Введение

Биоэтика - это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных

исследований, хотя, как это будет показано в книге, она не ограничивается одними лишь

исследованиями. Сам термин "биоэтика" возник всего лишь около тридцати лет назад; во

многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. Это, однако, не

значит, что они удалены от повседневной жизни рядового человека и представляют интерес

только для специалистов.

I

В самом деле, каждый из нас - кто реже, кто чаще - оказывается пациентом служб охраны

здоровья, некоторые выступают в качестве испытуемых при проведении биомедицинских

исследований и экспериментов, многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в

эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу - медику или исследователю - самое

ценное, чем он располагает - свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной

или испытуемый при этом вправе, конечно, рассчитывать на определенный уровень

квалификации и мастерства профессионала.

Но даже самый высокий профессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если

не будет опираться на столь же высокие моральные качества специалиста - его понимание

долга и ответственности, на чувство сострадания, на гуманистические убеждения. Моральные

стороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изучения в

биоэтике.

Биоэтика исходит из того, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат

неотчуждаемые права человека и уважение достоинства каждого. Пациент, с которым

сталкивается врач, может испытывать глубокие страдания, из-за которых, как иногда говорят,

он даже может "потерять человеческий облик"; он может быть законченным алкоголиком или

наркоманом, закоренелым преступником, умственно неполноценным; он может быть тяжело

изувеченным; он может пребывать без сознания, находиться на пороге смерти; более того,

врачам приходится иметь дело и с телом умершего, и с существом, которое только в

перспективе обретет человеческую жизнь. Во всех этих, как и но многих других, не менее

тяжелых, ситуациях, медику нельзя забывать того, что человек, в отличие от неодушевленного

предмета или даже от очень высоко развитого животного, заслуживает особого отношения -

есть много такого, что мы можем делать с неодушевленными объектами или с животными, но

что непозволительно делать с людьми. Носителем человеческого достоинства является

каждый, безотносительно к его социальному статусу, заслугам, финансовым или иным

возможностям.

Что касается прав человека, то здесь прежде всего следует сказать о праве каждого быть

признанным личностью (а не всего лишь пассивным средством для реализации чужих целей

наравне с моральным обязательством (долгом) каждого признавать другого в качестве

личности. Если во взаимоотношениях врача и пациента возникает конфликт ценностей и

интересов - что само по себе вполне естественно, - то, с точки зрения биоэтики, единственным

приемлемым способом его разрешения является открытое честное обсуждение ситуации

заинтересованными сторонами, поиск разумных аргументов в защиту собственной позиции,

непредвзятое понимание оппонента, наконец, поиск взаимоприемлемого решения. На место

различных форм ведомственного, профессионального и всякого иного принуждения, во

многом характерного для социальных отношений в сфере здравоохранения, биоэтика

стремится поставить стратегию диалога, направленного на поиск согласия.

Минимум знаний в области биоэтики необходим любому, человеку, поскольку и ему

самому, и его родным и близким так или иначе приходится вступать в контакты с системой

здравоохранения, включая прежде всего медицинское обслуживание. Это значит, что для

студента - медика, биолога или психолога, который готовится лечить человека либо проводить

с его участием научные исследования (а сегодняшняя медицинская практика немыслима без

огромного числа самых разнообразных научных исследований) специальная подготовка в

области этико-правовых проблем медицинской науки и практики является более чем

желательной - необходимой. То же самое относится и к организаторам служб

здравоохранения, и ко всему медицинскому персоналу.Проблемы биоэтики, далее, имеют самое непосредственное отношение и к

профессиональной деятельности юристов. Правовое регулирование взаимоотношений между

людьми очень тесно переплетено с регулированием морально-этическим. Во-первых,

наиболее значимые моральные нормы обычно получают юридическое закрепление, и их

нарушение влечет за собой не только неодобрение и порицание со стороны окружающих, но и

ответственность перед законом. Во-вторых, законодательные акты действенными лишь в тех

случаях, когда они соответствуют моральному сознанию общества, одобряются им.

Необходимо отметить также и то, что сегодня в России вопросы охраны здоровья

выходят (как это имеет место практически во всех странах мира) на приоритетное место в

политической жизни. Такие темы, как пропорция ресурсов, выделяемых на сферу

здравоохранения, или критерии социальной справедливости в распределении медицинских

услуг, их доступность, уже становятся - и чем дальше, тем больше будут становиться полем

весьма острых политических дискуссий. В этой связи особо следует отметить то, что одним из

главных импульсов возникновения и развития биоэтики является стремление защитить права

человека, в особенности в таких областях, как повседневная практика здравоохранения и

биомедйцинские исследования.

Есть и еше одна сфера деятельности, представители которой проявляют вполне

оправданный и самый живой интерес к проблемам биоэтики, - это богословие, или теология.

Различным религиозным системам, включая основные мировые религии, в условиях

взрывного роста биомедицины приходится вырабатывать и уточнять свои позиции по таким

вопросам, как например: до каких пределов следует проводить жизнеподдер-живающее

лечение и при каких условиях его можно приостанавливать; возможны ли (и если да, то в

какой мере) эксперименты на человеческих эмбрионах; может ли умерший использоваться в

качестве источника органов и тканей для улучшения здоровья или спасения жизни людей;

допустимо ли человеку самому брать на себя решение о том, чтобы подвести черту под

собственной жизнью.

Все эти и многие другие вопросы, рассматриваемые биоэтикой, вызывают острейшие

дискуссии, в ходе которых затрагиваются кардинальные для религиозного мировосприятия

темы. Обоснование тех или иных подходов к решению подобных вопросов оказывается

сегодня в центре теологических размышлений и изысканий, призванных ориентировать

религиозного человека в нашем бурно меняющемся мире.

Наконец, последней (конечно же, не по значимости) областью знаний, о которой

необходимо сказать в этой связи, является философия. Этика, которая исторически

понималась как практическая философия, то есть прежде всего как обоснование морального

выбора и критерия нравственной оценки людских деяний, получила в проблемах,

порождаемых современной биомедициной, мощный импульс для своего развития. Неслучайно

настоящее учебное пособие подготовлено совместно философами и медиками, как и вообще

неслучайны совместные усилия философов, биологов и медиков в решении проблем биоэтики.

Эти проблемы, далее, во многом определяют и облик сои временной философии науки,

поскольку ей все чаще приходится иметь дело, скажем, с такой темой, как соотношение науки

и нравственности. Биомедицинские исследования и эксперименты на людях и на животных и

ограничение риска для испытуемых при их проведении; возможность генетического

вмешательства в наследственность, затрагивающего права и интересы не только ныне

живущих, но и последующих поколений людей; моральная обоснованность вторжения

исследователей в психику человека с целью ее биохимической или физиологической

модификации - таковы лишь некоторые аспекты этой темы.

Еще одно наиважнейшее измерение современной философии, связанное с биоэтикой,

заключено в том, что под влиянием успехов биомедицины приходится заново

переосмысливать такие кардинальные для философии вопросы, как: "Что такое человек?",

"Как определить человеческую личность и человеческое существо?", "Что является исходным

для этих определений - телесная природа человека либо же его сознание, его духовные

качества?", "Где грань, отделяющая живое человеческое существо от неживого?" На

протяжении веков философы были заняты поисками ответов на эти вопросы; особенность

сегодняшней ситуации заключается в том, что ныне те или иные ответы на них не остаются в

сфере абстрактной мысли, а определяют реальные решения и действия людей в самых

критических жизненных ситуациях.II

Естественной предшественницей биоэтики является традиционная медицинская этика,

имеющая многовековую историю довременная ситуация, однако, все чаще заставляет, следуя

накопленному поколениями богатейшему историческому опыту, все же отступать от

традиций, искать новые, беспрецедентные решения. Среди причин этого следует назвать

прежде всего две.

Первая - массированное внедрение в повседневную практику новых медицинских

технологий. Множество сложнейших вопросов морально-этического и правового порядка, к

примеру, возникает по мере развития методов искусстиенного оплодотворения, суррогатного

материнства, пренатальной диагностики. Не менее острые проблемы встают и с появлением

новых методов пересадки органов и тканей: определение момента смерти возможного донора,

выбор реципиента из числа нуждающихся, коммерческое использование органов и тканей и

пр. А с развитием современных средств интенсивной терапии и жиз-неподдерживающего

лечения приходится решать вопросы о том, например, как долго имеет смысл проводить такое

лечение, если пациент безнадежно теряет сознание и пребывает в так называемом

"устойчивом вегетативном состоянии" - оно ведь может длиться многие месяцы и даже годы.

Коммерциализация медицины, превращение ее в массовую сферу деятельности,

появление в сфере здравоохранения все новых видов товаров и услуг, прогрессирующая

дифференциация медицинских специальностей, непрерывный рост технической

оснащенности медицинской практики, в результате чего контакт врача и пациента все более

опосредуется приборами и аппаратами, повышение уровня требований к медицине и

здравоохранению со стороны общества - таковы лишь некоторые факторы, оказывающие

глубокое воздействие на медицинскую этику.

Вторая важнейшая причина формирования современной оиоэтики - это укрепляющееся

во многих странах мира новое понимание самого характера взаимоотношений между медиком

и пациентом. Мощные общественные движения, ставящие во главу угла права человека, не

обходят стороной ту область этих прав, которая связана с медициной и здравоохранением. И

за рубежом, и в России формируются общества пациентов (диабетических больных,

онкологических, психиатрических и т.д.), ассоциации инвалидов, потребителей медицинских

услуг. Речь идет о несравнимо более широкой, чем когда бы то ни было ранее, и во многом

принципиально новой трактовке прав пациента - таких, как право на уважение автономии

человеческой личности, право на получение информации о диагнозе и прогнозе собственного

состояния, право участвовать в принятии решений о выборе методов лечения вплоть до отказа

от лечения вообще и т.п. Многие из этих прав, как нетрудно заметить, носят не только и,

может быть, даже не столько гражданский, сколько жизненный, или, как говорят философы,

экзистенциальный характер. Иными словами, они предполагают и в то же время делают

необходимым личный выбор и ответственное личное решение в ситуациях, когда речь идет о

защите таких ценностей, как сохранение телесной и психической целостности и даже самой

жизни человеческого существа. Для традиционной медицинской этики большинства

подобных вопросов не существовало, так что и сами медики, и общество в целом попадают в

связи с их появлением на "необжитую территорию", не имея в достатке надежных карт и

компасов.

Необходимо сказать еще об одном факторе, оказавшем влияние на формирование и

развитие биоэтики. Важное место в ней занимает проблематика, связанная с этическим и

правовым регулированием научных исследований. Речь идет прежде всего о названных выше

медицинских исследованиях, проводимых на людях. Сам размах, который приобрели сегодня

такие исследования, делает настоятельной их регламентацию, которая обеспечивала бы

минимизацию риска для испытуемых, защищала бы их права, здоровье и достоинство и

позволила бы исключить излишние страдания и боли.

Во-вторых, объектом этической опенки - с точки зрения возможных последствий для

генетики и вообще биологии человека, для среды его обитания - становятся многие

биологические исследования не только прикладного, но и фундаментального характера.

