- •Тема 14. Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные заболевания
- •Острая Ишемическая Болезнь Сердца
- •Внезапная сердечная (коронарная) смерть.
- •Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.
- •Инфаркт миокарда.
- •2. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.
- •20. Выберите положения (а, б, в, г, д), характерные для каждого из процессов, представленных на рис. 22 и 23.
- •21. Какие изменения в сердце можно обнаружить у больного с повторным инфарктом миокарда, длительно страдавшего стенокардией?
Тема 14. Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные заболевания
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания являются основными причинами смерти больных с сердечно-сосудистой патологией в экономически развитых странах.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
ИБС — группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.
• ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т.е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни.
• Выделена как самостоятельная нозологическая группа (1965 г.) в связи с большой социальной значимостью.
• Атеросклероз и гипертоническая болезнь при ИБС рассматриваются в качестве фоновых заболеваний.
• Все другие варианты ишемических повреждений миокарда, связанные с врожденными аномалиями коронарных артерий, артериитами, тромбоэмболией венечных артерий, анемией, отравлениями СО и пр., расцениваются как осложнения этих заболеваний и к ИБС не относятся.
Факторы риска развития ИБС.
а. Гиперхолестеринемия (дислипопротеидемия).
б. Курение.
в. Артериальная гипертензия.
• Кроме того, имеют значение гиподинамия, ожирение, холестериновая диета, стресс, снижение толерантности к глюкозе, принадлежность к мужскому полу, возраст и др.
Патогенез.
• Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях.
• У 1/3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у 1/3 — две артерии, у остальных — все три. Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий. Более чем у 90 % больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75 % хотя бы одной магистральной артерии.
• Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространенности и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда, поэтому ИБС на фоне гипертонической болезни, как правило, протекает более тяжело.
Причины ишемических повреждений миокарда при ИБС.
а. Тромбоз коронарных артерий.
Микроскопическая картина: просвет венечной артерии сужен за счет атеросклеротической бляшки, в центре которой видны жиробелковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения извести (стадия атерокальциноза). Покрышка бляшки представлена гиалинизированной соединительной тканью. Просвет артерии обтурирован тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов, эритроцитов (смешанный тромб).
б. Тромбоэмболия (при отрыве тромботических масс из проксимальных отделов венечных артерий).
в. Длительный спазм.
г. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровоснабжения.
• Ишемические повреждения миокарда могут быть обратимыми и необратимыми.
а. Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20—30 мин с момента возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора, их вызвавшего, полностью исчезают.
б. Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются при ишемии длительностью более 20-30 мин.
• Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (ЭМ), гистохимических и люминесцентных методов. ЭМ-признаком, позволяющим дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения на ранних этапах, служит появление кальция в митохондриях.
• Через 18—24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т.е. формируется инфаркт миокарда.
Классификация ИБС.
• ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т.е. эпизодами острой (абсолютной) коронарной недостаточности. В связи с этим выделяют острую и хроническую ИБС.
Острая ИБС (ОИБС) характеризуется развитием острых ишемических повреждений миокарда; выделены три нозологические формы:
1. Внезапная сердечная (коронарная) смерть.
2. Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.
3. Инфаркт миокарда.
Хроническая ИБС (ХИБС) характеризуется развитием кардиосклероза как исхода ишемических повреждений; выделены две нозологические формы:
1. Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.
2. Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.