается истинных врачей, то,

обладая многими положительными качествами ("к спорщикам требовательны,

предусмотрительны в завязывании знакомств с подобными себе" и т.д.), они также "отдают в

общее сведение все, что приняли от науки". Впрочем, в свете текста "Клятвы" это "в общее

сведение", скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаимоотношении врача и общества

в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей.

Исторические источники донесли до нас немало примеров презрения к опасностям, личного

мужества врачей во время эпидемий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом

погибали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Однако не менее важно и

другое: насколько справедливо оценивалась такая работа-служение. В храмах в честь врачей

устанавливались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых

заслуг "инополисного" врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной

делегацией) вето родной полис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в таких

случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древнегреческом обществе стояло

бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для

полиса времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им

жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей

особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к

одной из важнейших идей этики Гиппократа, согласно которой жизнь врача должна

соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только

профессиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща

филантропия.

Мы подошли к исключительно важной проблеме - врачевание и вознаграждение за него.

Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих).

Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор

"Наставлений" советует своему ученику: "Если ты поведешь сначала дело о вознаграждении, -

ведь и это имеет отношение ко всему нашему делу, - то, конечно, наведешь больного на

мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно

относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении

вознаграждения не следует заботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание

вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая

случая к промедлению, заставляет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения

славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности".Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с одной стороны, труд врача

должен быть справедливо оплачен, а с другой, - гуманная природа медицинской профессии

выхолащивается, если свести отношения врача и пациента исключительно к денежным.

Отношения врача и пациента не могут характеризоваться в одних лишь экономических

категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлагаемого ему

"товара". Врач - это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией

профессиональной деятельности. Когда автор книги "О благоприличном поведении" говорит,

что медицина и мудрость теснейшим образом взаимосвязаны (и даже тождественны), то

первыми проявлениями мудрой жизненной позиции врача он называет "презрение к деньгам,

совестливость, скромность".

Слова "презрение к деньгам" необходимо, впрочем, понимать с учетом всего контекста

этических сочинений "Корпуса Гиппократа". Так, автор "Наставлений" советует своему

ученику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подходить к разным пациентам: "И

я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие

средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную

память выше минутной славы. Если же случай представится оказать помощь чужестранцу или

бедняку, то таким в особенности должно ее доставить..."(6).

Справедливость отношения общества к деятельности врачей имеет и другую сторону. В

Древней Греции только в отношении врачей существовало особое наказание - "адоксия"

(бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профессиональных промахах или тем

более - в злоупотреблениях. Как пишет Т. В. Блаватская, исторические источники не

сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических данных о ее

последствиях. В то же время, пишет она, есть основание полагать, что это наказание было

достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как

минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения сограждан. Вероятно, она также

означала потерю практики, потерю источника дохода для врача. Может быть, она означала

для него частичное поражение в правах.

Итак, этика Гиппократа - это система морально-этических заповедей, требований,

запретов, регулирующих практику врачевания, определяющих отношение врача к пациенту,

отношение врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к

обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и

Рима.

2. Врачебная этика Древнего и Средневекового Востока

Обратимся теперь к другой ранней цивилизации - к Древней Индии. Большая часть

медицинских познаний Древней Ин-Дии была объединена в книге под названием "Аюр-Веда"

("Книга жизни"). Важное место и "Аюр-Веде" занимает врачебная этика.

Выше уже отмечалось, что еще за полтора тысячелетия до н. э. те, кто начинал учиться на

врача, давали профессиональную клятву. Во многом нормы, содержащиеся в этой клятве,

совпадают с нормами европейской медицинской этики, в силу чего считается, что древние

греки могли заимствовать их из Индии. Так, ученик обязывался высоко чтить своего учителя -

вплоть до личного самопожертвования; вести аскетический образ жизни; ставить нужды

пациента выше своих личных интересов, служить пациенту денно и нощно всем сердцем и

всей душой; не позволять себе преступлений, пьянства и прелюбодеяний; хранить втайне

профессиональные секреты.

В отличие, однако, от норм, характерных для западной медицинской этики, индийская

клятва запрещала врачу лечить врагов своего правителя, злодеев, женщин, с которыми нет

сопровождающих лиц. Осуждалось вмешательство врача в процесс умирания.

Своеобразным мостом между античной и современной европейской медициной стало

наследие великих арабских врачей. Медицина ислама - это прежде всего собирание и

толкование древнегреческой и древнеримской медицины, обогащенной сведениями из Индии,

Ирана и Египта. "Клятва" Гиппократа была известна средневековым мусульманским ученым

и, более того, использовалась ими с тем лишь изменением, что вместо греческих богов в ней

фигурировали Аллах и его пророки.

Из этих ученых прежде всего следует назвать Авиценну, или, в арабском произношении,

Ибн-Сину (980-1037), который перенес в Европу высокую культуру Востока. "Канонврачебной науки" Авиценны, подлинная энциклопедия научных знаний того времени по

общей и частной патологии, вплоть до конца XVII и. использовалась в Европе в качестве

учебника.

Другой известнейший врач средневековой эпохи - Маймонид (1135-1204) был

представителем двух культур: еврейской и арабской. В своем труде "Учитель заблудших" он

уделил большое внимание врачебной этике. Так, к примеру, он утверждал смелое для Востока

правило: ради "тяжелого больного, родильницы можно нарушить все предписания Субботы и

считать ее обычным днем". Характерна его критика всякого рода суеверий, применения

амулетов, медицинской астрологии.

Знаменитая "Молитва врача" Маймонида - это способ обретения врачом той душенной

крепости, той моральной силы, без которой невозможно выполнение им его благородной

миссии: "Воодушеви меня любовью к искусству и к Твоим созданиям. Не допусти, чтобы

жажда к наживе, погоня за славой и почестями примешивалась к моему призванию... Укрепи

силу сердца моего, чтобы оно всегда было одинаково готово служить бедному и богатому,

другу и врагу, доброму и злому... Внуши моим больным доверие ко мне и моему искусству.

Отгони от одра их всех шарлатанов и полчиша подающих советы родственников и изобличи

небрежных сиделок... Даруй мне, о Боже, кротость и терпение с капризными и своенравными

больными; даруй мне умеренность во всем - но только не в знании; в нем же дай мне быть

ненасытным, и да пребудет далеко от меня мысль, что я все знаю, все могу!".

3. Медицинская этика европейского Возрождения и Нового Времени

В эпоху Возрождения в центре внимания оказывается вопрос о том, какими моральными

качествами должен обладать врач. Споры шли вокруг того, достигаются ли качества,

необходимые хорошему врачу, в процессе академического обучения, либо они даются путем

озарения, через интуицию и опыт, приходят, что называется, от Бога.

Последней точки зрения придерживался величайший врач эпохи Возрождения Парацельс

(1493-1541). Знаменитый практический врач-целитель, смелый реформатор господствующих

подходов к лечению (отвергший изнуряющие больных массивные кровопускания и

слабительные), основоположник ятрохимии (он первым объяснял жизнедеятельность как, в

сущности, химические процессы), непримиримый враг профессионального чванства

тогдашнего "врачебного истеблишмента". Его иногда называют "Лютером медицины" - в 1526

г. в Базеле он публично сжег "Канон" Авиценны, протестуя против засилия схоластического

комментаторства в медицине (имея в виду языческие и исламские корни университетской

медицины), недооценки клинического опыта и косного догматизма врачебного мышления

того времени.

В противовес этому Парацельс отстаивал ценности христианского мировоззрения: "Из

сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь".