Следовательно, перед обществом объективно встает совершенно новая задача: по мере роста

научного знания, который происходит непрестанно, столь же непрестанно, а это значит - на

какой-то постоянной основе, контролировать исследовательскую деятельность в области

биомедицины, поскольку эта деятельность имеет столь серьезную социальную ичеловеческую значимость, затрагивая основополагающие ценности общества. В свете

сказанного можно утверждать, что биоэтика, как существует и развивается сегодня, - это не

только новая область знания и познания, не просто одна из вновь возникающих научных

дисциплин. Такая ее характеристика была бы неполна Одновременно биоэтику следует

понимать и как формирующийся социальный институт современного общества. В связи с

этим следует напомнить, что, вообще говоря, общество в целом часто понимается и

рассматривается как система взаимосвязанных социальных институтов, таких, как семья,

школа, армия и т.п. При этом каждый социальный институт регулирует определенную сферу

взаимоотношений и взаимодействий между людьми, их группами, объединениями,

сообществами, организациями. Тем самым обеспечивается устойчивость этих

взаимодействий, их соответствие принятым в обществе ценностям и нормам, а значит -

предсказуемость действий людей в тех или иных типах ситуаций.

Ядром каждого социального института являются характерные для него ценности и

нормы, которыми люди руководствуются в своих решениях и действиях и которые глубоко

укоренены в культуре данного общества. Благодаря тому, что эти ценности и нормы

разделяются всеми или почти всеми членами общества, люди могут ориентироваться в

многообразных ситуациях социального взаимодействия, ожидая от партнеров по

взаимодействию адекватных действий.

Так, например, пациент, пришедший на прием к врачу, не будет удивлен, если врач

предложит ему раздеться, начнет осматривать его и ощупывать - все это соответствует тем

социально принятым нормам, с которыми сопряжена роль врача. И, напротив, тот же самый

человек в другой ситуации (скажем, покупатель одежды, обратившийся к продавцу) не

ожидает от партнера подобных предложений и действий и будет по меньшей мере шокирован

ими. В свою очередь, и врач вполне обоснованно предполагает, что его просьба не приведет

пациента в недоумение - у него тоже есть представления о социальных нормах, которым

следуют и пациент, и он сам.

Учитывая глубокую укорененность социальных институтов как в культуре общества, так и

в структуре личности, легко понять, что формирование каждого нового института - это до-

таточно длительный исторический процесс, который начинается и реализуется под действием

весьма основательных причин. Следует иметь в виду естественный характер этого процесса в

том смысле, что сам процесс разворачивается не в соответствии с каким-либо заранее

составленным планом или стратегическим замыслом, а как средство разрешения тех проблем

социального взаимодействия и тех нормативных и ценностных конфликтов, которые

оказываются непосильными для сложившейся системы социальных институтов.

В нашем случае речь идет о том, что систематически не срабатывают, во-первых,

нормы традиционной медицинской этики, которые приходится интерпретировать заново, а то

и основательно пересматривать. Здесь достаточно будет привести лишь один пример.

Естественной моральной установкой медицинской практики всегда было обеспечение

блага пациента. При этом высшим благом представлялось, конечно же, сохранение его жизни.

Фактически и то и другое - максимизация блага и сохранение жизни - не различалось.

Сегодня, однако, нередкими становятся такие ситуации, когда два эти требования вступают в

конфликт между собой. Например, многие специалисты (а зачастую и рядовые граждане,

когда дело касается их самих), во всяком случае, оспаривают трактовку, при которой

продление жизни безнадежно больного, испытывающего жесточайшие боли и страдания либо

находящегося в вегетативном состоянии, когда безвозвратно утрачены высшие мозговые

функции, является благом для него. Названный конфликт ценностей иногда проявляет себя и

по другому: говорят о том, что бывают случаи, когда люди, которым по состоянию их

здоровья недоступна достойная жизнь, вправе предпочесть достойную смерть.

Немало ситуаций подобного рода вызывало и продолжает вызывать ожесточенные

дискуссии. Сами такие дискуссии уже есть значимый показатель наличия и остроты

нормативно-ценностных конфликтов и напряжений.

Существует и еще одно важное отличие биоэтики от традиционной медицинской этики.

Медицинская этика в целом была этикой по преимуществу профессиональной, если не сказать

корпоративной. Преобладающее внимание она уделяла правам и обязанностям врача по

отношению к пациенту, а также нормативному регулированию взаимоотношений внутри

медицинской профессии. Вмешательство непрофессионалов при этом если и допускалось, то

сводилось к минимуму, к каким-то исключительным случаям. Предполагалось, что врачобладает всей полнотой не только специальной, но и этической компетенции. Быстрое

развитие биоэтики свидетельствует о том что ныне ситуация радикально и. очевидно,

необратимо изменяется - этические вопросы медицины решаются не на корпоративной, а на

иной, значительно более широкой основе, с полноправным участием тех, кто представляет и

выражает интересы пациента и его близких.

Безусловно, далеко не все в медицинском сообществе приветствуют такое вмешательство

извне, воспринимая его как ограничение пределов собственной компетенции. Однако

наиболее прозорливые представители сообщества видят, что только в постоянном диалоге и

взаимодействии как с теми, кто, не являясь медиками по профессии, тем не менее

заинтересованы в сохранении и развитии гуманных традиций медицины, так и вообще во

взаимодействии с общественным мнением, в том числе со средствами массовой информации,

может быть поддержано доверие общества к медицинской профессии. А доверие общества -

такой моральный капитал, дефицит которого нельзя возместить никакими прагматическими

действиями, скажем, "финансовыми вливаниями".

Во-вторых, серьезным источником таких конфликтов и напряжений стало развитие

науки, прежде всего - биомедицинской. На протяжении долгого времени сообщество ученых

утверждало и отстаивало идеалы свободы научного исследования и собственной автономии в

принятии ключевых решений. В последние десятилетия, однако, под влиянием разного рода

давлений - и финансово-экономических, и социально-политических - эти идеалы стали

нередко подвергаться критике со стороны тех или иных, подчас весьма влиятельных, кругов

общества, что, в свою очередь, послужило причиной и для их переосмысления. Научное

сообщество, по сути дела, оказалось перед дилеммой - либо допустить всепроникающий

контроль со стороны общества за своей деятельностью (очевидная опасность этого пути в том,

что такой контроль почти неизбежно будет бюрократическим и некомпетентным), либо

создать такие механизмы взаимодействия с обществом, которые позволяли бы:

а) эффективно демонстрировать обществу желание и способность ученых предвидеть и

предотвращать неблагоприятные с социальной и человеческой точки зрения последствия

новых научных решений и новых технологий;

б) осуществлять социально-этическое регулирование исследовательской деятельности

силами самого же научного сообщества.

Формирование принципов морального регулирования научных исследований, которое не

ограничивало бы свободу науки, но обеспечивало бы защиту прав и интересов граждан,

является одной из важнейших задач биоэтики.

Мировая биоэтика обладает сегодня всеми чертами сложившейся и

быстроразвивающейся научной дисциплины - публикуется множество книг и учебников (в

1995 г. в США вышло уже второе издание фундаментальной пятитомной "Энциклопедии

биоэтики"|22|); имеется множество специальных дисциплинарных журналов; в университетах

и медицинских колледжах существуют кафедры биоэтики, ведущие подготовку новых

поколений специалистов; организуется бесчисленное количество семинаров, симпозиумов и

конференций, более того, прошло уже три Всемирных конгресса по биоэтике; помимо

существующих, создаются все новые национальные и межнациональные научные

организации биоэтического профиля. Если 13 первые годы в сферу биоэтики шли

специалисты, занимавшиеся ранее исследованиями в других областях знания, то ныне все

больше становится тех, кто получил образование именно в этой сфере. Биоэтика

трансформирует характер научной деятельности, формируя в "теле науки" новые "органы" -

этические комитеты.

Очевидно, что на сегодня эта картина далеко не в полной мере относится к нашей стране.

Нередко даже те, кто понимает всю гуманистическую значимость проблем биоэтики, не могут

не сомневаться в их актуальности применительно к теперешней ситуации в России.

Действительно, общество раздирается кризисами - экономическим, социальным,

нравственным... Состояние здравоохранения, если выражаться мягко, бедственное - не хватает

самого необходимого: доступных лекарств первой необходимости, простейшего

медицинского оборудования, квалифицированного и добросовестного персонала больниц и

поликлиник - этот перечень можно продолжать и продолжать. Так время ли сейчас

беспокоиться о правах пациентов, о последствиях применения новых технологий? Не будет ли

сам разговор обо всем этом сочтен наивным утопизмом или, того хуже, провокацией? И

представляет ли для России весь тот опыт, который накоплен биоэтикой, какой-либо другойинтерес помимо чисто академического?

Перечисленные вопросы представляются весьма и весьма пьезными, а потому

заслуживающими ответа. И здесь следу-т со всей определенностью подчеркнуть: если

выстраивать такую последовательность - сначала решим "насущные" проблемы а уже затем

приступим к обсуждению проблем биоэтики - то общество не только никогда не подойдет к

этим последним, но не сможет справиться и с первыми. И никуда не удастся уйти от такого

положения дел, когда не медицина и не реформа для человека, но человек для медицины или

для реформы. Никакие, даже самые насущные, проблемы не смогут получить

удовлетворительного решения, коль скоро те, кто их решает, отбрасывают в дальний угол

моральные соображения. От медицины, как впрочем, и от медицинской науки, напрочь

лишенных этико-гуманистического стержня, людям не только не стоит ждать какого бы то ни

было блага - их надо остерегаться, быть от них как можно дальше.

Сейчас есть немало тех, кто озабочен соблюдением гражданских прав в нашем обществе,

и это хорошо. Но несравненно меньше, увы, выражается беспокойство о тех правах, которые

выше были названы экзистенциальными - праве на жизнь; автономии человека,

сталкивающегося с профессиональной медициной; праве на достоверную информацию о

собственном состоянии здоровья; наконец, праве на достойную жизнь и даже на достойный

уход из жизни.

В целом же, хотя у нас в России пока нет биоэтики как сформировавшегося социального

института, это не значит ни того, что перед нашим обществом не стоят (и нередко в весьма

острых и драматических формах) практически все обсуждаемые в биоэтике проблемы, ни

того, что отсутствуют глубинные предпосылки развития отечественной биоэтики. В связи с

этим имеет смысл обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. В обществе вполне отчетливо проявляется беспокойство по поводу настоящего и

будущего системы здравоохранения. Это беспокойство находит выражение и в средствах

массовой информации, и в выступлениях политических деятелей.

2. В некоторых ведущих центрах биомедицинской науки созданы и действуют этические

комитеты.

Ныне в повестке дня со всей остротой стоит вопрос о необходимости создания

общероссийского комитета по этике биомедицинских исследований. Это требуется как для

защиты прав и интересов испытуемых, так и с точки зрения принятых на себя Россией

международных обязательств: многие международные организации, в том числе и те, в

которых Россия является полноправным членом (ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, ВМА, Совет Европы),

проявляют постоянный и пристальный интерес к проблемам биоэтики. Так, в конце 1996 г.

Совет Европы принял "Конвенцию о правах человека и биомедицине". В этом документе

изложены достаточно строгие этические нормы и обязательства по их соблюдению, которые

берут на себя присоединившиеся к "Конвенции" страны.

3. Сделаны первые шаги в области образования: курсы по биоэтике уже сейчас читаются

во многих медицинских вузах страны. В Институте человека Российской академии наук, в

ряде других научных и образовательных учреждений обучаются аспиранты,

специализирующиеся в области биоэтики.

4. Исследования по биоэтике начинают приобретать систематический характер.

Появляются публикации по биоэтике в научных журналах медицинского, биологического,

философского, юридического профиля. В системе Российской академии наук действует

Российский национальный комитет по биоэтикс. Аналогичный комитет создан и при

Президиуме Российской академии медицинских наук.

