Гострі ускладнення цукрового діабету (коми)

Причинами коматозних станів у дітей та підлітків, що хворі на цукровий діабет (ЦД) можуть бути:

• діабетичний кетоацидоз,

• гіперосмолярна некетотична кома,

• гіпоглікемічна кома

• інші причини: отруєння (токсичними речовинами, медикаментозними препаратами, у підлітків - алкоголем), черепно-мозкові травми, інфекції центральної нервової системи тощо.

Діабетичний кетоацидоз (ДКА).

ДКА – це ЦД з глікемічним контролем з високим ризиком, абсолютною недостатністю інсуліну та підвищеним рівнем контрінсулярних гормонів. Найчастішою причиною смерті при ДКА є набряк мозку. Класифікація по стадіях ДКА

1. Стадія компенсованого ДКА (ДКА І, кетоз)

2. Стадія некомпенсованого ДКА (ДКА ІІ, передкома)

3. Стадія діабетичної кетоацидотичної коми (ДКА ІІІ)

Причини ДКА.

1. Пізня діагностика ЦД

2. Помилки інсулінотерапії:

• Неправильний підбір дози

• Невиправдане зниження дози

• Введення інсуліну із закінченим терміном придатності, або який неправильно зберігався.

• Заміна одного препарату на інший, до якого хворий виявився нечутливим.

3. Неправильне відношення пацієнта до ЦД:

• Порушення дієти

• Вживання алкоголю

• Самовільна, необґрунтована зміна дози інсуліну або пропуски його введення

• Припинення введення інсуліну з суіцидальною метою,

4. Інтеркурентні захворювання: гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань

5. Хірургічні втручання.

6. Фізичні та психічні травми, вагітність

7. Лікарські препарати, що впливають на вуглеводний обмін

• Тіазидові сечогінні, глюкокортикоїди, симпатоміметики, тощо.

Діагностичні критерії ДКА.

1. Клінічні

Дані анамнезу: наявність ЦД, можливі провокуючі фактори.

ДКА І - симптоми, характерні для діабету з поганим глікемічним контролем: спрага, поліурія, втрата маси тіла, сухість шкіри та слизових оболонок, слабкість, головний біль, сонливість, запах ацетону у повітрі, зниження апетиту, нудота. Ступінь дегідратації не більше 5%.

ДКА ІІ та ДКА ІІІ: нудота, блювання, болі в животі, язик обкладений коричневим нальотом, запаморочення, значна дегідратація (втрата до 10-12% маси тіла), тахікардія, артеріальна гіпотонія, зниження м’язового тонусу, сухожилкових рефлексів, тонусу очних яблук, гіпотермія, олігурія, що переходить в анурію, втрата свідомості, дихання Куссмауля, різкий запах ацетону у видихуваному повітрі. Ступінь дегідратації більше 5% (див. нижче)

2. Параклінічні

   1. Обов‘язкові:

• Гіперглікемія - вище за 11 ммоль/л (зрідка може бути нижчою)

• Глюкозурія (вище за 55 ммоль/л)

• Кетонурія (кетонові тіла визначати лише тест-смужками, а не нітропруссидом)

• Аналіз сечі загальний з визначенням цукру

• Аналіз крові з підрахунком формених елементів (нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням уліво, при важкій гіперглікемії лейкоцитоз пропорційний концентрації кетонів; прискорення ШОЭ)

• рН сироватки крові < 7,3 (метаболічний ацидоз)

• Залишковий азот, сечовина, креатинін крові (збільшення їх рівня)

• Електроліти крові (зниження рівня К⁺, Na⁺, Cl^-, HCO₃^-). Можливе хибне зниження рівня натрію за умови значного збільшення тригліцеридів у крові. Рівень калію у плазмі крові може бути збільшеним через його позаклітинний зсув за наявності дефіциту інсуліну, ацидозу та гіпертонічності.

• Аніонна різниця [(Na⁺) - (Cl^- - HCO₃^-), мекв/л] – в залежності від ступеня ДКА – див. нижче.