Драматическая борьба Парацельса с преуспевающими врачами-современниками в конечном

счете велась на языке этики. Противники Парацельса не только упрекали его в том, что он

неуч (отвергающий Гиппократа, Галена, Авиценну), что он самозванец и шарлатан

(использующий никому неведомые средства, употребляющий страшные яды), что он, может

быть, вообще не окончил университет, раз преподает медицину не на латыни, а на

разговорном немецком языке (Парацельс окончил университет в Ферраре). Вот некоторые

аргументы Парацельса: "Умение излечивать делает врача, и дела создают мастера - не король,

не папа, не привилегии и не университеты"; "Чтение никогда еще не создало ни одного врача,

врачей создает только практика"; "Врачу подобает свою мантию с пуговицами носить, свой

пояс красный и все красное. По какой же причине красное? Поелику крестьянам весьма

нравится; а также волосы напомаженными и берет на них, на пальцах же кольца, в коих

бирюза, изумруды и сапфиры, и да еще притом не из стекла ли, поддельные - и тогда де будет

к тебе больной доверие иметь. Ах ты, любезный мой! Ах ты, господин мой доктор! Сие ли

есть медицина? Сие ли клятва гиппократова? Сие ли хирургия? Сие ли наука, сие ли смысл?

О, ты, серебро поддельное!".

В следующем столетии идея опытного изучения природы станет самым авторитетным

философским руководством всей европейской науки Нового времени. Ф.Бэкон (1561-1626)

свое знаменитое философское сочинение "Новый органон", опубликованное в 1620 г.,

начинает словами: "Человек слуга и истолкователь природы, столько совершает и понимает,сколько постиг в ее порядке делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может".

Еще раньше, в 1605 г., обсуждая цели медицины как науки, он затрагивает этические

проблемы, являющиеся приоритетными в современной биоэтике.

Во-первых, Бэкон четко и ясно говорит о необходимости и допустимости

экспериментов на живых животных: в исследовательской деятельности врача одинаково

важны и соображения пользы и требования гуманности, но для этого "нет необходимости

совершенно отказываться от вивисекций.., если, разумеется, при этом делать правильные

выводы".

Во-вторых, Бэкон обсуждает этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим

больным, о чем подробнее будет идти речь позже, в гл. X.

Сильный импульс к своему дальнейшему развитию врачебная этика получила в эпоху

Просвещения. В это время происходит переосмысление миссии медицины в обществе -

целью медицины теперь становится не только индивидуальное, но и общественное

здоровье. Врачебная этика оформляется как система развернутых конкретных моральных

обязанностей врача, регулирующих его профессиональную деятельность. Важную роль

при этом сыграла утилитаристская этика (см. гл. I). Работы авторов той же эпохи, в

особенности Т. Персиваля (1740-1804), отразили множество разных аспектов

внутрипрофессиональных взаимоотношений в медицине.

В 1803 г. Персиваль опубликовал трактат "Медицинская этика", идеи которого во

многом предопределили последующее развитие этой области знания в англоязычных

станах. В трактате были выдвинуты такие моральные стандарты поведения врача, которые

резко контрастировали с атмосферой взаимных нападок, ссор и свар, характерной для

взаимоотношений врачей того времени.

Опираясь в целом на гиппократовскую традицию, Персиваль уделял особое внимание

требованиям этикета во взаимоотношениях между врачами: "Медики любого

благотворительного учреждения являются в какой-то степени... хранителями чести друг

друга. Поэтому ни один врач или хирург не должен открыто говорить о происшествиях в

больнице, что может нанести вред репутации кого-нибудь из его коллег; ...Следует

избегать непрошенного вмешательства влечение больного, находящегося на попечении

другого врача. Не следует задавать никаких назойливых вопросов относительно

пациента.., нельзя вести себя эгоистично, стараясь прямо или косвенно уронить доверие

пациента к другому врачу или хирургу". Следует отметить, что этический кодекс Т.

Персиваля был обращен не только к собственно врачам, но и к фармацевтам, больничному

персоналу. Таким образом, прежде всего с именем Персиваля следует связывать

расширение предмета врачебной этики и ее превращение в медицинскую этику.

Что касается отношения к пациентам, то врач у Персиваля выступает как филантроп,

несущий им благо и получающий от них соответствующую признательность. Врач должен

вести себя с пациентами "деликатно, уравновешенно, снисходительно и авторитетно".

Персиваль был первым, кто начал признавать обязательства врача по отношению не

только к пациентам, но и к обществу.

В 1847 году на общенациональном съезде врачей США была создана Американская

медицинская ассоциация (АМА). Среди провозглашенных Ассоциацией целей были не только

"достижение прогресса медицинской науки, повышение уровня медицинского образования",

но и "защита чести и интересов медицинских кругов, просвещение и информирование

общественного мнения об обязанностях, возможностях и требованиях врачей, содействие

совместным действиям медиков и установление дружественных отношений между ними".

Принятый АМА профессиональный "Этический кодекс врача" основывался именно на

работах Персиваля.

4. История биомедицинских экспериментов на человеке и животных

Древнеримский врач и ученый Цельс (I в. до н. э.) специально обсуждал вопрос:

допустимо ли экспериментирование на человеке и вообще на живых существах? Ответ его

был таков: из соображений чисто научных эксперименты нецелесообразны, так как страдания

подвергаемого опыту живого существа исказят нормальные жизненные явления. Другие

античные ученые такие исследования предпринимали. В частности, Эразистрат (III в.. до н. э.)проводил их на рабах и на животных.

А вот факт, характеризующий решение данного вопроса в XV.I в. Когда французский

король Генрих II получил на турнире удар копьем в глаз, врачи подвергли точно такому же

ранению четверых приговоренных преступников, чтобы иметь возможность изучить их раны.

Основоположник анатомии Андреас Везалий (1514-1564) свои исследования на трупах

постоянно подтверждал опытами на живых животных. При этом он специально оговаривался,

что, подчиняясь диктату церкви ("ради наших богословов"), вивисекции можно проводить

лишь на бессловесных животных. Он ясно сознавал, что, несмотря на сход-, ство мозга

человека и животных, использование в вивисекциях-только последних ограничивает

возможности науки.

Один из основателей современной экспериментальной медицины К. Бернар, вероятно,

первым поставил в качестве самостоятельного вопрос об этических границах сугубо научных

медицинских исследований на человеке. В 1869 г. в своих знаменитых "Лекциях по

экспериментальной патологии" он писал: "В наше время этика справедливо осудила бы самым

решительным образом всякий опыт на человеке, который мог бы повредить пациенту или не

имел бы целью явной и непосредственной пользы. Так как мы не должны оперировать на

человеке, приходится экспериментировать на животных". Бернар неоднократно обращается к

этой теме: имея в виду применяемые зарождающейся экспериментальной физиологией

методы, когда исследование предполагало, как правило, гибель животных, он вполне

обоснованно отвергал подобные эксперименты на людях и с позиций врачебной этики, и с

позиций социального предназначения науки. "Мы не можем экспериментировать на больных,

которые вверяют себя нам, потому что мы рисковали бы их убить вместо того, чтобы их

вылечить... Наука прежде всего должна уважать человеческую жизнь". Следует, впрочем,

отметить, что проводившиеся под руководством К. Бернара эксперименты на животных

бывали порой весьма жестокими.

Однако уже к концу XIX в. стало ясно, что в условиях все расширяющейся научно-

исследовательской деятельности в медицине подход Бернара (эксперименту на животном - да,

эксперименту на человеке - нет), хоть он и подкупает своей простотой с точки зрения

требований морали и этики, является слишком прямолинейным.

А. Моллъ, автор фундаментальной работы "Врачебная этика", изданной в 1903 году,

выделяет следующие моменты интересующей нас проблемы. В медицинских исследованиях

немало таких, которые не вызывают трудных этических вопросов (например, взятие волос,

крови для микроскопических исследований). Рано или поздно клинические нововведения надо

применять на первом (первых) больном (больных). Врач должен иметь в виду вопрос о

согласии больных на предпринимаемые над ними медицинские опыты. Так как само это

согласие предполагает определенный уровень развития, предпочтительнее проводить опыты

на людях интеллигентных, а лучше всего - на медиках.

Медицинские опыты на людях с нарушением этических и юридических требований

справедливо осуждаются и обществом, и большинством представителей врачебной

профессии. Первым специальным этико-юридическим вердиктом, регулирующим проведение

экспериментов на людях, был указ (содержащий инструкции для директоров больниц),

изданный в Пруссии в 1900 г.