III

Настоящее учебное пособие представляет собой попытку систематического изложения

для российского читателя новой и бурно развивающейся дисциплины - биоэтики (иногда ее

называют и биомедицинской этикой). До недавнего времени биоэтика, если не считать

отдельных спецкурсов, не преподавалась в России. Среди всех ранее изучавшихся дисциплин

она, естественно, ближе всего к медицинской, или врачебной, этике. Но, увы, долгое время и

профессиональная медицинская этика как учебная и научная дисциплина у нас почти

полностью отсутствовала. Правда, в 70-е годы в институтах соответствующего профиля был

введен учебный предмет "медицинская этика и деонтология". Однако при этом считалось (имногими считается до сих пор), что подготовка будущих врачей по медицинской этике должна

быть рассредоточена по всем клиническим кафедрам медицинского института. Такая позиция

основывалась на убеждении, что морально-этические нормы и правила вплетены в саму

медицинскую практику, в сами клинические ситуации. Разумеется, при этом обеспечивается

непосредственная передача бесценного опыта от поколения к поколению медиков. Но это -

само по себе бесспорное и крайне важное - положение трактовалось и в том духе, что

медицинская этика не может выступать в качестве самостоятельного предмета

преподавания. В результате медицинская этика не смогла сформироваться и в качестве

самостоятельной теоретической дисциплины, поскольку is реальности обе эти грани тесно

взаимосвязаны.

Помимо сказанного, существовавшая в те годы деонтология несла на себе основательный

идеологический груз, что делало крайне затруднительным обсуждение многих острых

жизненных проблем, накапливавшихся в этой сфере. В ее арсенале не было средств,

позволяющих ставить и изучать вопрос о правах пациента, о равноправном взаимодействии

врача с пациентом.

Тем не менее развитие деонтологии дало серьезный импульс возрождению интереса к

морально-этическим традициям отечественной медицины. Это особенно важно, поскольку

развитие биоэтики в России может быть успешным только в том случае, если их удастся

связать с сегодняшними реалиями, со становлением современных гражданских отношений.

Подготовка учебного пособия по биоэтике - новое для нашей страны и достаточно

рискованное мероприятие. Осуществить его небольшой группе авторов вряд ли по силам.

Поэтому мы считаем необходимым выразить благодарность всем тем, кто помогал нам в

работе над книгой, в особенности - руководителям и активным членам Российского

национального комитета по биоэтике РАН, а также тем, кто знакомился с отдельными главами

и высказывал ценные предложения и замечания: зав. лабораторией типирования и селекции

доноров Московского координационного центра органного донорства, канд. мед. наук А.Г.

Долбину; зав. лабораторией Медико-генетического научного центра РАМН, д-р биол. наук,

проф. Л.Ф. Курило; научному сотруднику Научно-методического центра по борьбе со "ИДом

Института иммунологии РФ, зав. отделением инфек-иии иммунной системы М. Н.

Папуашвили; канд. юр. наук, старшему научному сотруднику Института государства и права

РАН С.В. Полубинской; руководителю отделения ГНЦ социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского, д-ру мед. наук, проф. В.А. Тихоненко. Разумеется, никто из них не несет

ответственности за возможно имеющиеся в книге неточности и некорректности.

Мы благодарны нашим зарубежным коллегам, оказывавшим нам разнообразную помощь

и поддержку, особенно на весьма важных начальных этапах нашей работы. Среди них в

первую очередь хотелось бы назвать Б. Блазауэра (Венгрия), К. Быка (Франция), Д. Уиклера

(США), сотрудников Гастинг-ского Центра (США). Мы признательны также сотрудникам

Центра по изучению философии и здравоохранения (Суонси, Великобритания); Программе

"ГЕНЕЗИС" (Солт-Лейк-Сити, США); Международному институту биоэтики (Сан-

Франциско, США).

Мы надеемся, что это издание станет хотя и небольшим, но определенным шагом как в

возрождении гуманистических традиций отечественной медицины, так и в укоренении

развития на российской почве мирового опыта современной биоэтики и всех связанных с ней

областей знания. Мы полностью осознаем, что нам не удалось затронуть немало важнейших

проблем биоэтики и что многие из предлагаемых в книге подходов к решению чрезвычайно

сложных и противоречивых проблем биомедицинской этики вызовут критику. Мы, впрочем,

ни в коей мере и не хотели бы претендовать на монопольное владение истиной. В любом

случае мы примем все критические замечания с благодарностью.

Глава I

Природа этического знания

Выражения "биоэтика", "биомедицинская этика" включают в качестве своей

составной части термин "этика". В этой главе мы попытаемся разобраться с тем, что он

означает.

В строгом смысле слова "этика " - философская дисциплина, изучающая явления

морали и нравственности. Существует, стало быть, мир явлений морали и

нравственности и существует наука, его описывающая и изучающая. Это аналогично

тому, как мы различаем явления жизни, с одной стороны, и биологию как науку о них, с

другой, или явления психики, душевной жизни и науку психологию.

Следует, правда, отметить, что в обыденной речи термин "этика" часто употребляется

в нестрогом смысле (как и термины "биология" и "психология"), и тогда он обычно

понимается как синоним термина "мораль". К примеру, мы говорим об "этичном

поступке", имея в виду поступок морально оправданный, достойный. В этом учебном

пособии мы будем употреблять термин "этика", как правило, в строгом смысле.

I. Этика как наука о морали

Особой, и весьма непростой, проблемой, вызывающей много дискуссий среди

специалистов по этике, является соотношение понятий "мораль" и "нравственность".

Часто они выступают как синонимы, однако между ними есть определенные различия.

Так, существует традиция, в русле которой мораль понимается как совокупность (а точнее

- система, то есть упорядоченная совокупность с определенными связями между

элементами) норм - запретов, идеалов, требований, предписаний,

принятая и разделяемая в данном обществе. Эти нормы закреплены в его культуре и в

достаточно стабильном виде перелаются от поколения к поколению.

Нравственность же при таком понимании морали характеризует реальное поведение

людей с точки зрения его соответствия этим нормам, то есть "безнравственным" будет

назван тот человек или тот поступок, который отклоняется именно от данных, принятых в

данном обществе, норм, хотя он и может подчиняться некоторым иным нормам, полагая себя

при этом человеком нравственным. Как раз такая коллизия была скрыта за известным

эпизодом с осуждением философа Сократа афинянами: человек, который для всех

последующих поколений выступал и выступает как образец нравственности, был осужден за

безнравственное - с точки зрения его судей, а значит, с точки зрения морали афинского

общества - поведение.

Вообще же система норм морали - это идеал, который в реальности воплощается в

большей или меньшей степени, но никогда - полностью. Собственно говоря, когда мы

слышим сетования по поводу, скажем, упадка общественной морали, нравственной

испорченности людей и т.п., то при этом обычно имеется в виду ощущение недопустимо

большого разрыва между моральными идеалами и нормами и реальным поведением людей,

иначе говоря, такой ситуации, когда отступления от норм морали, их нарушения становятся

массовым явлением.

Мир, изучаемый этикой, построен особым образом: он существует иначе, чем мир,

изучаемый физикой, химией, биологией или психологией. Это различие отчетливо

проявляется на уровне языка, которым мы пользуемся, говоря о явлениях физики, химии и пр.,

с одной стороны, и морали - с другой. Такие высказывания, как "вода - это химическое

соединение кислорода и водорода" или "память есть способность воспроизводить в сознании

события и впечатления, имевшие место в прошлом", относятся к миру сущего. А вот

высказывание, характерное для сферы морали: " Врач должен облегчать страдания больного"

- в нем речь идет не столько о том, что есть, сколько о том, чему следует быть, о мире

должного.

Если другие науки изучают объективно существующее, отвлекаясь от того, считаем мы

его плохим или хорошим, то для этики именно вопрос о том, является ли нечто плохим или

хорошим, предосудительным или достойным, имеет Первостепенное значение. Этикарегистрирует, фиксирует, описывает, объясняет не столько сами явления, сколько то или иное

отношение к ним, их оценку. Наряду с этикой такими оценочными дисциплинами можно

считать логику, которая исследует отношение наших суждений к явлениям действительности

с точки зрения истинности или ложности этих суждений, и эстетику, в которой основными

категориями оценки являются "прекрасное" и "безобразное". В этике же такие основные

категории - это категории "добра" ("блага") и "зла".

Мы говорили о том, что этика как особая область знания является философской

дисциплиной. Но и внутри философии она занимает особое место, которое также обусловлено

принципиальным для этики различением сущего и должного. Традиционно все другие

разделы философии - будь то учение о мире, о бытии (метафизика, онтология), о человеке

(антропология), о познании (логика, эпистемология, гносеология), - было принято относить к

теоретической философии, изучающей то, что есть.

Этика же понималась как раздел философии, не столько изучающий, сколько научающий

человека, как ему надлежит себя вести, и потому ее называли практической философией. Под

практикой при этом понимались реальные поступки и действия человека, так или иначе

затрагивающие других людей. (Здесь следует сказать о том, что в нашей философской

литературе последних десятилетий бытовало существенно иное понимание практики,

восходящее к Гегелю и в еще большей степени к Марксу. Суть его в том, что практикой

именовали действия человека и социальных групп, которые направлены на преобразование

окружающей действительности в интересах этого человека или этих групп. При такой

трактовке моральная сторона и моральная оценка действий человека и социальной группы,

прежде всего интересовавшая традиционную философию, отходит на второй план.) Отметим

также следующее: в современной философии широко используется понятие "социальные

практики"; каждая такая практика - это устоявшаяся, упорядоченная совокупность

взаимоотношений между людьми, организованная вокруг некоторого смыслового ядра.

Множество социальных практик, в частности, заключено в сфере взаимоотношений врача и

пациента.

Впоследствии философии пришлось существенно умерить свои притязания в отношении

этики - стало ясно, что люди по большей части получают представления о должном не из

философских трактатов, а из других источников. Задачами этики стало исследование того,

каковы эти источники, как представления людей о должном соотносятся с их реальным

поведением и как одни их представления о должном соотносятся с другими. Этика, таким

образом, отказалась от намерения обязывать людей, как им надлежит поступать (это -

прерогатива моральной проповеди, к чему имеет отношение, например, священник), сохранив,

однако, к качестве главного объекта своего интереса саму эту взаимосвязь сущего и должного

в жизни людей и продолжая оставаться практической философией в таком, более

ограниченном и строгом смысле.

Оценочные отношения, изучаемые в этике, имеют определенную структуру. Вернемся в

связи с этим к известному высказыванию "врач должен облегчать страдания больного" и

сравним его теперь с высказыванием "врач облегчает страдания больного". В обоих

высказываниях фигурируют: а) некто (в данном случае "врач"), который б) осуществляет (или

не осуществляет) определенные действия ("облегчает"), направленные на в) некоторый объект

("страдания больного").

Но если во втором случае высказывание лишь описывает определенное событие, и

потому это высказывание называют дескриптивным (то есть описательным), то в первом

случае мы имеем дело с высказыванием, которое не относится к-конкрет-ному событию, а

фиксирует предписание, или норму, соблюдаемую или не соблюдаемую в реальных ситуациях

и являющуюся критерием, меркой для оценки множества конкретных действий. Такое

высказывание называют нормативным (или прескриптивным).

Здесь следует отметить то обстоятельство, что далеко не все нормы имеют моральную

природу. Чуть позже речь у нас пойдет о правовых нормах. Кроме того, помимо норм морали

и права в медицине, как и во всякой другой сфере человеческой деятельности, имеется и

множество таких норм, которые носят специальный, технический характер. Следование этим

нормам, как правило, обеспечивает успешное решение тех задач, которые возникают в

процессе деятельности. Характерно, однако, то, что нередко - и особенно там, где, как в

медицине, речь идет о действиях, непосредственно затрагивающих другого человека, -

нарушение этих норм оценивается с точки зрения не только успеха или неуспеха действий, нои морали.

Возвращаясь теперь к приведенному выше примеру, необходимо сказать следующее.