• Розрахунок ефективної осмолярність крові: 2 [ Na⁺ (ммоль/л) + K⁺ (ммоль/л) ] + глюкоза крові (ммоль/л) або: 2 х (Na⁺,мэкв/л + К⁺,мэкв/л) + глюкоза, ммоль/л + сечовина, ммоль/л + 0,03 х загальний білок, г/л. (Норма: 285-300 мосм/л)

• Ліпідний спектр крові (гіперліпідемія)

• Коагулограма

• ЕКГ – для оцінки рівня внутріклітинного калію

1. Додаткові

• Бікарбонати крові < 15 ммоль/л

• Гази крові (рСО₂)

• Лактат крові

• При підозрі на інфекцію - посів сечі, крові, мазка з глотки з визначенням чутливості до антибіотиків

• Рентгенівське дослідження ОГК

Лікування.

Проводять у відділенні реанімації та інтенсивної терапії

Основні напрямки:

1. Регідратація

2. Ліквідація дефіциту інсуліну

3. Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів

4. Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі

5. Відновлення кислотно-лужної рівноваги (КЛР)

6. Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали кому

7. Лікування і попередження

   • Синдрому диссемінованого внутрішньо судинного згортання (ДВЗ)

   • Інфекційних ускладнень

   • Ятрогенної гіпоглікемії

   • Інтоксикації

   • Набряку мозку

8. Корекція гемостазу

9. Проведення лікувальних заходів, спрямованих на відновлення і підтримку функцій внутрішніх органів (серця, нирок, легень і т.д.).

Інсулінотерапію починають лише після успішного виведення з шоку та початку регідратації та введення розчинів, що містять калій (оскільки перехід калію з плазми у клітини може спричинити серцеву аритмію). Інсулін (лише короткої дії) уводять у режимі малих доз, безупинно внутрішньовенно крапельно або розведеного у 0,9% NaCl (1 Од/ мл) за допомогою інсулінового насосу. Інфузію інсуліну проводять з використанням Y-образного перехідника, паралельно з іншими рідинами (інсулін не слід додавати у рідини, що вводяться). Перед введенням інсуліну 50 ОД його розчиняють у 50 мл 0,9% NaCl, і у 1 мл такого розчину міститися 1 ОД інсуліну.

Рекомендована початкова доза 0,5-0,1 ОД /кг/год (наймолодшим пацієнтам може вводитись 0,05 ОД /кг/год). При відсутності позитивної динаміки показників глікемії протягом перших 2-3 годин доза інсуліну подвоюється. Темп зниження глікемії повинен бути повільним – не швидше 4-5 ммоль/л у 1 годину.

Впродовж першого дня лікування не слід знижувати глікемію нижче за 13 мммоль/л, оскільки швидке зниження глікемії може спричинити розвиток набряку мозку.

Протягом лікування слід утримувати глікемію в межах 8-12 ммоль/л.

Переходять на підшкірне уведення інсуліну лише за умови зниження глікемії 14 ммоль/л та при нормальних показниках КЛР.

Ускладнення ДКА.

• Гіпоглікемія (внаслідок швидкого зниження глікемії)

• Гіпокаліемія (інсулінотерапія, уведення бікарбонату)

• Набряк мозку

• Аспіраційна пневмонія

• Повторна гіперглікемія (припинення внутрівенного введення інсуліну без його підшкірного уведення).

• Гіперхлоремія (надмірне уведення солей при регідратації)

• Гіпоксемія (зниження колоїдного осмотичного тиску, надмірна гідратація легень зі зниженням їхньої розтяжності)

• Некардіогенний набряк легень

Гіпоглікемія

Це комплекс симптомів нейро-фізіологічної дисфункції, спричинений абсолютним чи відносним надлишком інсуліну.

Причини:

1.Передозування інсуліну, у т.ч. при суїцидальних спробах

2. Пропуск прийому їжі. У маленьких дітей – внаслідок тривалої нічної перерви у годуванні (при глікемії в 22.00. нижче 7 ммоль/л необхідний додатковий прийом їжі)

3.Незаплановане або важке фізичне навантаження. Можлива також рецидивна або уповільнена в часі гіпоглікемія, що виникає навіть через 24 години (організм поповнює запаси глікогену). Деякі види спорту є потенційно небезпечними для виникнення гіпоглікемії (водні види спорту, у т.ч. глибинне занурювання, альпінізм, лижний спорт тощо)

4. Прийом алкоголю підлітками без збільшення споживання їжі (вживання алкоголю пригнічує утворення глікогену, крім того, при сп'янінні притупляється усвідомлення гіпоглікемії)

5. Порушення функції печінки і нирок

Класифікація за ступенем важкості:

Легка (1 ступінь): діагностується хворим і лікується самостійно прийомом усередину цукру

Помірна (2 ступінь): хворий не може усунути гіпоглікемію самостійно, потребує сторонньої допомоги, але лікування за допомогою прийому усередину цукру є успішним.