5. История медицинской этики в России

Первые переводы на русский язык отдельных произведений Гиппократа ("Клятва",

"Закон", "Афоризмы") появились в печатном виде лишь в 1840 г. Однако несколькими

десятилетиями ранее Гиппократа настойчиво пропагандировал на медицинском факультете

Московского университета М.Я. Мудров (1776-1831).

Основоположник отечественной терапии М.Я. Мудров был не только знаменитым

московским доктором, но и выдающимся деятелем Московского университета. М.Я.Мудрову

принадлежит честь восстановления медицинского факультета после пожара и разграбления

университета в 1812 г., его усилиями впервые в истории университета была создана

клиническая база (Клинический институт), пять раз факультет выбирал его своим деканом. В

связи с освящением медицинского факультета в 1813 г. и открытием Клинического института

в 1820 г. М.Я.Мудров произнес торжественные речи, содержание которых прежде всегопосвящено изложению и интерпретации этики Гиппократа: "...Я буду говорить вам не своим

языком простым, но медоточивыми устами Гиппократа... дабы... более пленить разум ваш в

послушание и изучение Князя врачей и Отца врачебной науки". И далее: "Сию главу стоило

бы читать на коленях..."

Врачебная этика, по М.Я. Мудрову, предваряет всю медицину: изложение "обязанностей"

врачей и "прочных правил, служащих основанием деятельному врачебному искусству", он

начинает с этических наставлений. Положение этики Гиппократа об уважении к больному в

устах М.Я. Мудрова звучит так: "Начав с любви к ближнему, я должен бы внушить вам все

прочее, проистекающее из одной врачебной добродетели, а именно услужливость, готовность

к помощи во всякое время, и днем и ночью, приветливость, привлекающую к себе и робких и

смелых, милосердие к чувствительным и бедным; ... снисхождение к погрешностям больных;

кроткую строгость к их непослушанию... Наряд твой должен быть таков: что встал, то готов.

Не только в бодрственном состоянии, но и в самом сне изнемогшего тела твоего при одре

болящего ты бодрствуй духом, слы-ши дыхание его, внимай его требованиям, стенанию,

кашлю, бреду, икоте; и воспряни от твоего бодрственного сна".

М Я. Мудров подчеркивает элементы филантропии в профессиональной деятельности

нрача, считая, что выбравшему эту профессию должно быть присуще бескорыстие.

Соответствующее место книги Гиппократа "Наставления" в переводе М.Я. Мудрова звучит

так: "...Иногда лечи даром на счет будущей благодарности, или, как говорится: не из барыша,

была бы слава хороша..."

В нескольких местах своего "Слова о способе учить и учиться медицине практической"

М.Я.Мудров говорит о врачебной тайне: "Хранение тайны и скрытность при болезнях

предосудительных; молчание о виденных или слышанных семейных беспорядках... Язык твой,

сей малый, но дерзкий уд, обуздай на глаголы неподобные и на словеса лукавствия".

Отношение к безнадежным умирающим больным рассматривается у М.Я. Мудрова в

разных аспектах. Тема умирающего больного является частью его клинико-теоретических

представлений: "Мы видим четыре рода болезней: одни излечимы, другие неизлечимы; одни

полезны для поддержания общего здравия, другие угрожают здранию и жизни". Диагностика

неизлечимой болезни, определение фатального прогноза, когда врачу встречается такой

случай - это тоже профессиональный долг врача : "Будь готов еще отвечать на самые трудные

вопросы, с коими тебя ожидают родные его в другой комнате, на вопросы: об исходе болезни,

о близкой опасности, или о предстоящей смерти". Близким больного это нужно, "дабы при

предстоящей опасности исподволь готовились и думали о будущем своем жребии". А врача

правильное предсказание спасает от "семейственных упреков" и всегда содействует

упрочению его авторитета.

Относительно информирования обреченных больных у М.Я. Мудрова имеются

противоречивые рекомендации. В "Слове о благочестии и нравственных качествах

гиппократова врача" говорится: "Многое от больного надобно скрывать, всегда входить к

нему с веселым, внушительным лицом... но не открывать настоящего положения болезни и

будущего оной исхода...". В "Слове о способе учить и учиться медицине практической..."

(преимущественно содержащем собственные медико-теоретические и этические суждения

автора) мы читаем: "Обещать исцеление в болезни неизлечимой есть знак или незнающего

или бесчестного врача." В этом противоречии зафиксирована одна из этических дилемм

(имеющих особую актуальность в современной медицине): уважение моральной автономии

личности (включающее право любого больного на информацию), с одной стороны, и

гуманный характер уважения (врача, окружающих) к страху смерти в душе практически

каждого человека, с другой. В самом общем виде у М.Я. Мудрова имеется идея паллиативной

помощи безнадежным больным: "Облегчение болезни неизлечимой и продолжение жизни

больного".

В конечном счете решение всех вопросов, возникающих во взаимоотношениях врача и

больного, М.Я.Мудров как бы сводит к общему знаменателю - завоеванию доверия больного:

"Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного; но ведай, что и больной тебя испытал и знает,

каков ты. Из сего ты заключить можешь, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение

ума при постели больного, дабы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для

врача всего важнее".

Много внимания в своих этических наставлениях М.Я.Мудров уделяет теме отношения

врача ксвоей профессии. Хорошо известный афоризм М.Я.Мудрова - "Во врачебном искусственет врача, окончившего свою науку" содержит в себе и идею непрерывного

профессионального образования специалистов-медиков, и вполне осознанную только в

будущем проблему их постдипломной подготовки.

Истинный врач не может быть посредственным врачом: "... врач посредственный более

вреден, нежели полезен. Больные, оставленные натуре, выздоровеют, а тобою пользованные

умрут". А отсюда следует его совет студенту, если тот окажется не готов к постижению

огромного массива медицинских знаний, к освоению труднейших секретов врачебного

искусства: "Кто не хочет идти к совершенству сим многотрудным путем, кто звания не хочет

нести с прилежностью до конца дней своих, кто не призван к оному, но упал в оное

препнувшись, тот оставь заблаговременно священные места сии и возвратись восвояси".

Обсуждая вопросы межколлегиальных отношении врачей, М.Я.Мудров говорит, что

всякий честный врач в случае профессионального затруднения обратится за помощью к

товарищу-врачу, а умный и благожелательный врач не будет из зависти поносить коллег.

Прямо следуя Гиппократу, М.Я.Мудров говорит о своих учителях: "За добрые советы и

мудрые наставления врачам Фрезу, Зыбелину, Керестурию, Скиадану, Политковскому,

Миндереру и приношу здесь достодолжный фимиам".

В некотором смысле вся жизнь и в особенности смерть М.Я.Мудрова "имеет достоинство

этического аргумента" (как сказал А.А.Гусейнов о жизни самого знаменитого врача XX в.

А.Швейцера). М.Я.Мудров умер летом 1831 года во время эпидемии холеры. Он заразился

после многомесячной работы, занимаясь лечением холерных больных и организуя

мероприятия по борьбе с эпидемией сначала в Поволжье, а потом в Петербурге. Надпись на

его могильной плите, в частности, гласит: "Под сим камнем погребено тело Матвея

Яковлевича Мудрова ...окончившего земное поприще свое после долговременного служения

человечеству на христианском подвиге подавания помощи зараженным холерою в Петербурге

и падшего от оной жертвой своего усердия".

Ярчайшую страницу в истории отечественной медицины представляет врачебная и

общественная деятельность Ф.П.Гааза (1780-1853), известного своим афоризмом: "Спешите

делать добро!"

Молодой немецкий врач, доктор медицины Фридрих Йозеф Гааз прибыл в Россию в

качестве домашнего врача княгини Репниной в 1806 г., затем он военным врачом прошел с

русской армией от Москвы до Парижа, вернулся в Москву, где в 1825-1826 гг. был назначен

штадт-физикусом (главным врачом) Москвы, а с 1829 г. до самой смерти в 1853 г. был

секретарем Комитета попечительства о тюрьмах и главным врачом московских тюрем.