Очевидно, облегчение страдания, есть благо для больного, так что в общей форме смысл

рассма-i триваемого нормативного высказывания можно свести к тому, что врач должен нести

благо больному (или делать добро для: больного). Возникают, однако, такие вопросы: "а что

значит должен?" и "что (или кто) обязывает его делать добро?". Здесь будут правомерными

разные ответы.

2. Соотношение морали и права

Во-первых, эта обязанность, этот долг может быть зафиксирован в нормах права

(например, в законодательстве), так что невыполнение или ненадлежащее выполнение нормы

будет караться юридическими, административными или дисциплинарными санкциями.

Юридические санкции налагаются судом, который может истолковать некоторые

действия - например, неоказание помощи больному или разглашение конфиденциальной

информации (врачебной тайны) - как правонарушение (или даже как преступление). Они

включают различные виды наказания -денежный штраф, запрещение заниматься врачебной

практикой и т.д. вплоть до лишения свободы.

Административные и дисциплинарные санкции - это взыскание, выговор, перевод на

нижеоплачиваемую должность, запрет заниматься определенными видами медицинской

деятельности и т.п. Они могут следовать за нарушение норм, установленных как законом (но

не столь тяжелое и опасное, как в предыдущем случае), так и внутренним регламентом

медицинского учреждения либо решениями местных, региональных и федеральных органов

исполнительной власти, правомочных контролировать деятельность медицинских работников,

а значит и налагать такие санкции.

Во-вторых, долг и обязанность могут быть не правовой, а моральной природы. В этом

случае иным будет и источник, из которого исходят санкции, и их характер. Если правовые

санкции налагаются лицом или органом, имеющим на то специальные, четко

зафиксированные официальные полномочия, то источник моральных санкций обычно не

бывает представлен столь определенно. Источником моральных санкций может оыть, к

примеру, профессиональное медицинское сообщество, когда оно выступает с неодобрением,

осуждением какого-либо поступка одного из своих членов, или отдельный медик, которого

коллеги признают своим неформальным лидером. В конечном счете, вершить моральный суд

и выносить моральную оценку может каждый, хотя оценка одних людей может быть олее

значимой, чем оценка других; о первых говорят, что они обладают моральным авторитетом.

Нужно сказать, что в ко-чном счете за правовыми санкциями всегда стоит власть государства,

в то время как за моральными - авторитет общества.

Что касается характера санкций, налагаемых за отступление от норм, то иногда говорят,

что правовые санкции основываются на силе принуждения, а моральные - на силе осуждения

(имеется в виду именно моральное осуждение, а не, скажем, осуждение по приговору суда). И

действительно, только установленная соответствующим образом власть является тем

институтом, который правомочен использовать средства принуждения - как через

применяемые ею законы, так и через уполномоченных ею на то лиц. Что касается моральных

санкций, то существенным является их публичный характер - тот, против кого они

направлены, в большей или меньшей мере теряет доверие своих коллег. Впрочем, субъектом,

против которого бывают направлены моральные санкции, не обязательно является отдельный

человек. В качестве такого субъекта может выступать и коллектив (скажем, поликлиники или

больницы, в которую пациенты будут обращаться особенно неохотно в силу таких причин,

как недобросовестность, недоброжелательность или низкая квалификация персонала,

отсутствие надлежащего оборудования и медикаментов и пр.). Более того, доверие общества к

медицинской профессии в целом отнюдь не является постоянной величиной. Чем ниже

уровень этого доверия, тем чаше больные будут прибегать к самолечению, к услугам разного

рода самодеятельных целителей, экстрасенсов и других представителей "неофициальной"

медицины. Поддержание и укрепление доверия со стороны общества - это такая задача,

которая всегда актуальна и для медицинского сообщества в целом и для каждого его члена.

Пусть отдельное нарушение общепринятых моральных норм со стороны медика и кажется

исчезающе малой величиной для взаимоотношений между обществом и медицинскойпрофессией в целом, но во всех случаях такие нарушения сказываются на том, как люди

морально оценивают не только самого нарушителя, но и коллектив, в котором он работает, и

всю профессию.

Подчас одно из различий между моралью и правом усматривают в том, что правовые

нормы более строги и жестки, тогда как моральные требования можно нарушать относительно

безнаказанно. С этим, однако, нельзя согласиться, ибо основное различие между моралью и

правом не в степени мягкости или жесткости санкций, а в принципиально разном механизме

их действия. В самом деле, сила моральных требований бывает чрезвычайно велика, а

отклонение от них может осуждаться не только жестко, но и весьма жестоко. Если, например,

суровое моральное осуждение исходит от особенно близких и дорогих для человека людей,

оно может переживаться крайне болезненно. И напротив, подчас нарушение закона и даже

вызванные им санкции могут переживаться легче, когда сам нарушитель оправдывает его для

себя какими-либо высшими моральными соображениями. Это, между прочим, говорит и о

том, что мораль и право не всегда только дополняют друг друга - порой бывают ситуации,

когда их требования друг другу противоречат.

Механизм действия моральных норм не исчерпывается санкциями, налагаемыми извне.

Этот внешний контроль является, по сути дела, продолжением того контроля, который

исходит изнутри личности. Психологи и социологи в этом случае говорят о том, что

моральные нормы бывают интернализованы личностью - становятся ее убеждениями и

самыми глубокими ценностями, определяющими ее характер. Действовать вразрез с ними

человеку бывает чрезвычайно сложно, а то и вовсе невозможно. Этот внутренний контроль,

самооценку собственного намерения или поступка с точки зрения его соответствия нормам

морали принято называть совестью.

Действие правовых норм не предполагает такого механизма, хотя законопослушание

может диктоваться страхом перед наказанием, а может быть и внутренним убеждением

личности. Но в последнем случае оно выступает именно как ее моральное качество: человека

нельзя привлечь к юридической ответственности только за то, что он не является

законопослушным, пока он не совершил никакого противоправного деяния, хотя и можно

осуждать за это, но как раз с морально-нравственной точки зрения.

Таким образом, мораль и право представляют собой два различных способа регуляции

взаимоотношений между людьми в многообразии жизненных ситуаций. Это значит, во-

первых, что нормы морали и права представляют собой как бы среду, в которой происходит

общение и взаимодействие между людьми. Благодаря им наше общение и взаимодействие

оказывается упорядоченным, организованным: наличие разделяемых людьми норм, одобно

наличию общего языка, обеспечивает, вообще говоря, аимопонимание, позволяет заранее

знать, чего ожидать от другого, т.е. от партнера по общению или взаимодействию, в или иной

ситуации. Без них нам было бы чрезвычайно сложно иметь дело с себе подобными.

Действительно, каждый, наверное, может вспомнить, как трудно ему приходилось

поначалу, когда он оказывался новичком в уже сложившейся группе людей. И дело здесь

именно в том, что у этой группы есть свои собственные нормы взаимоотношений, не

знакомые новичку. А это, в свою очередь, постоянно грозит ему тем, что его высказывания и

поступки будут неверно истолкованы, восприняты как нечто нелепое или даже враждебное,

что окружающие будут вкладывать в них такой смысл, который он вовсе не имел в виду.

Это значит, во-вторых, что далеко не все наши действия и поступки подлежат

моральной или правовой оценке, но лишь те, которые так или иначе затрагивают интересы

другого (или других). Если, к примеру, я еду в полупустом вагоне городского транспорта, то

никому нет дела, сижу я или стою. Или другой пример: то, как я одет - если я одет не

вызывающе - не может быть объектом моральной оценки. Скажем, несоответствие деталей

моей одежды друг другу может, конечно, задевать вкус окружающих, но это - явление не

этического, а эстетического характера. Следует, впрочем, отметить, что мы имеем в виду не

только непосредственные интересы, когда, скажем, мои действия наносят кому-либо прямой

вред, но и те действия и поступки, которые, не нанося такого прямого вреда, тем не менее

противоречат принятым в обществе нормам морали и права. Так, в конкретном случае обман

врачом пациента может и не причинить последнему вреда; более того, он может

осуществляться даже во благо пациента. Однако этот обман в любом случае - даже если его

мотивом является благо пациента - будет нарушением общечеловеческой моральной нормы,

заповеди "не лги", что не может не сказываться на самой атмосфере доверия вовзаимоотношениях между врачами и пациентами.

Интересно и следующее: сама эта область моей свободы от правовых и моральных норм,

однако, фиксируется и защищается специальными нормами. В сфере права, в частности,

действует такая норма: "гражданину разрешено все, что не запрещено законом". В

соответствии с ней в законодательстве должны быть исчерпывающим образом представлены

все запреты и ограничения, в своей совокупности очерчивающие поле, внутри которого я

волен действовать так, как сам сочту нужным. Закон - и это очень важно - не предписывает

однозначно, что я должен делать в той или иной ситуации. Он только отмечает границы,

выходить за которые мне не следует, если я не хочу иметь чреватых неприятностями

столкновений с его представителями. Точно так же и в области морали существуют нормы,

призванные защищать то, что называется приватной (частной) жизнью. Они как бы

очерчивают вокруг человека определенное пространство, в которое никто не вправе

вторгаться без его позволения. Человек, например, может быть в большей или меньшей

степени предрасположен к общению, и если он не очень-то склонен общаться, то будет,

вообще говоря, предосудительно навязывать ему разговор вопреки его воле. "Пожалуйста,

оставьте меня в покое!" - говорим мы в таких случаях. В последующем нам еще придется

обсуждать это право на неприкосновенность частной жизни более подробно.

3. Моральный выбор и моральная ответственность

Запрет на вторжение в частную жизнь является одним из примеров такой нормы, которая

отграничивает в нашем поведении дозволенное от недозволенного. Многие - и притом, как

правило, самые важные - моральные нормы выражаются именно в виде запретов. Наиболее

известный пример - это большинство заповедей (таких, как "не убий", "не прелюбодействуй",

"не укради" и т.п.), возвещенных Богом пророку Моисею (Библия, Исход, 20, 2-20, 17). В

самой общей форме этический смысл этих запретов можно передать так: "Не причиняй зла

другому".

Существуют, однако, и иные типы моральных норм - норм, которые не запрещают, а

предписывают те или иные действия из числа дозволенных. Таковы, в частности, многие из

моральных поучений Христа (скажем, "Блаженны плачущие, ибо они утешатся"),

содержащихся в Нагорной проповеди (Евангелие от Матфея, 5-7). Подобные нормы-

предписания, в свою очередь, могут различаться по силе налагаемых ими обязательств и,

соответственно, по силе санкций, с которыми связано их невыполнение. Самыми мягкими

можно считать те нормы, которые характеризуются понятием идеала - следование им

получает моральное одобрение со стороны окружающих, и потому они могут быть

побуждающими к тем или иным действиям, однако, вообще говоря, никто не вправе

заставлять другого строго соответствовать идеалу. Эта мягкость, впрочем, сопрягается с

максимально высокой требовательностью идеальных норм, вплоть до необходимости

переносить тяжелейшие страдания или даже жертвовать своей жизнью. Разумеется,

выполнить такие нормы удается далеко не каждому. Примером соответствия этим нормам

являются те, кого людская молва впоследствии прославляет как героев или, скажем,

христианских святых и мучеников.

Наиболее жесткие нормы-предписания требуют того или иного способа поведения, а

отступление от них будет истолковываться как нарушение долга. Такого рода норму

выражает, в частности, разбиравшееся нами высказывание "врач должен облегчать страдания

больного".

