Реанимация и интенсивная терапия при тромбэмболии лёгочной артерии (стандарт действий)

ТЭЛА – тяжёлая недостаточность кровообращения и дыхания, развивающаяся в результате блокады лёгочного кровотока тромбоэмболом.

Патогенез и клиника ТЭЛА определяются массой эмбола и реакциями сосудов и бронхов на биологически активные вещества, поступающие из ишимизированных тканей. Помимо острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности при ТЭЛА часто возникает острая коагулопатия, в том числе ятрогенная.

1. Признаки: коллапс, шумное дыхание, страх, возбуждение, боли в грудной клетке, кашель, одышка. Часто наблюдаются признаки бронхиолоспазма, цианоз головы, шеи, верхних отделов туловища, потеря сознания.

2. При остановке спонтанного дыхания и кровообращения:

2.1 Приступить к сердечно-лёгочной реанимации.

2.2 Катетеризировать центральную вену, начать вливания реополиглюкина с контролем ЦВД.

2.3 Ввести 10-15 тысяч гепарина в центральную вену.

2.4 Ввести 200-250 мг ацетилсалициловой кислоты (аспизола и пр.) в центральную вену.

2.5 При наличии кетансерина – использовать его вместо гепарина.

3 При сохранённом (восстановленном) спонтанном кровообращении и дыхании:

3.1 Выполнить действия, предусмотренные п. 2.2-2.5

3.2 Ввести нейролептанальгетики (по 1мл 0.005% раствора фентанила и 0.25% раствора дроперидола).

3.3 При брадиаритмии – ввести атропин 0.1% 0.5мл.

3.4 При тахиаритмии – ввести лидокаин 200мг капельно в течении 2-3 часов.

3.5 Ввести активаторы плазмина – стрептокиназу или др. по схеме, предусмотренной инструкцией к препарату, в сочетании с гепарином (10 тыс. едениц). Перед стерептокиназой следует ввести 180-190мг преднизалона. При наличии тканевого активатора плазминогена ввести его вместо втрептокиназы.

4. После стабилизации кровообращения и дыхания:

4.1 Продолжить трансфузионную терапию (реополиглюкин, гемодез, желатиноль, лактосоль, трисоль, 5% раствор глюкозы и др.) по показаниям под контролем ЦВД и свёртывающих свойств крови.

4.2 Контроль и коррекция свёртывания крови:

4.2.1 Клиническая коагулограмма 2-3 раза в сутки

4.2.2 Вливание гепарина со скоростью обеспечивающей свертывание крови, равной 12-15 мин (до 3х суток) или введение гепарина п/к по 10 тысяч единиц через 4-6 часов под контролем свёртывания крови.

4.2.3 Вливание ацетилсалициловой кислоты 0.3% раствора 100-200мл.

4.2.4 Введение компламина (ксантинола-никоната, ксавина,теоникола) в среднесуточных дозах.

4.3 Респираторная терапия:

4.3.1 Аэрозольные ингаляции (1% раствор соды, отвар трав и т.д.)

4.3.2 Один из специальных режимов дыхания (ПДКВ, НПД, ОМСД) по показаниям.

4.3.3 Стимуляция кашля.

4.3.4 Массаж грудной клетки (классический, вакуумный,вибрационный и т.д.)

5. Возможные последствия и осложнения:

5.1 Коагулопатическое кровотечение.

5.2 Анафилактические реакции на стрептазу (стрептокиназу).

5.3 Инфаркт-пневмония.

6. Необходимо дифференцировать с: ИБС и её проявления (инфаркт миокарда, кардиогенный шок, бронхоасматическое состояние)

Интенсивная терапия острой почесной недостаточности (стандарт действий)

Острая почечная недостаточность (ОПН) – критическое состояние, обусловленное поражением одной или нескольких функций почек в результате гибели почечного эпителия.

Главными поражающими факторами являются чаще всего снижение почечного кровотока и действие эндо- и экзотоксических факторов. ОПН часто бывает компонентом полиорганной недостаточности.

1. Первичные меры борьбы с ОПН (в стадии действия этиологического фактора).