Полувековая врачебная деятельность Гааза в России, которого привыкли называть здесь

Федором Петровичем, снискала ему славу "святого доктора".

Свою легендарную славу Ф.П.Гааз обрел благодаря подвижнической деятельности в

Комитете попечительства о тюрьмах. Этот замечательный врач, у которого охотно лечилась

знать, все свои силы отдавал самым обездоленным - ссыльным, каторжанам и т.д.; в условиях

тогдашней социально-политической организации и при тогдашнем состоянии медицинских

служб в России он стремился охранять особые права заключенных на защиту, охрану их

здоровья и медицинскую помощь; его усилиями была построена "Полицейская больница" для

больных бродяг и арестантов (в конце века ей присвоили имя Александра III, но в Москве все

ее называли Гаазовской); везде он неустанно вводил устройство ванных и отдельных для

мужчин и женщин ретирад (туалетов); десять лет длилась его борьба с министерством

внутренних дел за отмену так называемого "прута" (шедшие по этапу ссыльные попарно

приковывались к длинной железной палке - вперемежку мужчины и женщины); он

сконструировал облегченные кандалы, проведя на себе эксперимент - можно ли, будучи

закованным по ногам и рукам, пройти 5-6 верст, и т.д. и т.п.

Необходимо подчеркнуть, что деятельность Ф.П.Гааза осуществлялась за несколько

десятилетий до возникновения в 1859-1863 гг. Международного движения Красного креста,

поставившего задачей помощь всем раненым во время боевых действий - независимо от

гражданства, национальности и т.д. И тем более Ф.П.Гааз предвосхитил принятие множества

современных документов международного права, запрещающих любые формы жестокого,

бесчеловечного обращения с людьми и в особенности выделяющих роль врачей,

медицинского персонала при этом ("Принципы медицинской этики", одобренные ООН в

1982г., и др.).

Приведем хотя бы несколько примеров, основанных на документах, характеризующихвысочайший уровень врачебной этики Ф.П.Гааза.

Осенью 1830 г. в Москве началась эпидемия холеры (той самой, что унесла жизнь М.Я.

Мудрова): "В госпиталь принесли первого холерного... Вот, коллеги, - сказал Гааз, - наш

первый больной... Здравствуй, голубшик, мы тебя будем лечить, и ты с Божьей помощью

будешь здоров. Наклонившись к дрожащему от озноба и судорог больному, он поцеловал

его".

Кроме так нужного врачу терапевтического оптимизма, кроме внушения так нужной

больному веры в выздоровление, здесь есть еще один важный момент: долгом врача является

борьба с паническими настроениями, преодоление в массе населения ужаса, фобий перед

эпидемией.

Еще один пример. В 1891 г. профессор Новицкий рассказал про случай, свидетелем

которого он был в молодости. Это была 11-летняя крестьянская девочка, лицо которой было

поражено так называемым "водяным раком" (в течение 4-5 дней уничтожившем половину

лица вместе со скелетом носа и одним глазом). Разрушенные, омертвевшие ткани

распространяли такое зловоние, что не только медицинский персонал, но и мать не могли

сколько-нибудь долго находиться в палате. "Один Федор Петрович, приведенный мною к

больной девочке, пробыл при ней более трех часов кряду и потом, сидя на ее кровати,

обнимал ее, целуя и благославляя. Такие посещения повторялись и в следующие дни, а на

третий - девочка скончалась...".

В контексте собственно медицинской этики следует обратить внимание на религиозные

истоки мировоззрения Ф.П.Га-аза: "Я прежде всего христианин, а потом уже врач". С нашей

точки зрения, особенность духовного строя личности Ф.П.Гаа-за была в том, что для него как

бы не существовало феномена удвоения морали - имеющегося в любом обществе разрыва

между нравственным идеалом (должным) и реальными нравами (сущим). Ф.П.Гааз не оставил

трудов по медицинской этике, но сама его жизнь есть олицетворение врачебного долга.

Младшим современником М.Я.Мудрова и Ф.П.Гааза был Н.И.Пирогов (1811-1881).

Вскоре после окончания Московского университета, а именно в 1836 г., Н.И.Пирогов

приступает к работе профессора и заведующего хирургической клиникой Дерптского

(Тартуского) университета. Его отчет за первый год работы в Дерпте исключительно важен в

контексте истории медицинской этики. В отчете рассматривается одна из самых острых

проблем профессиональной этики врача - проблема врачебных ошибок. В предисловии к

первому выпуску "Анналов хирургического отделения клиники императорского Дерптского

университета" (1837) Н.И.Пирогов пишет: "Я считал... своим священным долгом откровенно

рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый

добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю

потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других

людей, менее сведущих".

Перед входом в старинные анатомические театры еще и сегодня можно прочитать афоризм

"Здесь мертвые учат живых". Отношение Н.И.Пирогова к врачебным ошибкам побуждает нас

углубить смысл этой сентенции в нравственно-этическом плане. Да, врачебные ошибки - это

зло. Но тот, кто останавливается на пессимистичной и апатичной констатации "врачебные

ошибки неизбежны", находится на позиции этической капитуляции, что безнравственно и

недостойно звания врача. Согласно "Анналам" Н.И.Пирогова, врачи должны извлекать

максимум поучительного из своих профессиональных ршибок, обогащая как свой

собственный опыт, так и совокупный опыт медицины. Н.И.Пирогов считал, что такая

моральная позиция может возместить (искупить) "зло врачебных шибок".

Знаменательно, что в качестве эпиграфа к ''Анналам" автор приводит цитату из

"Исповеди" Руссо. "Анналы" Н.И.Пирогова - тоже исповедь. Однако то, что для Руссо было

духовным подвигом философа, Н.И. Пирогов делает профессиональной этической нормой

врача. То есть у Н.И.Пирогова искупление "зла врачебных ошибок" дополняется еше одним

условием - беспощадной самокритикой, абсолютной честностью перед самим собой.

Получается, что речь идет о следовании моральной норме, которая требует от врача духовного

подвига. И.П.Павлов о самом факте издания Н.И.Пироговым "Анналов" писал: "Такая

беспощадная, откровенная критика к себе и к своей деятельности едва ли встречается где-

нибудь еще в медицинской литературе. И это - огромная заслуга! В качестве врача около

больного, который отдает судьбу в ваши руки, и перед учеником, которого вы учите в виду

почти всегда непосильной, но, однако, обязательной задачи - у вас одно спасение, однодостоинство - это правда, одна неприкрытая правда".

В свете тенденций развития медицинской этики в конце XX в. необходимо обратить

внимание на этическое содержание принципов "сортировки" раненых, предложенных

Н.И.Пироговым во время Крымской войны 1853 - 1856 гг. Вспоминая в 1876 г. о зарождении и

организации движения русских сестер милосердия, Н.И.Пирогов, в частности, говорит, что

помощь раненным в осажденном Севастополе осуществлялась таким образом, что все они при

поступлении "сортировались по роду и градусу болезни" на: 1) требующих срочных операций;

2) легкораненных, получающих медицинскую помощь и сразу переправляемых в лазареты для

долечивания; 3) нуждающихся в операциях, которые, однако, можно произвести через день

или даже позднее; 4) безнадежно больных и умирающих, помощь которым ("последний уход и

предсмертные утешения") осуществляли только сестры милосердия и священник. Мы

находим здесь предвосхищение идей современной медицинской этики -отказа при фатальном

прогнозе от экстраординарной терапии (пассивной эвтаназии) и права безнадежно больного на

смерть с достоинством.

Подход Н.И.Пирогова к проблеме врачебных ошибок стал своего рода этическим

эталоном для его учеников и последователей. Приведем два примера.