Важка (3 ступінь): хворий у напівсвідомості, несвідомому стані або в комі, потребує парентеральної терапії (глюкагон або внутрішньовенне введення глюкози)

Безсимптомна, «біохімічна гіпоглікемія».

Клініка.

Нейроглікопенія (внаслідок зниження надходження глюкози до ЦНС): почуття голоду, головний біль, зниження працездатності, неадекватна поведінка, ейфорія, агресія, аутизм, негативізм, порушення зору (поява «тумана», «мушок» перед очима, диплопії), судоми, порушення свідомості, кома

Гіперкатехоламінемія (компенсаторне підвищення рівня контрінсулінових гормонів): тремор, блідість, пітливість, тахікардія, пдвищення АТ, почуття тривоги, збудження, кошмарні сновидіння

Нейропатологічні симптоми (при відсутності глюкози клітини мозку використовують як джерело енергії амінокислоти - збільшена концентрація нейротоксина аспартата)

Критерії діагностики

1. Клінічні:

• Анамнез: наявність провокуючих факторів

• Раптова утрата свідомості

• Шкірні покриви помірно вологі, бліді, холодні

• Тургор тканин нормальний

• АТ нормальний або трохи збільшений

• Пульс частий, нормальних властивостей

• Реакція зіниць на світло збережена

• Гіпертонус м'язів

• Стовбурна симптоматика

2. Параклінічні:

• Низька глікемія

• Усі випадки глікемії нижче 4 ммоль/л слід розглядати як гіпоглікемію (оскільки вона може бути безсимптомною). Разом із тим, ознаки гіпоглікемії можуть виникати у окремих осіб і при більш високих показниках глікемії

Лікування

Лікування легкої та помірної гіпоглікемії проводять амбулаторно, важкої гіпоглікемії (коми) - у відділенні ендокринології або реанімації та інтенсивної терапії.

Бажано вимірити глікемію, щоб впевнитись у наявності гіпоглікемії. Якщо гіпоглікемія виникла перед їжею – слід починати не з їжі, а з вживання легкозасвоюваних вуглеводів (оскільки їжа містить вуглеводи тривалої дії, до того ж у порожньому шлунку уповільнюється всмоктування вуглеводів).

Легка гіпоглікемія (1 ступінь):

• 10–20 г «швидких» вуглеводів (1–2 скибочки хліба, глюкоза в таблетках, концентровані фруктові соки, солодкі напої, ін.).

• Якщо не ліквідована через 10-20 хв. – перевірити глікемію (переконатися, що вона низька), 10-20 г «довгих» вуглеводів – щоб уникнути рикошету гіпоглікемії.

Помірна гіпоглікемія (2 ступінь):

• 10–20 г «швидких» вуглеводів

• 1–2 скибочки хліба

Важка гіпоглікемія (3 ступінь):

• Поза лікувальною установою:

  • діти до 5 років: 0,5 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно

  • діти старше 5 років: 1,0 мг глюкагона внутрішньом‘язево або підшкірно

  • Якщо протягом 10-20 хв. немає ефекту - перевірити глікемію

• У лікувальній установі – внутрівенно болюсно:

  • 20% розчин глюкози (декстрози) 1 мл/кг маси тіла (або 2 мл/кг 10% розчину) за 3 хвилини, потім - 10% розчин глюкози 2-4 мл/кг, перевірити глікемію, якщо немає відновлення свідомості - вводити 10-20% розчин глюкози для підтримки глікемії в межах 7-11 ммоль/л, перевіряти глікемію кожні 30-60 хв.

Профілактика нічних гіпоглікемії:

• Глікемія перед сном (у 23.00) не повинна бути нижчою за 7.5 ммоль/л

Прийом повільно засвоюваних вуглеводів перед сном, їжа насичена білками і з мінімальним вмістом жирів (наприклад, каша з молоком, тост із зернового хліба, вівсяне печиво)

• Корекція вечірньої дози інсуліну короткої дії

• Використання аналогів інсуліну ультракороткої дії перед вечерею.