Попробуем теперь сопоставить его с другим высказыванием: "всякий человек должен

облегчать страдания больного". Очевидно, это высказывание, как и предыдущее, выглядит

вполне осмысленным, и мы будем готовы согласиться с ним. Отметим, однако, разницу между

ними, которая выражается не просто в различии субъектов, о предполагаемых (требуемых)

действиях которых идет речь, а в разном значении слова "должен". В первом высказывании

оно употребляется в существенно более обязательном смысле, чем во втором. Действительно,

в этом случае речь идет о профессиональном долге, которым, в конце концов, определяется

сама суть деятельности врача: если врач не исполняет своего долга, его едва ли можно будет

назвать врачом в подлинном смысле слова.

Во втором же случае долженствование будет значительно более "мягким". Человек, не

являющийся врачом, может вполне обоснованно сказать, что его неквалифицированноевмешательство, пусть и мотивированное стремлением облегчить страдания больного, может

принести больше вреда, чем пользы. Но для нас сейчас более существенно другое: врача,

который не оказал помощи больному, мы будем судить намного строже (по отношению к

нему могут быть применены более строгие санкции, включая и юридические), чем просто

рядового человека. Или, выражаясь иначе, если врач, облегчая страдания больного, делает то,

что ему и положено делать, то рядовой человек, вообще говоря, в этом случае выходит за

рамки обязательного и осуществляет желательный с точки зрения общественной морали

поступок, достойный подражания и заслуживающий особого одобрения.

Таким образом, нормы-предписания заметно различаются по степени предполагаемой

ими обязательности, так что можно говорить о нормах-требованиях и нормах-рекомендациях.

Область дозволенного, следовательно, включает не только морально нейтральное, но также и

одобряемое и даже требуемое. Отметим, однако, что в реальных ситуациях провести такое

различие далеко не всегда бывает просто.

Мы уже говорили о том, что вовсе не все действия человека подлежат этической оценке,

вообще этическому рассмотрению и обсуждению. Еще одно принципиальное ограничение

этой области связано с тем, что этику интересуют только такие ситуации, когда у человека

есть реальный и свободный выбор -действовать ему тем, иным или третьим образом либо

вообще не действовать. Поэтому поступок, совершенный человеком по принуждению, когда

меня, скажем, заставляют делать что-то, чего сам я сделать не захотел бы, - такой поступок не

может считаться добрым или злым, моральным или аморальным, так как у него просто нет

этического измерения. Ответственность за поступок в этой ситуации будет ложиться на того,

кто принудил меня к нему.

Выбор, очевидно, предполагает наличие альтернатив, каждая из которых имеет

собственный моральный смысл. (В том случае, когда приходится выбирать из двух

альтернатив, говорят еще о дилемме выбора.) Если, например, я выбираю, измерять ли мне

некоторое расстояние в сантиметрах или в дюймах, то здесь, конечно, не возникает вопроса о

моральной оценке альтернатив -задача является чисто технической. Нередко, однако, за

технической стороной дела кроется и ситуация морального выбора.

Пусть, скажем, врач, установив диагноз болезни пациента, приходит к выводу, что

возможны два разных метода лечения. Задачу выбора он может воспринимать как чисто

техническую, ориентируясь, к примеру, на более доступные средства и процедуры. Теперь

несколько изменим условия задачи: пусть метод лечения "А" будет требовать больше

времени, тогда как альтернативный метод лечения "Б" сопряжен с большей вероятностью

побочных осложнений для пациента. В этом случае проблема становится не только

технической, но и моральной, связанной с определением и уточнением того, что будет благом

Для пациента - излечение более быстрое или более безопасное.

Выбор будет реальным, если каждая из альтернатив находится в пределах моих

возможностей. Я не могу выбрать, скажем, прыгать мне в высоту на 2,5 метра или нет. Далее,

мой выбор будет свободным тогда, когда нет внешнего воздействия, заставляющего меня

принять одну из альтернатив. Или когда, на-

пример, я введен кем-то в заблуждение относительно последствий моего поступка, то выбор

также нельзя считать свободным, даже если нет прямого принуждения. В этом случае принято

говорить, что мной (или, точнее, моим выбором) манипулируют.

Наконец, выбор не будет действительно свободным, если я не располагаю достаточной

информацией по поводу имеющихся альтернатив, даже если я знаю о самом их наличии.

Положим, продолжив предыдущий пример, что врач рассказал пациенту о двух возможных

методах лечения его болезни. Может ли пациент, не будучи специалистом и не получив

исчерпывающей и понятной ему информации, сделать свободный и осознанный выбор в

пользу одного из них? Очевидно, нет. Врачу следует объяснить пациенту сравнительные

достоинства и недостатки каждого из методов, и тогда уже пациент, исходя из собственных

представлений о своем благе, сможет сделать информированный выбор в пользу одного из

методов.

Вопрос об осознанности выбора заслуживает специального обсуждения. Вообще говоря,

каждый наш выбор может определяться двояко - либо рациональными соображениями,

рассуждениями, скажем, о последствиях принятия того или иного курса действий, либо

эмоциями. Точнее, в каждом конкретном случае имеет место некоторое сочетание того и

другого; однако в этом сочетании обычно преобладает та или иная составляющая. И тогда,когда в моем выборе главенствует рациональное начало, такой выбор и будет в полной мере

свободным и ответственным.

Сложнее обстоит дело в тех ситуациях, когда выбор диктуется эмоциями, страстями,

которые нередко, как принято говорить, туманят разум. При этом порой человек бывает

просто не в состоянии хотя бы грубо прикинуть возможные последствия своего выбора.

Назвать такой выбор свободным можно только при том условии, что в понятие свободы мы

включаем и способность полностью контролировать свои эмоции. И напротив, часто мы

считаем поведение, диктуемое эмоциями, несвободным, то есть понимаем свободу более узко.

А в той мере, в какой выбор несвободен, человек не несет за него ответственности. (На деле,

однако, люди в своих оценках исходят из того, что на каждом лежит, помимо всякой иной, и

ответственность за контроль над своими эмоциями, хотя в отдельных случаях, в порядке

исключения, мы можем если не простить, то по крайней мере понять, скажем, Отелло, в

порыве необузданной ревности задушившего Дездемону.) Кстати, нередко и суды, определяя

меру вины и ответственности подсудимого, принимают во внимание его эмоциональное

состояние.

Из сказанного следует, что выбор, который делает человек, принимая одну из

альтернатив, неразрывно связан с его ответственностью за совершаемый поступок. Именно

те ситуации, когда у человека есть выбор и, следовательно, когда он принимает на себя

ответственность за собственные действия (причем, напомним, так или иначе затрагивающие

других людей) и их последствия, и являются объектом первостепенной важности для этики.

Иногда эту мысль выражают иначе, говоря, что этику интересует автономный человек и

автономный поступок.

Говоря об автономии человека, мы и имеем в виду то, что он в состоянии

самостоятельно, свободно и ответственно (иногда здесь употребляется и слово "произвольно")

выбирать свои действия. При этом он вполне может действовать и в соответствии с

традиционными, принятыми в данном обществе нормами, но такое следование

установившимся нормам будет все же результатом его рационально осмысленного выбора.

Неавтономным же будет тот, кого считают неспособным контролировать себя из-за своего

нездоровья, или ребенок, способность которого делать самостоятельный выбор во многих

ситуациях ограничивается, с одной стороны, его неосведомленностью, а с другой - законом.

На такого человека нельзя и возложить ответственность за его действия.

Но вообще-то никто не бывает абсолютно автономным во всех своих поступках без

исключения - очень часто автономия так или иначе ограничивается внешними

обстоятельствами, которые данный человек контролировать не может. Поэтому даже и тому,

кто находится в здравом уме и зрелом возрасте, приходится совершать массу неавтономных,

непроизвольных действий. Так бывает, когда мы в привычной, много раз встречавшейся

ситуации действуем обычным, стандартным образом, как бы автоматически, либо когда из-за

недостатка времени бываем просто не в состоянии продумать все стороны и аспекты своего

выбора.

И напротив, даже неавтономный в общем человек в каких-то ситуациях может делать

вполне автономный выбор. Скажем, душевно больной пациент, который признан

недееспособным, будет тем не менее достаточно автономным, чтобы принять собственное

решение, если его спросить, хочет ли он есть ту или иную пищу, либо хочет ли видеться с тем

или иным человеком. Можно заметить, что и в нашем обыденном словоупотреблении мы

проводим различение между автономным и неавтономным индивидом, используя понятие

"личность", которое в этом случае является более узким, чем понятие "человек", и относится

только к тем, кого мы считаем способными к самостоятельному и ответственному выбору.

Еще одно ограничение круга ситуаций, которыми занимается этика как наука, связано с

тем, что во многих случаях выбор, даже если он и имеется, с моральной точки зрения бывает

очевидным. К примеру, если одна из имеющихся альтернатив предполагает однозначно

неприемлемый, предосудительный поступок, скажем, нарушение долга или вообще

преступление, то здесь все обстоит тривиально, так что проблема, которая была бы интересна

для этического обсуждения, попросту отсутствует. Очень часто, однако, жизнь ставит нас в

такие положения, когда каждая альтернатива наряду с благом несет и определенные

негативные элементы, и любой выбор в той или иной мере может быть подвергнут

моральному осуждению.

Представим себе ситуацию, довольно распространенную в современной медицине.Пациент лежит в отделении интенсивной терапии, к его телу подключены

жизнеподдерживающие аппараты; врачи определенно знают, что сознание пациента утеряно

навсегда, и все их усилия не позволят вывести его из устойчивого вегетативного состояния, в

котором он может находиться очень-очень долго. Это значит, что и усилия медицинского

персонала, и дефицитное медицинское оборудование в течение неопределенно долгого

времени не смогут быть использованы для того, чтобы помочь другим пациентам, тем, кого

можно было бы вернуть к нормальной жизни.

Итак, врачи в этом случае оказываются в положении, когда надлежит делать выбор, и

притом чрезвычайно тяжелый: либо продолжать жизнеподдерживаюшее лечение, борьбу за

жизнь данного пациента, либо отключить аппаратуру, прекратить усилия по продлению его

жизни во имя спасения других, тех, кого еще можно спасти. Как видим, для каждой из

альтернатив нетрудно предложить моральное обоснование, аргументы "за", но несомненны и

негативные, морально предосудительные стороны и одного и другого выбора.

В такой ситуации можно рассуждать по-разному. Одна из мыслимых позиций - считать,

что коль скоро безупречной линии поведения нет, то будет допустимым любой выбор. Такой

способ рассуждения, по сути дела, представляет собой уход от острой моральной проблемы и,

между прочим, он отнюдь не снимает возможности морального осуждения и моральных

санкций за реально сделанный выбор. Другая позиция - попытаться найти дополнительные

аргументы, обосновывающие тот или иной выбор. Поиск таких аргументов и

контраргументов, укрепляющих одну из альтернатив и ослабляющих другую, и переводит нас

непосредственно в область этики.

Таким образом, интересы этики обнаруживаются там, где не только есть ситуация

морального выбора, но и возникает проблема рационального обоснования этого выбора.

Отметим при этом, что, вопреки распространенному и тем не менее ошибочному мнению,

этика, этический анализ доводов и контрдоводов в пользу той или иной позиции вовсе не

имеет целью освободить от ответственности того, кто принимает решение и делает выбор.

Скорее напротив, такой анализ позволяет делать выбор более свободно и осознанно, но

именно поэтому и более ответственно.

Нередко этический анализ обнаруживает изъяны в позиции, которая ранее

представлялась морально безупречной - в таких случаях оказывается, что ситуация,

видевшаяся безальтернативной, на самом деле заключает в себе реальный выбор. Это можно

показать на уже рассмотренном нами примере: пока врачи руководствуются только

соображениями, касающимися данного пациента и его близких, то вся линия рассуждений,

связанная с последствиями их действий для других пациентов, для них будет как бы закрыта.

Данное обстоятельство может, вообще говоря, осознаваться или не осознаваться; при этом,

однако, очевидно, что его осознание делает проблему выбора намного более сложной и

ответственной.