Известный профессор акушерства и гинекологии (руководитель кафедры Петербургской

Медико-хирургической академии) А.Я.Крассовский оперировал молодую женщину с

гигантской кистой яичника. Через 40 часов после операции пациентка умерла. На вскрытии

выяснилось, что врач оставил в брюшной полости тампон из губки. А.Я.Крассовский детально

описал этот случай в популярном врачебном журнале "Медицинский вестник" (N1, 1870),

методично обсуждая вопросы: "1. Когда и как попала губка в брюшную полость? 2. Были ли

приняты надлежащие предосторожности для того, чтобы все губки были вовремя удалены из

брюшной полости? 3. Насколько губка могла быть причиной несчастного исхода операции? 4.

Какие меры должны быть приняты для избежания подобных случаев на будущее время?" В

заключение врач-ученый рекомендует пересчитывать губки до и после начала операции, а

также снабжать их длинными тесемками.

В 1886 г. не только медицинская общественность, но и средства массовой информации

обсуждали самоубийство С.П.Коломнина - профессора-хирурга Петербургской военно-

медицинской академии. Он оперировал женщину по поводу язвы прямой кишки. Проведя

анестезию раствором кокаина в виде клизмы 4 раза по 6 гран (1,5 грамма), хирург произвел

выскабливание язвы с последующим прижиганием. Через 45 минут после операции состояние

больной резко ухудшилось, неотложные лечебные мероприятия (в том числе трахеотомия)

эффекта не дали, и больная умерла спустя 3 часа после операции. На вскрытии была

подтверждена версия отравления кокаином. Еще перед операцией коллега С.П.Коломнина

профессор Сущинский высказал мнение, что максимальная доза кокаина в данном случае

должна быть 2 грана. Профессор С.П.Коломнин основывался на данных литературы, согласно

которым доза применявшегося уже два года в европейских клиниках кокаина колебалась от 6

до 80 и даже до 96 гран. Несколько вечеров провел С.П.Коломнин (вместе со своим

ассистентом) за анализом соответствующей научной литературы. С.П.Боткин, к которому

С.П.Коломнин приходил в эти дни советоваться, принося с собой кипы медицинских книг и

журналов, позднее говорил, что ошибиться в данном случае мог бы каждый. Однако ситуация

усугублялась тем, что в самом начале С.П.Коломнин неверно поставил диагноз, предполагая

туберкулез, а у больной на самом деле был сифилис, то есть операция ей вообще не была

показана. Отвечая на уговоры товарищей не придавать этому случаю особого значения,

С.П.Коломнин говорил: "У меня есть совесть, я сам себе судья". Спустя 5 дней после

операции он застрелился. Его поступок имел огромный общественный резонанс. Было

опубликовано множество воспоминаний о нем, рисующих образ врача, обладающего высоким

профессионализмом, кристально честного и благородного.

Признанным лидером клинической медицины в России был С.П.Боткин (1832-1889),

возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической

академии, а с 1878 г. и до конца жизни - Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. СП.

Боткин - участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова,

в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке.

Его "Письма из Болгарии" (к жене) представляют собой интересный и важный исторический

документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив "хороший нравственный уровень, на

котором стояли наши врачи в этой кампании", далее пишет: "Врачи-практики, стоящие навиду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью".

В своих "Клинических лекциях" (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные

вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных

больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: "Я считаю

непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного

исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих

случаях это является наиболее действенным лекарством".

Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. был

Г.А.Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую

клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине - враче и диагносте складывались

легенды. Г.А.Захарьин лечил Л.Н.Толстого и его домашних, при этом между врачом и его

пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А.Захарьина, в

котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности,

индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в

себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф.Голубов

отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5 - 2 и более часов.

В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет

интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было

обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое

современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой

привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам:

в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым

врачом пациентку, Г.А.Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его

назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и

признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно

объяснится в связи с этим с лечащим врачом.

Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до

состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности

Г.А.Захарьина.

Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора

Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни

император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина

доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось

сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти

сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах

стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в

народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был

дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору.

Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: "Для самого успеха

лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере,

смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния

больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит..."

Большой резонанс во врачебной среде имел конфликт Захарьина с врачем Боевым.

Сравнительно недавно начавший практиковать Боев привел на консультацию к Захарьину

своего пациента. Профессор, убедившись, что в данном случае лечащий врач не обеспечил

больного квалифицированной медицинской помощью, посоветовал последнему обратиться к

другому врачу - известному специалисту. После этого 70 московских врачей подписали

письмо, опубликованное в медицинской печати, квалифицирующее поступок Захарьина как

неколлегиальный.

Думается, что здесь по-своему были правы обе стороны, и потому правильнее было бы

разрешить этот конфликт компромиссно.

Наиболее тяжкие обвинения предъявлялись Захарьину в последний период жизни - в

связи с его частной практикой. Профессиональный революционер С.И.Мицкевич, учившийся

в начале 90-х годов на медицинском факультете Московского университета, вспоминая о

своих профессорах, в частности, подчеркивает, что к тому времени Захарьин имел крупное

состояние, приобретенное врачебной практикой. "Стяжательские приемы захарьинцев"

(имелись в виду также его ассистенты) подверглись критике в общей и медицинской печати. В1896 году, за год до смерти, Г.А.Захарьин вынужден был подать в отставку.

По прошествии 100 лет после описанных событий можно было убедиться, что горячие

сторонники лозунга "Долой частную врачебную практику, долой медицину лавочников!" тоже

в чем-то были неправы. Что же касается Г.А.Захарьина, то при объективной оценке этой

стороны его врачебной деятельности; необходимо учитывать и другие исторические

свидетельства. В университетской клинике он принимал бесплатно. Свое жалованье

профессора Московского университета отдавал в фонд нуждающихся студентов. Перед

смертью Г.А.Захарьин ассигновал немалую по тем временам сумму - 500 тысяч рублей - для.

постройки деревенских школ в Саратовской и Пензенской губерниях. Наконец, приведем

свидетельство А.П.Чехова, который писал А.С.Суворину (страдавшему упорными головными

болями): "Не пожелаете ли Вы посоветоваться в Москве с Захарьиным? Он возьмете Вас 100

рублей, но принесет Вам пользы minimum на тысячу. Советы его драгоценны. Если головы не

вылечит, то побочно даст столько хороших советов и указаний, что Вы проживете лишние 20-

30 лет. Да и познакомиться с ним интересно".

Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два

десятилетия ХIХ в., несомненно, принадлежит В.А.Манассеину (1841-1901). Он был учеником

С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-

хирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассе-

ин снискал себе звание "рыцаря врачебной этики", "совести врачебного сословия". С 1880 года

и до конца жизни он издавал еженедельную газету "Врач". В программном заявлении "От

редакции" в № 1 "Врача", в частности, говорилось: "Мы будем стараться... постоянно

подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления,

касающиеся образования, быта и деятельности врачей... не закрывать глаз и на те печальные

явления, причины которых коренятся в самих врачах..."

Прежде всего необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся

актуальность морально-этических проблем врачевания и организации медицинского дела,

нашедших отражение на страницах "Врача". Так, здесь постоянно печатались материалы о

"непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми", при этом

подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на

заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на

людях; обязательность "полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и

здоровыми, чему они подвергаются". Газета утверждала принцип: редакции научно-

медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход

требований медицинской этики (это правило постепенно становится обязательным в

международной, но, увы, не в отечественной научной практике в конце XX века).

В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками

смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в

неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много

раз "Врач" обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с "бесстыдной,

обманной рекламой", в особенности - с рекламой "патентованных", "тайных" средств и

саморекламой врачей.

Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных

отношений врачей друг к другу - барство некоторых профессоров в отношении своих

сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии - лечить коллег

бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы.

Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого разговора,

поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф.

Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при

обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:

"Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех

обстоятельствах... К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный

машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом...

Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы

машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы

отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: "Молчать... врач

не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, этопредательство по отношению к больному..."

Наряду с этим аргументом, имеющим для Манассеина смысл категорического

императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще

всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: "Как ни

ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение

тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого

высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым,

сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах..."