• Зміна часу введення інсуліну продовженої дії з його ін‘єкцією в максимально пізній час

• Обережність у споживанні алкоголю і посилених фізичних навантаженнях перед сном

4.4. Матеріали для самоконтролю:

А. Тести для самоконтролю.

1. Для декомпенсованого цукрового діабету показники глікогемоглобіну:

A. Більше 9%

B. 6-7,5%

C. 7,6-9%

D. Менше 6%

E. Більше 11%

2. Кількість глюкози для проведення глюкозо-толерантного тесту визначається, виходячи із розрахунку:

А. 2,0 г/кг

B. 7,5 г/кг

C. 1 г/кг

D. 1,75 г/кг

E. 0,175 г/кг

3. Синдром Сомоджі являє собою:

A. Хронічне передозування інсуліну

B. Жирову інфільтрацію печінки

C. Гостре ускладнення цукрового діабету

D. Затримку фізичного розвитку при цукровому діабеті

E. Специфічне ураження нирок при цукровому діабеті

4. Препарат вибору для корекції гіпертензії при діабетичній нефропатії:

A. Антагоністи кальцію

B. Інгібітори АПФ

C. Адреноблокатори

D. Діуретики

E. Салуретики

5. MODY-діабет успадковується:

A. Аутосомно-рецесивно

B. Зчеплено із Х хромосомою

C. Аутосомно-домінантно

D. Зчеплено із У хромосомою

Б. Задачі для самоконтролю:

1. Хворий 11 років поступив на планове лікування у відділення ендокринології. Перед’являє скарги на схильність до гіперглікемії протягом останніх двох тижнів, став більше пити, почастішало сечовипускання. З анамнезу відомо, що на цукровий діабет 1 типу хворіє 6 місяців, отримує інсулін в добовій дозі 0,6 Од/кг*д. Об’єктивно загальний стан середньої важкості. На себе звертає увагу гіперемія щік, сухість шкірних покривів. Глікемічний профіль: 8.00 – 14,2 ммоль/л, 11.30 – 18,4 ммоль/л, 16.00 – 17,1 ммоль/л, 21.00 – 16,9 ммоль/л, 24.00 – 15,6 ммоль/л, 3.00 – 13,4 ммоль/л. Глюкозуричний профіль І, ІІ, ІІІ порції глюкоза 17,0 ммоль/л, кетонові тіла (+). Глікогемоглобін 9,5%. ЕКГ, УЗД ОЧП, УЗД ЩЗ без особливостей.

Завдання: 1. Поставте попередній діагноз.

2. Вкажіть причини, які могли призвести до даного стану.

3. Вкажіть патогенетичний механізм клінічних проявів даного стану.

4. Складіть план дообстеження хворого, та вкажіть які очікуються його

результати.

5. Зазначте прогноз для даного хворого.

2. Дівчина 13 років, що страждає на цукровий діабет 1 типу у школі втратила свідомість. Викликали карету швидкої допомоги. Однокласниця повідомила, що перед обідом дівчина зробила ін’єкцію інсуліну, з’їла дуже мало, оскільки їжа виявилася несмачною. При огляді лікарем швидкої допомоги дитина без свідомості, тонус м’язів підвищений, дихання поверхневе, ЧД 26/хв., пульс аритмічний, 100/хв. Цукор крові - 1,1 ммоль/л.

Завдання: 1. Поставте попередній діагноз.

2. Вкажіть причину даного стану.

3. Вкажіть інші причини, які могли б призвести до такого стану.

4. Зазначте необхідні лікувальні заходи, які слід провести в даному.

випадку.

5. Вкажіть заходи, які необхідно було провести до прибуття карети швидкої

допомоги.

6. Вкажіть можливі наслідки даного стану.

Література.

Основна:

1. Майданник В.Г. Педиатрия. Учебник для студентов медицинских учебных заведений. Харьков: «Фолио», 2002.

2. Дедов И.И., Кураева Т.Л., Петеркова В.А., Щербачева Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков. Руководство для врачей. М.: Универсум паблишинг, 2002.

Додаткова:

1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Универсум паблишинг, 2003.

2. Рагнар Х. Диабет 1-го типа у детей, подроствов и молодых людей. М.: Арт-Бизнес-Центр, 2007.

15