Нервная система

При расспросе больного оцениваются уровень сознания (сохраненное, сопор, ступор, кома), ориентация больного (может назвать свое имя, время, дату, место пребывания), память (сохранена, нарушена), настроение (хорошее, угнетенное, быстрая смена настроения), речевые функции (сохранены, дизартрия, афазия).

Исследование рецепторной сферы: обоняния, слуха, зрения, температурной, тактильной чувствительности (сохранены/нарушены). Болезненность по ходу ветвей тройничного нерва (наличие/отсутствие).

Исследование двигательной сферы: глазные щели (сужены, расширены, птоз), движение глазных яблок (сохранены, нарушены, нистагм). Устойчивость пациента в позе Ромберга (устойчив/неустойчив).

Исследование рефлекторной сферы: зрачки (одинаковые, неодинаковые), реакция на свет (прямая, содружественная), рефлексы сухожильные (усилены, ослаблены; одинаковые, неодинаковые). Патологическое изменение тонуса мышц (ригидность, спастичность, вялость), наличие непроизвольных движений (отсутствуют, тремор, хорея, дистония, миоклонус).

Вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый; нестойкий, разлитой), гипергидроз.

Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгеймера, Брудзинского, Кернига, ригидность затылочных мышц (отсутствуют, положительные).

Данные лабораторных и инструментальных исследований

При написании учебной истории болезни результаты обследования пациента оформляются на основании карты стационарного больного по плану: общеклинические и специальные методы обследования.

К первому уровню обследования относятся методики, выполняемые во всех лечебных диагностических учреждениях. Они оформляются в учебной истории болезни в следующей последовательности: общий анализ крови, мочи, биохимические тесты, кровь на реакцию Вассермана, электрокардиограмма (описание, заключение), рентгенограмма органов грудной клетки (заключение).

К специальным методам относят лабораторно-инструментальные комплексы, позволяющие выявить дополнительную посистемную информацию. Так, для выявления заболеваний сердечно-сосудистой системы исследуют холестерол, кардиоспецифические ферменты, ревматесты, выполняют сонографию сердца, электрокардиограмму с использованием нагрузочных тестов.

Представленные результаты должны подтверждать синдромальный диагноз, исключать похожие по клиническим проявлениям болезни.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз оформляется на основании анализа жалоб больного, данных анамнеза заболевания, выявленных по анамнезу жизни факторов риска, данных объективного врачебного обследования, лабораторных, инструментальных, лечения ex juvantibus. При обосновании диагноза нужно кратко перечислить имеющуюся в учебной истории болезни информацию, значимую для диагностики, по нижеприведенному плану и дать ей оценку.

Структура диагноза: 1) основное заболевание;

2) осложнения;

3) сопутствующие заболевания.

ДНЕВНИК ВРАЧЕБНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Дневник — это ежедневная краткая врачебная запись в медицинских документах, отражающая динамическое изменение состояния больного, а также результаты обследования, лечения. В нем регистрируются жалобы, оценивается состояние больного, описываются объективные данные, витальные функции, переносимость диагностических и лечебных манипуляций, лекарственных средств, проводимая подготовка к лечебно-диагностическим методам.

Студентом в учебной истории болезни оформляется температурный лист — графическое изображение на одном листе данных температуры тела, частоты сердечных сокращений, пульса, частоты дыхания, веса, диуреза, систолического и диастолического артериального давления (для каждой даты наблюдения).

11