"Врач" подвергал нелицеприятной критике частную практику. Сам Манассеин

славился как бессеребреник: став профессором, он совершенно оставил частную практику

и лишь изредка посещал больных на дому - преимущественно врачей и литераторов. Два

раза в неделю он принимал дома, в основном это были студенты, рабочие: прием давал

мизерный заработок, а то вообще оканчивался "минусом" - раздачей собственных денег

больным на лекарства и т.д. По инициативе Манассеина был создан благотворительный

фонд - "Капитал для выдачи пособий нуждающимся врачам и их семьям", в обиходе его

называли "Манассеинский рубль", так как в организации этого фонда мог принять участие

каждый русский медик, присылая в год всего один рубль.

Критика теневых сторон частной врачебной практики на страницах "Врача", несомненно,

поучительна и во многом сохраняет актуальность: частная практика, как писала газета, при

отсутствии надлежащего правового и этического контроля способна порождать нездоровую

конкуренцию и деформировать моральные основания коллегиальности врачей, в среде

которых распространяется алчность, "кусочничество"; она же может стать причиной

безнравственной "дихотомии" - когда, например, терапевт направляет больного к

определенному хирургу, получая от него комиссионные, и т.д.

Вместе с тем тяжкое бремя издания В.А. Манассеиным газеты, в которой как бы

постоянно вершился "суд чести" над русской медициной, не могло не обернуться излишней

категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не

только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А.

Зггхарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах "Врача"

не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не

был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор,

вынесенный в 1898 г. в Англии врачу за производство аборта.

Как уже отмечалось, принципиально иную позицию в отношении врачебной тайны в

России того времени занимал А.Ф. Кони (1844 - 1927). Он считал, что в случаях серьезной

угрозы общественным интересам запрет на разглашение врачебной тайны перестает

действовать, то есть "врач может считать себя нравственно и юридически свободным от

сохранения обнаруженной им или сообщенной ему тайны пациента". Выступая в 1893 г. перед

Обществом сифилидологов и дерматологов, он говорил, что если больной сифилисом не

поддается уговорам не вступать в брак, "из-под оболочки врача должен выступить

гражданин". Интересным представляется и подход А.Ф. Кони к проблеме активной эвтаназии:

последняя, по его мнению, "допустима с нравственной и юридической позиции, если она

проводится в исключительных случаях при наличии: 1) сознательной и устойчивой просьбы

больного; 2) невозможности облегчить страдания больного известными средствами; 3)

точной, несомненной доказанности невозможности спасти жизнь, установленной коллегией

врачей при обязательном единогласии; 4) предварительного уведомления органов

прокуратуры".

При изложении истории медицинской этики в России нельзя не сказать о книге польского

врача и философа В. Беганьского (1857-1917) "Мысли и афоризмы о врачебной этике",

вышедшей впервые в 1898 г. В. Беганьский окончил-Варшавский университет, в течение двух

лет работал врачом в Калужской губернии, а потом - скромным врачом в Ченстохове,

обслуживая железнодорожную станцию и дне фабрики. Размышляя о миссии медицины, В.

Беганьский придерживался древнего афоризма: "Не будет хорошим врачом тот, кто не

является хорошим человеком". Главными качествами врача он считал человечность,

совестливость, решительность. Для В. Беганьского исключительно важен филантропический

фактор профессиональной деятельности врача - без филантропии медицина становится

неприятным ремеслом. Врачебная этика - это ни в коем случае не групповая, некорпоративная этика: "Нет и сто раз нет. Цена этики состоит в идеале, а не в самолюбивой

солидарности корпорации..." Приведем и категоричное мнение В. Беганьского об отношении

врача к умирающему больному: "Хотел бы я, чтобы мне лучше закрыли веки с надеждой на

устах, чем чтобы мне сказали правильный диагноз - мой приговор".

В самом начале XX в. в центре обсуждения вопросов врачебной этики в России стала

книга В.В.Вересаева (1867-1945) "Записки врача" (первая публикация в журнале "Мир божий"

в 1901 г.). Успех ее был исключительно большим, она получила массу откликов не только в

русской, но и зарубежной печати. "Записки врача" вызвали одобрение Л.Н. Толстого. А.П.

Чехов заботился, чтобы книга Вересаева, а также его "Ответ моим критикам" (1903 г.)

обязательно были в Таганрогской библиотеке. В то же время многие отзывы врачей о книге

Вересаева были негативными.

По крайней мере два обстоятельства определяют совершенно особое место "Записок

врача" Вересаева в отечественной (и может быть, мировой) медицинской литературе. Во-

первых, эта книга отражает опыт души человека, выбравшего врачевание своей профессией и

только-только входящего в мир медицины. Последовательно обсуждая типичные морально-

этические коллизии ("проклятые вопросы"), с которыми сталкивается каждый врач, Вересаев

воспроизводит становление профессионального сознания, так сказать, "структуры личности"

врача, который стремится быть достойным своегр призвания. Во-вторых, "Записки врача"

Вересаева являются важнейшим источником по истории отечественной медицины.

При чтении "Записок врача" сразу же обращает на себя внимание Вересаевская оценка

обычно слишком узкого толкования понятия "врачебная этика" - как "крохотного круга во-

просцев" об отношениях врачей к больным и врачей друг с другом. Основной пафос "Записок

врача" заключается в том, чтобы моральные проблемы медицины рассматривались на всю

глубину их содержания.

Наиболее важной морально-этической коллизией современной ему медицины Вересаев

считает "поразительную неподготовленность молодых врачей к практический деятельности".

В морально-психологическом плане Вересаев описывает своеобразный "синдром

недееспособности молодого врача". Что же касается социальной стороны названной коллизии,

то здесь Вересаев совершенно определенно становится не на сторону врачей-коллег ("нужно

же и им на ком-нибудь учиться"), а на сторону пациента ("Но когда я воображаю себя

пациентом, ложащимся под нож хирурга, делающего свою первую операцию, - я не могу

удовлетвориться таким решением...").

Из всего множества "проклятых вопросов", обсуждаемых Вересаевым в "Записках врача"

(о врачебных ошибках, о вскрытиях, об авторитете медицины, о частной практике и денежных

расчетах врачей с пациентами, о филантропии в медицине и др.), мы остановимся всего на

одном, по-видимому, наиболее актуальном и обсуждаемом сейчас - на вопросе о клинических

экспериментах. В литературе по медицинской этике именно Вересаев нередко называется

одним из тех, кто предвосхитил подходы к его решению, содержащиеся в важнейших

современных международных документах - "Нюрнбергском кодексе" и "Хельсинкской

декларации".

В "Записках врача" собран богатый фактический материал по проведению клинических

экспериментов в различных странах, начиная с 1835 г. Вересаев четко формулирует морально-

этическую дилемму, связанную с проведением клинического эксперимента: "Вопрос

чрезвычайно сложный, трудный и запутанный, вытекающий из самой сути медицины как

науки, так тесно связанной с человеком, - вопрос о границах дозволительного врачебного

опыта на людях. ...Ведь этот вопрос необходимо выяснить во всей его беспощадной наготе,

потому что только при таком условии и можно искать путей к его разрешению".

Говоря о таких "опытах", проводимых венерологами, Beресаев беспощадно заключает:

"Каждый шаг вперед в их науке запятнан преступлением". Как свидетельствует Вересаев,

врачи-исследователи проводили экспериментальное заражение сифилисом и гонореей

детей, безнадежных больных, паралитиков, идиотов, а также и здоровых людей. При этом

в качестве оправдания приводилось грубоутилитаристское соображение: "Страданием

нескольких лиц человечество не очень дорого заплатит за истинно полезный и

практический результат".

Коллеги-врачи обвиняли Вересаева не только в "сгущении красок", в "позировании" и

т.д., но и в том, что он "высказывает слишком много заботы об отдельной личности".