Из сказанного вытекает и еще один вывод. Не следует, как порой делают, смешивать

этику, этический анализ с совершенно другим способом рассуждения, который принято

называть морализаторством. Суть его - в стремлении не столько разобраться в ситуации,

взвесить все за и против, что свойственно этическому анализу, сколько сразу - и нередко в

безапелляционной манере - высказать моральную оценку тех или иных решений и поступков.

Ярчайшие образцы такого морального резонерства представили Н.Е.Салтыков-Щедрин в

образе Иудушки Головлева и Ф.М.Достоевский в образе Фомы Фомича Опискина. Специалист

по этике, напротив, прежде всего попытается понять и объяснить ситуацию к многообразии ее

нередко весьма запутанных и противоречивых моральных аспектов, и только после этого -

если таковое вообще случится - вынесет оценку.

4. Средства и уровни этического анализа

Какие же средства используются для этического анализа? Стремясь обосновать свое

решение в той или иной ситуации, люди прежде всего апеллируют к некоторым этическим

правилам. Скажем, врач, назначающий пациенту перед проведением операции

анестезирующую инъекцию, если его спросить, зачем он это делает, может ответить так: "не

следует заставлять пациента терпеть боль, от которой его можно избавить". Данное

высказывание - типичный пример этического правила, которое применимо к широкому кругу

ситуаций, встречающихся в медицинской практике.Рассмотрим еще один пример. Допустим, пациент подозревает, что у него может быть

наследственная предрасположенность к серьезному заболеванию, скажем, болезни

Альцгеймера, и просит провести ему генодиагностическое исследование с целью установить

наличие или отсутствие соответствующего генетического дефекта. Узнав об этом,

администрация учреждения, в котором он работает, интересуется у врачей, каков результат

анализа. Врачи, однако, отказываются раскрыть эту информацию, а в ответ на настойчивые

просьбы администрации обосновывают свой отказ, ссылаясь на правило конфиденциальности

(подробно о нем будет говориться в дальнейшем).

Нередко, однако, возникает необходимость обоснования самих правил. Тогда в дело

вступают обобщения более высокого порядка - этические принципы. Так, правило, говорящее

о необходимости избегать излишней боли, можно обосновать как частный случай, как

следствие, вытекающее из принципа "не навреди" - одного из основополагающих и

древнейших в медицинской этике, да и в медицинской практике в целом. Боль, испытываемая

пациентом, - это одна из конкретных форм вреда, и если врач, имеющий возможность не

причинять боли, не делает этого, то он нарушает данный принцип. В свою очередь, правило

конфиденциальности обосновывается как тем же принципом "не навреди" (понятно, что в

нашем примере разглашение информации о диагнозе может нанести сильнейший удар по

жизненным планам пациента), так и принципом уважения автономии личности. Оба этих

принципа будут проанализированы в следующей главе.

В процессе обоснования, далее, может быть поставлен и такой вопрос: а почему, вообще

говоря, следует принимать (или почему люди принимают) тот или иной принцип? Для ответа

на этот вопрос, то есть для обоснования, для оправдания самих принципов, необходимо

обращение к этической теории. Теория - это еще более общее и в этом смысле абстрактное

построение, в рамках которого принципы не только обосновываются, но и приводятся в

систему, иначе говоря, изучается и устанавливается соотношение, взаимосвязь принципов.

Чем дальше мы продвигаемся на пути от уровня конкретных решений и действий до

уровня этической теории, тем большее место занимают специальные этические знания. В

несколько упрощенном виде эту зависимость можно представить так. На уровне конкретных

решений и поступков люди чаще всего действуют спонтанно, интуитивно, руководствуясь

сложившимися стереотипами и прошлым опытом и даже не осознавая того, что их поступки

подчиняются определенным этическим правилам. Однако уже на этом уровне возникают

ситуации, требующие морально осознанного выбора, и тогда для обоснования выбора

требуется апеллировать к этическим правилам, в которых в сконцентрированном виде

содержится предшествующая, нередко многовековая практика решений и действий множества

людей, оказывавшихся в сходных обстоятельствах. Обычно о существовании и сути этих

правил люди узнают от старших - родителей, близких, учителей.

Бывает так, что и правила не позволяют найти приемлемый выход из ситуации - когда,

скажем, требования двух правил противоречат друг другу. Вернемся еще раз к нашему

примеру с выбором метода лечения. Можно считать, что выбор метода "А" обосновывается

правилом типа "не следует подвергать пациента риску побочных осложнений", тогда как

выбор метода "Б" - правилом "процесс лечения должен быть настолько кратким, насколько это

возможно". Каждое из этих правил можно рассматривать как профессиональную,

техническую норму деятельности врача. Но вместе с тем каждое из них имеет и очевидный

моральный смысл.

Для разрешения дилеммы, то есть конфликта между двумя правилами, необходимо

обращаться уже не к правилам, а к принципам - на этом уровне мы впрямую задаемся

вопросом о благе пациента и обнаруживаем, что заговорили на языке этики, что пользуемся

одним из основных ее понятий. Принципы намного более универсальны, чем правила, и в

любой системе морали их бывает немного. При этом обычно их бывает невозможно или

затруднительно применять к конкретным ситуациям непосредственно, без таких

промежуточных звеньев этического обсуждения, как правила.

Уже на уровне принципов мы попадаем в область, находящуюся на границе между

конкретными формами практики и этикой как наукой с ее основной составляющей - теорией.

На уровне же этической теории, занимающейся синтезом, обоснованием и систематизацией

принципов, мы оказываемся в сфере весьма специфического знания с характерными для него

понятиями, методами и проблемами.5. Основания морали

Сразу же следует сказать о том, что в этике, история которой насчитывает более двух с

половиной тысяч лет, нет какой-то единой, общепризнанной теории. Напротив, история

этики"? - это история множества конкурирующих друг с другом теорий, причем самые

древние из них, освященные именами Платона и Аристотеля (который, заметим первым стал

применять термин "этика" для обозначения особой области знания), нисколько не утратили

своей актуальности, и сегодня их дополняют, развивают, оспаривают в самых современных

исследованиях. Само отсутствие общепринятой этической теории, конечно, далеко не

случайно - за ним кроется тот очевидный факт, что между людьми существуют серьезные

различия как культурно-исторического, так и индивидуально-личностного плана, в том числе

и по кардинальным этическим проблемам.

Такое положение дел, впрочем, вызывает у некоторых тоску по единой и всеохватной

теории, с которой были бы согласны все. Увы, это - недостижимый идеал, чересчур упорное

стремление к которому не всегда бывает безобидным, порождая своего рода этический

догматизм и даже фанатизм, чреватый не только неспособностью выслушать иное,

альтернативное суждение, но в конечном счете и отрицанием у другого права свободного

выбора, что в корне подрывает сами основания этики и морали.

Если, однако, мы признаем неизбежность существования различных, вплоть до

конкурирующих, этических теорий, то здесь нас подстерегает другая опасность -

этический релятивизм (или даже нигилизм), то есть утверждение того, что любой, в том

числе низменный, поступок может быть оправдан, стоит только выбрать подходящую для

этого теорию. На самом деле-это далеко не так. Все этические теории, которые достаточно

продуманы и обоснованы (обоснованы в том числе и историческим опытом людей), а не

являются всего лишь произвольной игрой ума, в большинстве случаев сходятся в

конкретных оценках, которые в их рамках могут получать те или иные поступки, хотя и

расходятся в обосновании, в оправдании этих оценок.

Исходя из изложенного, мы не будем основываться в дальнейшем изложении на

какой-то одной этической теории. У нас нет ни возможности, ни необходимости

рассматривать на страницах данного учебного пособия историю этической мысли. Не

сможем мы обозреть и все многообразие существующих этических теорий -

интересующихся тем и другим мы можем лишь отослать к соответствующей литературе.

Нам, однако, будут необходимы некоторые, пусть самые общие и неизбежно

схематичные, представления о типах этических теории.

Один из первых вопросов, на который приходится отвечать каждой этической теории

- это вопрос о происхождении, об истоках морали, о том, на что вообще опираются все

моральные нормы. Подчеркнем, что речь в данном случае идет именно о тех основаниях,

на которых зиждется реально существующая мораль, но не о том, чтобы заново

изобретать правила и принципы морали и предписывать их людям. (Хотя, как мы увидим

позже, от лица теории, которая считается обоснованной, могут высказываться и

нормативные суждения - например, может предлагаться отказ от некоторых из принятых

норм или принятие новых норм.)

В целом на этот вопрос дается три различных ответа.

Некоторые этические теории говорят о религиозном происхождении морали,

основные нормы которой, например, даны людям в форме специального текста, как бы

продиктованы в божественном откровении. Иногда при религиозном обосновании

морали исходят из того, что ее нормы даны не напрямую, а в форме притчи, иносказания,

так что сами люди (или их духовные учителя) должны проделать работу мысли и

воображения, которая и позволит им выявить эти нормы. Еще один путь связан с попытками

людей открыть руководящие принципы, проникнув в замысел Творца всего сущего - при этом

считается, что моральные нормы должны быть найдены, но уже не в текстах, а в тех данных

Творцом законах, на которых держится и которым подчиняется сотворенный им мир.

Другую большую группу составляют натуралистические теории, усматривающие

источник морали в естественном законе или естественном праве ("морально то, что

естественно, что находится в согласии с природой"), которые так или иначе могут быть

раскрыты, познаны людьми. Это может быть, например, космический закон - поведениелюдей должно вписываться в космический порядок, и из данной посылки могут и должны

быть выведены моральные нормы. Натуралистические теории становятся тем

привлекательнее, чем более высок в обществе авторитет естествознания. Характерный пример

- множество концепций эволюционной этики, начавших развиваться после появления

дарвиновского учения о происхождении видов. На этой основе предлагались прямо

противоположные по смыслу теории - от социал-дарвинизма, основывавшего мораль на

эгоистическом праве сильного, т.е. на модели естественного отбора и выживания наиболее

приспособленных, до этики взаимопомощи П.А.Кропоткина, согласно которой, напротив,

законы эволюции диктуют альтруистические нормы морали. Некоторые современные

натуралистические теории апеллируют к экологической тематике. Их авторы исходят из того,

что поскольку наша планета сегодня находится на грани экологической катастрофы, то

сложившиеся формы и нормы взаимоотношений людей друг с другом и с природой должны

быть радикально изменены. Поэтому предлагаются такие новые нормы морали, следование

которым позволит предотвратить разрушение биосферы, а тем самым - и гибель человечества.

Так, наш видный ученый-естественник, академик Н.Н.Моисеев говорит в этой связи о том, что

во имя сохранения человечества, да и вообще жизни на Земле, люди должны подчинять свои

помыслы и деяния требованиям экологического императива, который предписывает

оценивать все наши действия с точки зрения того, как - позитивно или негативно - они влияют

на окружающую среду и, соответственно, избегать всего того, что чревато негативным

эффектом.

Еще один класс - это теории, так или иначе обосновывающие не надчеловеческую, а

человеческую природу и источник морали. Считается, скажем, что у каждого человека есть

присущее ему от рождения или от природы нравственное чувство - моральная интуиция,

которая подсказывает ему выбор правильного решения (известный пример - "демон Сократа",

который предостерегал последнего от ошибочных действий; впрочем, в данном случае

моральная интуиция принимала облик некоторого сверхъестественного начала), так что задача

этики - лишь прояснение, очищение этой интуиции. Одно время чрезвычайно популярными

были теории, которые, подобно учению Ж.-Ж.Руссо, видели образец морали в поведении

первобытного человека - "дикаря", не испорченного цивилизацией и поступающего так, как

диктуют ему инстинкты. Эти инстинкты, укорененные в человеческой природе, и являются, с

точки зрения данных теорий, последним основанием морали.