1.1 Выполнить действия, направленные на ликвидацию этиологического фактора, первичные реанимационные мероприятия, противошоковую терапию, временную остановку кровотечения и др.

1.2 Катетеризировать периферическую или центральную вену для ликвидации гиповолемии, если она есть.

1.3 Ввести катетер в мочевой пузырь, измерить количество мочи, сохранить её для анализа.

1.4 Оценить эффективность первичных действий по состоянию гемодинамики и дыхания.

2 Лечебная тактика:

2.1 Оценить функциональное состояние наиболее поражённых систем, в том числе гемодинамики, дыхания, крови (гемоглобин, гематокрит, ОЦК, свёртывающая система и др.), почасовой диурез.

2.2 Восполнить при необходимости ОЦК коллоидными, кристаллоидными растворами, компонентами крови по показаниям.

2.3 При снижении диуреза ввести струйно 30-35 г маннитола, в 15-20% растворе, если с момента катастрофы не не прошло более 2х часов.

2.4 При сроке олиго- анурии от 2 до 6 часов ввести фуросемид в дозе 60-120 м. Оценить эффект в ближайшие 30-40 минут.

2.4.1 При положительном эффекте ввести 30-35 г маннитола в 15-20% растворе для закрепления эффекта.

2.4.2 При отрицательном результате начать введение допамина со скоростью 2-2.5 мг/кг/мин.

2.5 При олиго- анурии свыше 6 часов ввести фуросемид в дозе 120-180 мг. Оценить эффект в ближайшие 30-60 минут.

2.5.1 При положительном эффекте повторную стимуляцию проводить через 6-8 часов половинной дозой фуросемида. По мере нормализации функции почек дозу фуросемида сокращать до полной отмены.

2.5.2 При отрицательном результате выполнить рекомендации п.п. 2.4.2

2.6 При отсутствии эффекта от действий, предусмотренных п.п. 2.3-2.5, в течении 1.-1.5 часов внести коррективы в трансфузионную терапию, сократив количество вливаемой жидкости с учётом ОЦК и диуреза.

3. Лечебная тактика в стадии олигоанурии.

3.1 Оценить состояние больного.

3.2 Коррекция трансфузионной терапии по количественному и качественному составу вливаемых растворов:

3.2.1 Количество парентерально и энтерально вводимой жидкости должно превышать потери на 500-600 мл.

3.2.2 Отказаться от парентерального введения плазмзаменителей не метаболизируемых организмом (декстраны, поливинилпирролидон), т.к. они будут увеличивать гидратацию тканей.

3.2.3 Для улучшения реологии крови использовать (в зависимости от имеющихся показаний и противопоказаний) трентал, курантил, аспирин.

3.3 Применить экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, гемодиализ, ультрафильтрацию, плазмоферез по показаниям.

3.4 При отсутствии в больнице условий для применения п.п. 3.3 методов и невозможности транспортировать больного в центр, стимулировать органы, способные выводить азотостые и др. шлаки.

3.4.1 Промывание желудка 2.3 раза в сутки (по показаниям).

3.4.2 Стимуляция диареи сорбитолом (100г), и сернокислой магнезией (15-30гр).

3.4.5 Обработка кожи мыльным раствором ежедневно.

3.5 Респираторная терапия (аэрозольные ингаляции 1% раствора соды, воды, стимуляция кашля, оптимизация кашля положением тела, массаж грудной клетки, ПДКВ и пр.).

3.6 Методы исследования на данном этапе лечения:

-ЭКГ

-концентрация азотистых шлаков

-ЦВД

-пульсоксиметрия.

4. Лечебная тактика в стадии восстановления диуреза

4.1 Коррекция инфузионной терапии в зависимости от диуреза.

4.1.1 Увеличить количество вливаемой жидкости.

4.1.2 Увеличить количество вливаемых солей калия и др. электролитов по результатам измерений.

4.1.3 Продолжить экстракорпоральные методы детоксикации до спонтанного снижения азотистых шлаков.

4.3 Продолжить респираторную терапию п. 3.5