Однако именно поэтому Вересаев оказывается в наше время поразительно актуальным,ибо стремился, как он говорил, "смотреть на жизнь с человеческой, а не с

профессиональной точки зрения". Такой подход к "проклятым вопросам" позволяет

автору "Записок врача" сделать вывод о том, что "вопрос о правах человека перед

посягающею на эти права медицинскою наукою неизбежно становится коренным,

центральным вопросом врачебной этики". И сегодня, спустя почти сто лет со времени

написания "Записок врача", к этому выводу просто нечего добавить.

6. Медицинская этика в Советском Союзе

Новый режим, открывший советский период отечественной истории, пришел к

власти на гребне тяжелой и разрушительной для России мировой войны, и он сразу же

столкнулся с серьезнейшими проблемами. Разруха и голод в условиях низкой санитарной

культуры населения спровоцировали мощные эпидемии холеры, тифа и оспы, так что

первые шаги правительства в области здравоохранения вынужденно носили

чрезвычайный характер. В частности, были предприняты меры по координации

деятельности разрозненных и существенно ослабленных служб здравоохранения, что

привело к их жесткой централизации. В июле 1918 г. был учрежден Народный

комиссариат здравоохранения Российской Республики - первое в мире общенациональное

министерство здравоохранения. Под руководством первого советского Комиссара

здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949), врача, лично близкого к Ленину, были

объединены все сферы правительства, так или иначе ответственные за оказание

медицинской помощи. В последующие годы, впрочем, постепенно были воссозданы

автономные от комиссариата, но централизованные структуры здравоохранения на

железнодорожном транспорте, в армии, в спецслужбах и т.п.

Меры новой власти вызвали резкую критику со стороны врачей, входивших в

Пироговское общество, которые считали, что введение советской властью бесплатного

здравоохранения лишит врачей независимости и инициативности, завоеванных ими в ходе

земских реформ. Режим, однако, не был склонен мириться с критикой и противодействием,

как и вообще с существованием сколько-нибудь организованной оппозиции. Сначала в

противовес Пироговскому обществу была создана Всероссийская федерация медицинских

работников (Медсант-руд), а в 1922 г. общество и вовсе было ликвидировано.

Впрочем, и Медсантруд, поскольку он стремился сохранить остатки демократического

самоуправления в среде медицинских работников, навлек на себя немилость властей. Так,

один из организаторов советского здравоохранения, заместитель народного комиссара

здравоохранения З.П. Соловьев (1876-1928) в 1923 г. писал: "Что же это за общественность и о

какой вообще общественности можно говорить в условиях Советского государства? На этот

вопрос двух ответов быть не должно. Наша общественность - это работа на всех поприщах

советской жизни на основе самодеятельности революционного класса, носителя пролетарской

диктатуры - пролетариата и его союзника, бедняцкого и середняцкого крестьянства. ...Иной

общественности, кроме пролетарской, в области нашего строительства мы не мыслим. И

только тот врач, который откажется от противопоставления этой общественности какой-то

своей "демократической", врачебной, сумеет найти дорогу в эту общественную среду, сможет

в этой среде развернуть свои силы и применить свои знания и специальную компетенцию;

только такой врач имеет право назвать себя сейчас общественным врачом".

Режим, таким образом, существенно по-новому определял социальную роль врача. Врач

мыслился как представитель враждебного, буржуазного класса, которого приходится терпеть

как специалиста, но которому дозволяется работать лишь под строгим контролем со стороны

пролетариата. На деле, впрочем, этот контроль осуществлялся государственным чиновником.

Отсюда - и обретавшие временами чрезвычайную остроту дискуссии по поводу врачебных

ошибок, за которыми многие склонны были видеть лишь злой умысел классового врага.

Отсюда - и неоднократные волны репрессий против врачей, которые обвинялись в

отравлениях и убийствах как населения, так и высших партийных и государственных лиц.

Между тем революция и гражданская война привели к резкому сокращению количества

врачей в стране. По некоторым данным, в первые годы после революции из России

эмигрировало около восьми тысяч врачей. Много врачей умерло от голода и болезней. Это

заставило власти заняться ускоренной подготовкой врачей, которая осуществляласьсвоеобразными методами. В медицинские институты стали принимать даже тех, кто не

получил среднего образования и кто подчас не умел ни читать, ни писать; были

ликвидированы выпускные экзамены; была введена система бригадного обучения, при

которой знания группы студентов оценивались путем опроса одного из них - предполагалось,

что более сильные студенты будут помогать более слабым. Подобные меры позволили

достаточно быстро увеличить количество врачей, хотя, неизбежно, ценой резкого снижения

профессиональных стандартов.

Вообще такой упор на коллективизм был не случайным. Медицина, как и все другое,

рассматривается с классовой точки зрения; при этом индивидуалистической буржуазной

медицине противопоставляется коллективистская пролетарская. Предназначение новой

медицины понимается так: "Сохранение живых сил пролетариата и строительство социализма,

само собой разумеется, для нас должны быть основным компасом при постановке вопроса о

задачах нашей современной медицины" (З.П. Соловьев). В соответствии с этим, считал

Соловьев, должна быть переосмыслена и вся практика медицины: "Характерной для

современной клиники чертой является то, что она сложилась и существует по сегодняшний

день как дисциплина строго индивидуалистическая. Строй современного капиталистического

общества налагает в этом отношении свою руку и на медицину как в области теории, так и в

особенности в области практики. Индивидуалистический спрос на обслуживание отдельного

человека, а не человеческого коллектива создает и соответствующие методы мышления и

практики".

Приведенные высказывания одного из лидеров советской медицины на этапе ее

становления в высшей степени показательны как образец свойственного большевизму

отрицания самоценности человеческой личности, низведения человека до роли винтика в

системе производства, безусловного подчинения его социальной целесообразности.

Соображениями классовой целесообразности определялись и непосредственно сами

воззрения большевиков в области морали и этики. Вот характерный пример: "Хваленый

теоретик мелкобуржуазной морали Эммануил Кант выдвинул в свое время моральное

требование: никогда не смотри на другого человека как на средство к цели, а всегда - как на

самоцель... Можно себе представить, как далеко ушел бы пролетариат в своей борьбе, если бы

руководствовался этим, а не совсем противоположным требованием в своих классовых

интересах. ...Высшая мудрость пролетарской борьбы состоит не в том, чтобы каждый

ковырялся внутри собственной личности и декламировал насчет ее прав, а в том, чтобы

каждый умел беззаветно, почти стихийно, без фраз и излишних жестов, не требуя ничего

лично для себя, влить всю свою энергию и энтузиазм в общий поток и пробиться к цели со

своим классом, может быть, свалившись первым по дороге" - писал в 1923 г. философ Е.А.

Преображенский.

Что касается систематической разработки медицинской этики, которая соответствовала

бы идейным установкам нового режима и новой системы здравоохранения, то такая задача -

быть может, к счастью, - не ставилась. В той мере, в какой социальная роль врача считалась не

столько самостоятельной, сколько чисто служебной, лишалась смысла сама постановка

вопроса о какой-то особой этике врача. Тем не менее некоторые проблемы, имеющие

отчетливо выраженное морально-этическое звучание, становились предметом дискуссий,

подчас весьма ожесточенных, (например, проблемы аборта, врачебной тайны, врачебной

ошибки).

В 20-е годы острые дискуссии развернулись вокруг проблемы врачебной тайны. Нарком

здравоохранения Н.А. Семашко провозгласил "твердый курс на уничтожение врачебной

тайны", которая понималась как пережиток буржуазной медицины. Обосновывалась эта

позиция тем, что единственный смысл сохранения врачебной тайны - уберечь пациента от

негативного отношения к нему со стороны окружающих; есди же все поймут, что болезнь

является не позором, а несчастьем, то врачебная тайна станет ненужной. Предполагалось,

впрочем, что полная отмена врачебной тайны произойдет тогда, когда данную мысль

воспримет все население. До тех же пор необходимость сохранения врачебной тайны

связывалась с опасением, что отказ от нее стал бы препятствием для обращения к врачу.