Другие теории утверждают, что обыденный здравый смысл содержит в себе все нормы

морали и потому является наилучшим руководством при решении моральных коллизий - все,

что выходит за его пределы, либо не имеет существенного значения, либо вообще ведет к

моральному вреду. Следует заметить, что соответствие здравому смыслу, моральному опыту

обычных, рядовых людей, вообще говоря, считается в этике одним из критериев,

применяемых для обсуждения достоинств той или иной теории. С этой точки зрения теория,

которая по всем своим принципиальным положениям расходится с нашим моральным

опытом, не может рассчитывать на признание. В данном случае, однако, этот критерий

возводится в ранг единственного и решающего, что оборачивается некритическим

отношением к обыденному моральному сознанию, которое нередко бывает противоречивым,

непоследовательным и даже неспособным предложить удовлетворительное решение,

столкнувшись со сложной морально-нравственной коллизией.

Существуют, далее, и такие теории, которые считают высшим моральным авторитетом

ту или иную историческую личность - в этом случае ее поступки (нередко не столько реально

имевшие место, сколько переосмысленные или просто вымышленные последующими

толкователями) выступают в роли образца, коим надлежит руководствоваться при разрешении

собственных моральных затруднений. В советские времена, к примеру, роль такого образца в

нашей стране отводилась деяниям и высказываниям В.И.Ленина.

В современной этике особенно популярны теории, ставящие во главу угла социальную

природу человека, его включенность в общество, в частности - теории социального контракта

(общественного договора). В них предполагается ситуация, конечно условная,

гипотетическая, когда разумные люди, каждый из которых преследует свои собственные

интересы, заключают между собой соглашение, позволяющее сдерживать эго-. истические

устремления каждого и тем самым предотвратить всеобщее истребление друг друга - ту

"войну всех против всех", о которой как о естественном, то есть в данном случае - дооб-

щественном, состоянии говорил английский философ Т.Гоббс (1588-1679). Эти теории ставятво главу угла не чувственное, не интуитивное или инстинктивное, а рациональное начало.

Рациональное начало считается определяющим и в таких теориях обоснования морали,

которые считают, что она должна базироваться на естественных законах разума. При этом

предполагается, что идя рациональным путем, то есть опираясь именно на законы разума, мы

можем прийти к таким основаниям, которые будут безусловно признаны всеми

здравомыслящими людьми. Многочисленные теории, руководствующиеся такой посылкой, в

своей совокупности представляют весьма влиятельное течение, называемое этическим

рационализмом.

Следует отметить, что перечисленные подходы к обоснованию морали, конечно, далеко

не всегда исключают друг друга, так что в конкретных этических теориях они встречаются в

самых разнообразных сочетаниях. Например, теории, опирающиеся на естественный закон,

нередко трактуют его как данный Творцом, тем самым комбинируя религиозный подход с

натуралистическим.

Очевидно, далее, что различные теории могут расходиться в оценке одних и тех же

поступков: скажем, одни будут порицать, тогда как другие - считать естественным и одобрять

поведение, диктуемое эгоистическими соображениями. Однако во многих случаях исходя из

разных теорий можно получать сходные, хотя и по-иному обоснованные, оценки одних и тех

же конкретных решений и поступков, правил и принципов. Это особенно важно учитывать в

плюралистическом обществе, где нет одной безусловно доминирующей морально-ценностной

системы и где для взаимного согласования моральных критериев и конкретных оценок

нередко приходится предпринимать специальные усилия.

6. Этика утилитаризма

Следующим важным основанием для различения этических теорий является то, какая

сторона действия или поступка оказывается в центре внимания при его оценке. По этому

основанию выделяют два типа теорий - утилитаристские и деонто-логические. Термин

"утилитаризм" происходит от латинского "utilitas" - польза, выгода. Родоначальниками

утилитаризма принято считать британских философов Д.Юма (1711-1776), И.Бентама (1748-

1832) и Дж.С.Милля (1806-1873), хотя многие воззрения, связываемые с этой теорией,

сложились намного раньше. Принципиальным для утилитаристских теорий является то, что

все они так или иначе исходят в моральной оценке действия из его результата, пользы (или

вреда), то есть последствий, к которым оно привело. Иногда говорится и о том, что

определяющим - с точки зрения моральной оценки - элементом поступка или действия

является его цель. Поэтому утилитаристские теории называют также телеологическими (от

греческого telos - цель). При этом все, что относится к замыслам, намерениям, мотивам

действующего лица, к тому, насколько оно руководствовалось моральными соображениями

при выборе как цели, так и средств для ее достижения, остается на втором плане либо вовсе не

принимается во внимание.

В такой позиции есть определенные резоны и основания: в соответствии с установками

философии позитивизма, с которой, надо заметить, у утилитаристской этики есть глубокое

родство, имеет смысл обсуждать только то, что доступно для наблюдения, то есть то, что

можно увидеть и зафиксировать со стороны - "твердые факты". К числу таковых и относятся

последствия наших действий, которые отчетливо видны окружающим. Что же касается

побуждений, мотивов и тому подобных материй, то о них внешний наблюдатель может знать

только со слов того, кто совершил данный поступок. Более того, и сам этот человек, будь он

даже вполне искренним, может ошибаться в их истолковании, приписывать себе одни мотивы

и скрывать от самого себя другие, так что такое знание будет ненадежным и недостоверным.

С точки зрения утилитаризма действие будет морально оправдано в той мере, в какой оно

ведет к возрастанию некоторого внеморального блага. Внеморальное благо, таким образом,

выступает в качестве критерия для моральной оценки действия -действие будет считаться

благим или дурным не само по себе, но только в зависимости от проистекших из него

последствий. Этим благом могут быть, например, красота, здоровье, знание, удовольствие,

наслаждение и т.п. Поэтому человеческая деятельность в таких областях, как искусство,

медицина, наука и пр., хотя бы она и не была направлена на решение собственно моральных

проблем, оказывается тем не менее морально значимой и подлежащей моральной оценке.

Следует отметить, что в популярных трактовках смысл термина "утилитаризм" нередкопримитивизируется и даже искажается. Утверждают, например, что с утилитаристской точки

зрения "цель оправдывает средства", а точнее - позитивные последствия позволяют якобы

оправдать даже безнравственные по своему замыслу действия, либо что для утилитариста

"правильно то, что наиболее полезно". Одна из расхожих формул, используемых для

выражения сути утилитаризма, говорите необходимости "обеспечить наибольшее благо для

наибольшего числа людей".

Эти утверждения, однако, не раскрывают главного, наиболее существенного в позиции

утилитаризма. Главное же состоит в том, что в утилитаристской теории признается один-

единственный этический принцип - принцип пользы (полезности), который можно

сформулировать примерно так: мы всегда должны действовать таким образом, чтобы

достичь наилучшего из возможных соотношении между позитивными и негативными

последствиями нашего действия, либо - если последствия при любом варианте будут

негативными - наименьшего суммарного вреда. Или другими словами: наш выбор оправдан,

если выбранный вариант порождает больше блага, чем любой из альтернативных.

При этом предполагается, что:

а) обычно наш поступок вызывает не одно, а множество последствий, среди которых

будут и негативные, а не только позитивные;

б) наш поступок может затрагивать не только тех людей, на которых он непосредственно

направлен, но и многих других (вспомним еще раз приводившийся ранее пример с пациентом,

подключенным к жизнеподдерживаю-щей аппаратуре);

в) мы можем и должны прикидывать, держать в уме все эти последствия и рассчитывать

их суммарный баланс.

Конечно, такую "калькуляцию" далеко не всегда следует понимать в буквальном смысле,

как занятие, для которого мы вооружаемся неким компьютером - гораздо чаше речь идет

именно о прикидке, когда мы грубо оцениваем плюсы и минусы каждой из имеющихся

альтернатив. Однако при планировании крупномасштабных мероприятий порой приходится

действительно обращаться к современным средствам вычислительной техники.

Допустим, появилась вакцина, предохраняющая от ВИЧ-инфекции, но такая, которая в

ряде случаев приводит.к побочным осложнениям. Тогда вопрос о том, проводить ли

вакцинацию, и если проводить, то среди каких категорий населения, будет решаться именно с

позиций утилитаризма. Придется определять риск заболевания для разных групп населения

(которые еще надо выделить по тем или иным критериям), вероятность возникновения

осложнений и то, насколько они опасны, и уже на этих основаниях вычислять, какая из

альтернатив предпочтительна.

Этот пример демонстрирует не только логику утилитаристского рассуждения, но и то,

что обращение к ней нередко бывает неизбежным при обосновании весьма ответственных и

серьезных решений, затрагивающих интересы множества людей. Более того, многие способы

подготовки таких решений, включая, например, процедуры статистической оценки риска, и

появились благодаря исследованиям, вдохновлявшимся утилитаристскими установками.

Обратимся теперь к ключевому для утилитаризма понятию пользы, которое существенно

различным образом полимается в разных теориях. Вообще говоря, то, что полезно для одного

человека, вовсе необязательно будет полезным и для другого. В связи с этим было

предложено понятие "внутреннего блага" (внутренней пользы) как такого блага, которое

признается всеми, независимо от различий во мнениях и пристрастиях. Это внутреннее благо

есть благо само по себе, а не просто средство для достижения какого-либо другого блага.

Таким внутренним благом, например, может считаться здоровье или отсутствие боли; тогда

внешним благом будут те действия, которые направлены на восстановление здоровья или

облегчение боли.

Среди теорий внутреннего блага, в свою очередь, различают теории гедонистические

(гедонизм - этическая позиция, утверждающая, что высшим благом является удовольствие;

если это благо считается единственным, а все остальные - подчиненными, то такая теория

может быть названа монистической) и плюралистические. Бентам и Милль были гедонистами,

поскольку пользу они всецело сводили к счастью или удовольствию. Бентам, в частности,

понимал под удовольствием все то, что дает выгоду, преимущество и предотвращает боль.

Однако основоположникам утилитаризма не удалось дать удовлетворительного

объяснения таким ситуациям, когда люди явно действуют не во имя счастья или

удовольствия. Например, ученый, проводящий исследование, может доводить себя доистощения но имя поиска нового знания, хотя, если бы он стремился к собственному счастью

или удовольствию, он мог бы гораздо проще достичь желаемого совершенно другими путями.

В связи с этим последующие поколения утилитаристов стали отказываться от

монистических концепций пользы во имя плюралистических, признавая внутренним благом,

наряду со счастьем или удовольствием, скажем, дружбу, знание, здоровье, красоту и т.д. А

английский философ Дж.Мур (1873 - 1958) считал, что внутренней ценностью обладают даже

некоторые состояния сознания независимо оттого, насколько они приятны.

Еще одно существенное различение, которое проводится среди утилитаристских теорий,

- это различение утилитаризма правил и утилитаризма действии. Мы уже говорили о том,

что утилитаристы в целом признают только один принцип - принцип пользы - в качестве

универсального средства морального обоснования и оценки решений и действий. Но этот

принцип, в свою очередь, может использоваться для оправдания и оценки либо общих правил,

либо же конкретных действий.

Утилитаризм правил оправдывает конкретные действия, если они соответствуют общим

правилам, таким, как "не укради", "не лги" и т.п. Сами же правила обосновываются через

принцип пользы.