И хотя сам Н.А. Семашко в 1945 г., будучи уже не Наркомом, а врачом, стал выступать в

защиту врачебной тайны, его прежние воззрения еще долго оказывались влиятельными, так

что и до сих пор медицинские работники нередко не понимают смысл требования

конфиденциальности. Лишь в 1970 г. это требование было закреплено законом.Вообще медицинская или, как тогда предпочитали говорить, врачебная этика понималась

как обоснование и утверждение корпоративно-сословной морали, чуждой классовым

интересам пролетариата. Достаточно распространенной была точка зрения, согласно которой

все советские люди, независимо от пола и профессии, руководствуются едиными

нравственными нормами коммунистической морали, и существование каких бы то ни было

специфических норм профессиональной морали будет ограничивать действие общих норм.

Что касается медицинского образования, то систематического курса медицинской этики не

было ни в дореволюционной России, ни в условиях нового режима. Более того, после

революции было упразднено принятие начинающими врачами "Факультетского обещания"

российского врача - адаптированного к тогдашним условиям варианта "Клятвы Гиппократа",

принятие которого было обязательным с начала XX века. Гуманитарная подготовка студентов

сводилась в основном к изучению курса марксизма-ленинизма.

На этом фоне свойственного большевизму отрицания вечных моральных ценностей

продолжала, однако, воспроизводится и предшествующая традиция медицинской этики.

Среди тех, кто получал медицинское образование, достаточно многие воодушевлялись

идеалом бескорыстного и самоотверженного служения, восходящим к моральным установкам

земской медицины; поприще врача привлекало людей интеллектуальной направленности и

тем, что в сфере их деятельности все-таки не было особенно жесткого идеологического

контроля. Нормы и ценности врачебной этики передавались при этом по каналам

неформального общения, в ходе повседневных контактов профессоров со студентами и

опытных врачей - с начинающими.

С конца 20-х - начала 30-х годов правящий режим консолидируется. Во все поры

общественной жизни проникали и становились господствующими начала административно-

бюрократического планирования и управления. Планируемым становится и здравоохранение -

планируется и число врачей различных специальностей, и количество больничных коек,

больниц и поликлиник в городской и сельской местности, тематика медицинских

исследований, развитие санаторно-курортного лечения и т.д.

Планирование предполагает количественные оценки и измерения, и с этой точки

зрения советская медицина добилась впечатляющих результатов: число врачей давно уже

превысило миллион, и на одного врача приходится примерно в два раза меньше

пациентов, чем в США. Довольно долго улучшались и показатели более качественного

характера: были практически ликвидированы многие инфекционные заболевания,

значительно снизилась детская смертность, шел рост средней продолжительности жизни.

По этим и некоторым другим показателям страна приблизилась к уровню наиболее

развитых стран либо сравнялась с ним. Благодаря этому опыт советской организации

здравоохранения привлекал и привлекает многих и на Западе, и особенно в

развивающихся странах.

В советский период политика в области здравоохранения всегда рассматривалась как

подчиненная по отношению к экономической политике. Так, когда коммунистическая

партия выдвинула в качестве приоритетной задачу индустриализации страны,

центральной задачей системы здравоохранения было объявлено улучшение медицинского

обслуживания рабочих в индустриальных центрах, особенно шахтеров и металлургов

(1929г.).

Сформировавшаяся в итоге система здравоохранения, остававшаяся относительно

стабильной на протяжении многих десятилетий, была во многом беспрецедентной. Врач

стал государственным служащим, деятельность которого регламентировалась множеством

ведомственных инструкций и в значительной степени сводилась к составлению

отчетности, отражавшей то, как он выполняет эти инструкции. По отношению к

вышестоящей медицинской (и партийной) бюрократии он был почти бесправен; всякое

проявление личной инициативы было опасным.

Что касается социальной роли пациента, то она характеризовалась парадоксальным

сочетанием двух взаимоисключающих установок. С одной стороны, господствовавший и

ранее во всем обществе, а не только в здравоохранении, патернализм еще более

упрочился, вплоть до того, что и сам человек, и его окружение видели в здоровье некий

вид государственной, а стало быть, ничейной собственности, которую можно

безответственно транжирить. С другой стороны, однако, здоровье воспринималось и каквысшая ценность, причем настолько высокая, что было бы просто неприлично подыскивать ей

какой-либо материальный эквивалент. В ценностном плане этому соответствуют такие

моральные категории, как "самоотверженность", "жертвенность" и т.п. - эти свойства

необходимо проявлять тем, кто борется за сохранение здоровья, причем особо не претендуя на

высокий уровень оплаты своего труда. Обе установки, между прочим, совпадали в том, что

позволяли довольствоваться скромным финансированием здравоохранения, коль скоро

обеспечивалось воспроизводство рабочей силы.

В 1939 г. прославленный хирург-онколог Н.Н.Петров (1876 - 1964) публикует в журнале

"Вестник хирургии" статью "Вопросы хирургической деонтологии", а в 1945 г. - небольшую

книгу с таким же названием. Эти публикации стали по сути первыми шагами в реабилитации

медицинской этики. Характерно, что Н.Н. Петров обосновывал использование термина

"медицинская деонтология" тем, что понятие "врачебная этика" более узко - оно относится

только к корпоративной морали, отражающей научно-карьерные и служебно-карьерные

интересы врачей. Сейчас трудно сказать, то ли это была сознательная уловка, направленная на

то, чтобы обойти идеологические табу, то ли такой выбор был вполне искренним; важно то,

что проблематика медицинской этики, хотя бы и понятая лишь в аспекте долга врача, была

легитимизирована. Показательно и то, что такую попытку предпринял врач, получивший

подготовку и сформировавшийся как личность еще до 1917 г.

Широкое же обсуждение проблем деонтологии началось много позже, в середине и конце

60-х годов, в обстановке некоторой демократизации режима, когда стали появляться

написанные на эту тему работы многих медиков и философов. Заметную роль сыграло

проведение в 1969 г. в Москве первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской

деонтологии. Вскоре после нее, в 1971 г., высшим государственным руководством был

утвержден текст "Присяги врача Советского Союза". "Присягу" должны были принимать все

выпускники медицинских институтов, приступающие к самостоятельной профессиональной

деятельности. Текст "Присяги", впрочем, больше говорил об ответственности перед народом и

советским государством, чем перед пациентом.

Одновременно с этим в учебные программы медицинских институтов было введено

преподавание медицинской деонтологии. Однако единого курса деонтологии не было -

деонтоло-гическая тематика была рассеяна по курсам отдельных медицинских

специальностей.

После 1971 г. поток деонтологической литературы резко усилился. Что же касается ее

содержания, то оно, к сожалению, нередко сводилось к критике "антигуманной западной

медицины", утверждениям о неоспоримом моральном превосходстве советской "бесплатной"

медицины и советского бескорыстного врача, морализаторству и нравоучительным

рассуждениям. Нередким было и обращение к конкретным ситуациям, например из личной

практики автора; при этом, однако, старательно обходились действительно сложные ситуации,

которые не допускают однозначного морального выбора. Помимо того, что эта литература

хотя бы обозначала наличие морально-этических проблем в медицине, интересной ее чертой

были все более усиливающиеся с течением времени апелляции к моральному авторитету

русской дореволюционной медицины и стремление представить советскую медицину как

прямое и непрерывное продолжение лучших традиций прошлого.

Оживление интереса к медицинской деонтологии совпало по времени с периодом, когда

все более явственно стали обнаруживаться признаки кризиса в советской медицине (см. гл.

III).

Обращение к деонтологии, таким образом, в какой-то мере диктовалось стремлением

мобилизовать игнорировавшийся прежде моральный фактор перед лицом нарастания

кризисных явлений. Однако сама эта попытка, в той мере, в какой она апеллировала лишь к

ценностям хотя бы и славного, но безвозвратно ушедшего прошлого, не могла быть успешной.

Тем не менее следует отметить, что обсуждение проблем медицинской деонтологии стало у

нас в стране одной из предпосылок возникновения и упрочения интереса к биоэтике (16).