Вот как рассуждал, например, американский медик XIX в. У. Хукер, много работавший в

сфере медицинской этики, обосновывая правило, требующее от врача всегда быть правдивым

перед пациентом: добро, которого в немногих случаях можно достичь обманом, почти

ничтожно и сравнении с тем злом, которое следует от него во многих случаях. Хотя обман и

может быть иногда полезен для здоровья пациента, однако врач не в состоянии сколько-

нибудь успешно предсказать, будет ли он выгоден в той или иной ситуации, а в целом же

систематическое использование обмана с течением времени вызывает все более сильные

негативные последствия, принося больше вреда, чем пользы. Если пациенты будут знать, что

врачи часто обманывают их, то будет в корне подорвана сама атмосфера доверия между

врачами и пациентами.

В связи с этим важно иметь в виду, что каждое моральное правило значимо не только

само по себе, но и потому, что оно является одной из нитей в моральной ткани, скрепляющей

общество в целом, и мы не знаем, что станется с тканью, если эта нить оборвется. Таким

образом, с точки зрения утилитаризма правил именно соблюдение правил максимизирует

общее благо.

Напротив, с точки зрения утилитаризма действий соблюдение правил далеко не всегда

ведет к максимизации общего блага, то есть к реализации основополагающего принципа

пользы. Сами же правила - это не более чем подсказки, своего рода обобщения, выработанные

предшествующим опытом людей и позволяющие им ориентироваться при принятии решений

в конкретных ситуациях. Но именно из особенностей конкретной ситуации прежде всего и

следует исходить при обосновании или оценке действий.

Основывающиеся на этом теории (они могут быть, отметим, как утилитаристскими, так и

деонтологическими) иногда характеризуют как ситуационную этику. В ней отнюдь не

предполагается (хотя по самому названию термина такое предположение допустимо), что

вообще не следует руководствоваться правилами. Правила, с этой точки зрения, обеспечивают

поддержание общей морали, но к ним не следует относиться догматически: если нарушение,

например, правила "не лги" в данном конкретном случае будет способствовать благу

пациента, то тем самым - с точки зрения утилитаризма действия и ситуационной этики - оно

морально обосновано.

В целом же утилитаризм, будь то утилитаризм правил или утилитаризм действий,

позволяет оправдывать пересмотр самих правил. Поскольку высшим критерием для него

является принцип пользы, то если, скажем, эмпирическим путем, на основе изучения

множества конкретных случаев, когда данное правило нарушалось, будет выяснено, что отказ

от него не влечет серьезных негативных последствий для общей морали и, сверх того,

позволяет максимизировать общее благо - в таком случае в глазах сторонника утилитаризма

пересмотр правила будет вполне оправданным.

7. Деонтологическая этика

В отличие от утилитаристских, деонтологические (от греческих слов "deontos" - нужное,

должное и "logos" - слово, понятие, учение; в целом - "учение о должном") теории при оценкедействий принимают во внимание не только их последствия, но и мотивы, намерения,

замыслы действующих лиц, как и выбор ими средств их реализации.

Сразу же следует сказать о том, что в отечественной литературе широко применяется

термин "медицинская (или врачебная) деонтология". В свое время он был введен в

употребление с тем, чтобы, с одной стороны, отойти от использования термина "медицинская

(или врачебная) этика", который считался скомпрометированным как относящийся к

буржуазной практике здравоохранения и, сверх того, к узко корпоративной морали, с другой

стороны, хоть в какой-то форме обсуждать и учитывать морально-нравственную

составляющую медицинской практики. В собственно же этической литературе этот термин,

как мы видим, относится к определенному классу этических теорий.

Истоки деонтологических теорий обнаруживаются глубоко в истории этической мысли, в

частности, в моральных учениях некоторых религий. Однако первой теорией,

последовательно выдержанной в деонтологическом ключе, явилась этика И.Канта (1734-1804).

Сточки зрения сторонников деонтологического подхода, к оценке наших поступков,

независимо от блага, которое они порождают (или не порождают), применимы понятия,

касающиеся обязательств (долга) и прав. Мы бываем обязаны поступать так-то и так-то не

потому, что это принесет пользу нам или кому-то другому, а потому, что мы выполняем свой

долг.

Скажем, будет неправильно обманывать пациента не потому только, что это может иметь

негативные последствия для него, его близких или для общественной морали в целом, а

просто потому, что вообще обман - недолжное поведение. И даже если в конкретном случае

удастся доказать, что пациент остался в живых именно благодаря обману со стороны врача,

это не сможет, с точки зрения последовательного приверженца деонтологии, изменить

негативную оценку поступка. Вовсе не обязательно, однако, сторонник деонтологии будет

однозначно осуждать такой поступок: скажем, он может оправдать поступок в целом, но и

своем анализе не будет закрывать глаза и на его негативные стороны.

Вместе с тем с деонтологимеской точки зрения может получить оправдание и такое

действие, которое повлекло отрицательные последствия. При этом будет учитываться то

обстоятельство, что обычно мы бываем не в состоянии контролировать ситуацию достаточно

полно. Всегда возможны какие-то внешние препятствия и помехи, в силу которых реальный

результат нашего действия будет существенно отличаться от задуманного, быть может, вовсе

не в лучшую сторону. Но если с точки зрения последователя утилитаризма негативный

результат будет главным основанием для осуждения такого действия, то приверженец

деонтологии может это действие оправдать, коль скоро причина негативного эффекта - не в

замысле действующего лица и не в выбранных им средствах, а в неконтролируемых внешних

факторах.

Подобно утилитаристским теориям, деонтологические также бывают монистическими

или плюралистическими. В монистических в качестве основополагающего принимается один

принцип; при этом считается, что все моральные правила могут быть выведены из него

логическим путем. В качестве такового может, например, выступать принцип уважения

личности либо так называемое "золотое правило" этики, под которым понимается библейская

заповедь: "во всем, как хотите, чтобы другие поступали с вами, поступайте и вы с ними".

Это "золотое правило" весьма близко по смыслу тому абсолютному нравственному

закону, или категорическому императиву, который Кант считал безусловным основанием

всей этики. Императив, по Канту, - это формулировка такого объективного принципа,

который, будучи велением разума, принудителен для воли. В соответствии с этим принципом

достоинство нашего поступка определяется не тем, что мы каким-либо образом знаем, что так

поступать хорошо (такого рода знание субъективно, а потому оно может быть неполным,

недостоверным, обманчивым), но именно тем, что такой поступок направляет нашу волю так,

как то предписывает объективный, надличностный разум. Как раз подчинение такому

объективному закону, а не что-либо иное, и определяет, по Канту, моральность поступка.

Категорическим же будет такой императив, который представляет тот или иной поступок как

объективно необходимый сам по себе, а не как средство для достижения какой-либо цели.

Кант выражал категорический императив таким образом: "Поступай только согласно

такой максиме, руководствуясь которой ты в то же время можешь пожелать, чтобы она

стала всеобщим законом ". Слова "можешь пожелать" в этой формулировке говорят о

свободном выборе действующей личности, о том, что действуя, она не может не бытьсвободной. Но эта свобода не имеет ничего общего с субъективным произволом, со

своеволием - напротив, действуя подлинно свободно, человек возлагает на себя бремя

колоссальнейшей ответственности, бремя долга, причем не просто перед конкретными

людьми, но перед всем человечеством.

Собственно говоря, только таким образом, согласно Канту, человек и может

самоопределяться в качестве автономной личности. Если, скажем, ты хочешь, чтобы "не лги"

было законом для всех (а это, заметим, не тождественно тому, что все люди никогда не будут

лгать - ведь в реальной жизни люди далеко не всегда следуют требованиям законов, и Кант

нисколько не был склонен заблуждаться на сей счет), то и сам никогда не прибегай ко лжи:

ведь если я лгу, то этим "я содействую тому, чтобы никаким показаниям (свидетельствам)

вообще не давалось никакой веры... а это есть несправедливость по отношению ко всему

человечеству вообще".

Этическую теорию Канта, основанную на категорическом императиве, можно было бы

считать монистической, если бы не тот факт, что сам он предложил не одну, а несколько

формулировок категорического императива, в каждой из которых подчеркивались свои

моменты - например, в одной из них речь идет о том, что к человеку, и к самому себе и к

любому другому, всегда надо относиться как к цели в себе и никогда - как к средству. Нельзя

сказать, что различные формулировки прямо противоречат друг другу, но многие

специалисты приходят к выводу, что в них утверждаются разные и не сводимые друг к другу

принципы и, следовательно, теория Канта является плюралистической.

Примером плюралистической концепции можно назвать теорию, выдвинутую в первой

половине XX столетия американским этиком У. Россом. С точки зрения Росса, существует

несколько фундаментальных и не сводимых один к другому моральных принципов, таких как

верность взятым обязательствам, обязанность делать добро, следовать справедливости и т.д. В

целом плюралистический подход обладает тем преимуществом, что он более близок к нашему

повседневному моральному опыту - действуя или объясняя свои действия, мы обычно вовсе

не бываем озабочены тем, чтобы жестко следовать одному-единственному принципу или

правилу. Вместе с тем он чреват такими ситуациями, когда требования, диктуемые разными

принципами, оказываются в конфликте друг с другом, если, скаже-м, нам приходится

выбирать между необходимостью соблюдать принятые на себя обязательства, с одной

стороны, и делать добро (что может заставить нас пойти на нарушение обязательств) - с

другой.

Этическая теория Канта характерна, помимо всего прочего, тем, что он придавал

категорическому императиву значение абсолюта, то есть того, что безусловно справедливо и

что должно утверждаться при любых возможных обстоятельствах. Возвращаясь к

предыдущей теме, заметим: таким же абсолютом для всех теорий утилитаризма является

"принцип пользы" (хотя отдельные правила вовсе не считаются абсолютными). Подобное

понимание сущности моральных принципов и правил, заметим также, в корне

противоположно той ситуационной этике, о которой мы говорили ранее и которая видит в

принципах и правилах не более чем подсказки, облегчающие нам поиск решений в

конкретных ситуациях.

Существует, однако, и еще один подход к пониманию роли моральных принципов и

правил, не являющийся ни абсолютистским, ни ситуационным: мы можем истолковывать их в

том смысле, что они, хотя и налагают на нас обязательства, но не абсолютного характера. (В

этической литературе для этого используется латинский оборот "prima facie" - с первого

взгляда, по первому впечатлению.)

При таком подходе - назовем его "соотносительным "- мы не отказываемся ни от

следования принципам и правилам, ни от того, чтобы в полной мере учитывать своеобразие

конкретных ситуаций. Суть соотносительного подхода в том, что обязательства, вытекающие

из некоторого принципа, хотя они и не отрицаются, но в определенных случаях вполне

обоснованно могут быть нарушены, коль скоро они вступают в конфликт с обязательствами,

налагаемыми другим принципом. Тот факт, что обязательства, которые мы вынуждены

нарушить, тем не менее не отбрасываются, а так или иначе принимаются во внимание, иногда

выражают с помощью понятия "морального следа", то есть некоторого осадка, груза, который

остается на совести из-за нарушения обязательств.

Речь при соотносительном подходе идет не о том, чтобы устанавливать общий порядок

значимости или важности принципов, считать один из них главенствующим, а остальные -подчиненными и т.п. Каждый из принципов, разговор о которых нам еще предстоит, налагает

столь же весомые обязательства, как и все остальные; но каждый должен соблюдаться не

безоговорочно, а только prima facie, до тех пор, пока в конкретной ситуации он не вступил в

конфликт с другим. И если в данной ситуации требования, диктуемые другим принципом,

окажутся более обязывающими, то мы будем вправе поступить вопреки требованиям,

исходящим от первого принципа.

Даже библейская заповедь "не убий", к примеру, в самой же Библии, строго говоря,

понимается как запрет не всякого, а только неоправданного убийства. Убийство в целях

самозащиты, в ходе войны или в качестве наказания за некоторые преступления у древних

евреев, для которых Библия была основополагающим моральным учением, считалось допустимым.