4.3. Рекомендуемая литература:

Список рекомендуемой литературы.

Основная литература.

1. Гостищев В.К. Общая хирургия: учебник – 4 –е изд. – М., 2006.

2. Петров С.В. Общая хирургия: учебник – 3-е изд., перераб.и доп.- М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

Дополнительная литература

1. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) - В.Новгород, 2005.

2. Байдо В.П. «Пропедевтика хирургических болезней» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

3. Байдо В.П. «Хирургия для семейного врача» (учебное пособие) – В.Новгород, 2006.

4. Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Ростов н/Д: Феникс – 2007г.

5. Ультразвуковая диагностика в хирургии. Основные сведения и клинические применения./Арнели, ТрейсиД., Вишер, Деннис Б., Галдштейн, Лауренс Дж и др. пер. с англ. Под ред. С.А. Панфилова – М.: Бином, 2007г.

6. Асептика и антисептика: Уч. Пособие: для мед ВУЗов /Винник Ю.С., Кочетова Л.В., Карлова Е.А., Теплякова О.В. - . – Ростов н/Д: Феникс; Красноярск – 2007г.

7. Бельков А.В. Амбулаторная хирургия, тесты: Уч. Пособие: по специальности 040100 «Лечебное дело» . – Растов н/Д: Феникс – 2007г.

8. Назаров И.П. Анестезиология и реаниматология: Учеб. пособие: Для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов/ И.П. Назаров. ─ Ростов н/Д; Красноярск: Феникс: Издательские проекты, 2007.

9. Неотложная хирургия органов брюшной полости. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов./Коханенко Н.Ю., Афанасьев Н.В., Ланарея Э.Л. и др.; под ред. В.В.Леватовича. –М.:ГЭОТАР – медиа, 2007.

10. Левитэ Е.М. Введение в анестезиологию-реаниматологию: Учеб. пособие для мед. вузов / Под ред. И.Г. Бобринской. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 255с.Общехирургические навыки. Уч. Пособие для студентов мед. ВУЗов. Оскретков В.И., Ганков В.А., Прохоров В.И., Вильгельм Н.П., под ред. В.И. Оскреткова . – Растов н/Д: Феникс – 2007.

11. Назаров И. П. Анестезиология и реаниматология: учеб. пособие : для послевуз. подгот. врачей и мед. вузов / И. П. Назаров. - Ростов н/Д: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2007.

12. Ожоги. Интенсивная терапия. Учебное пособие. Для послевузовской подготовки врачей и студентов вузов. /Назаров Н.П., Мацкевич В.А., Колегова Ж.Н. и др. - ─ Ростов н/Д., Красноярск: Феникс, 2007.

13. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие), 2-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород, 2009.

14. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г.П.Котельникова , С.П. Миронова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009

15. Анестезиология и реаниматология: учебник: для вузов / Н.С. Бицунов [и др.]; под ред. О.А. Долиной. . - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

16. Пропедевтика хирургии. Учебное пособие для студентов мед.ВУЗов. /Баранов Г.А., Буромский И.В., Васильев С.А. и др.; под ред. В.К.Гостищева и А.И. Ковалева. 2-е издание исправленное и дополненное – М.: Медицинское информ. агентство, 2008г

17. Интенсивная терапия. Национаоьное руководство. В 2х томах / под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. – М., ГЭОТАР –МЕДИА,2009.

18. Вебер В.Р., Швецова Т.П., Швецов Д.А. «Неотложные состояния в практике семейного врача» (учебное пособие) 3-е издание исправленное и дополненное - В.Новгород,. 2011.

4.4. Блок информации.

Химические ожоги.

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего аспекта и различать:

1. ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты, соли тяжелых металлов);

2. ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и обладающие их свойствами вещества);

3. термохимические ожоги (поражение обусловлено агрессивным веществом и высокотемпературным агентом).

Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее поверхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются “потеки”. Места, на которые первоначально попал действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, коричневая или черная, азотной кислотой - желтая, концентрированной перекисью водорода - белая. Иногда ощущается характерный запах вещества, которым был вызван ожог.

При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдается гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелочами на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой темной корочкой. Отек в области ожога щелочами выражен больше, чем при поражении кислотами. Морфологически сосочковый слой дермы не изменен.

При ожогах II степени характерен более выраженный отек. Обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий: при ожогах кислотами - сухой, щелочами - важный, студенистый, мылкий на ощупь. Морфологически граница омертвения тканей обычно неровная: на одних участках некроз достигает верхних слоев дермы, на других - захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова.

При ожогах III-IV степени интенсивность специфической окраски некротического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего отека сухой некротический струп, образованный действием кислот и солей тяжелых металлов, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями и его невозможно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. Морфологически при ожогах III степени поражается вся кожа и частично подкожная клетчатка, а при ожогах IV степени - и глубжележащие ткани. До начала отторжения некротических тканей дифференциальная диагностика химических ожогов III-IV степени затруднительна.

Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого процесса, то есть замедленным отторжением омертвевших тканей, поздним образованием грануляций, медленным заживлением. При ожогах азотной кислотой, четырехокисью азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вялые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным раствором пероксида водорода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляций. Заживление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпителизации с рубцовым стяжением и возможно лишь при небольших их размерах. Исходом ожогов нередко являются гипертрофические и келлоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по размерам раны при консервативном лечении нередко превращаются в длительно незаживающие или в трофические язвы.

Термохимические ожоги вызываются боевыми зажигательными средствами:

1) напалмы - горят красным пламенем при температуре 800-1100⁰С, выделяя густой черный дым, содержащий токсические продукты;

2) пирогели - горят ярко светящимся пламенем при температуре 1400-1800⁰С, выделяя белый густой дым с большим содержанием токсических продуктов;

3) термит - горит ярким пламенем без дыма, создавая температуру до 2800-3000⁰С;

4) фосфор и зажигательные смеси на его основе - обладают общеотравляющим действием, самовоспламеняются на воздухе, горят голубоватым пламенем при температуре 900-1200⁰С.

Первая помощь:

1. прекратить действие попавших на кожу агрессивных веществ путем обильного в первые 10-15 сек обмывания пораженной поверхности проточной водой в течение не менее 10-15 мин;

2. нейтрализовать химические вещества при ожогах кислотами путем промывания пораженных участков тела раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах щелочами - раствором лимонной кислоты;

3. наложить асептическую повязку;

4. ввести обезболивающие препараты.

Электротравма.

Решающими факторами, определяющими тяжесть поражения электрическим током, являются: сила тока, напряжение, продолжительность воздействия, пути (“петли тока”), по которым он проходил через тело пострадавшего.

Механизм поражения электротоком выражается в:

1. биологическом действии - возбуждении скелетной и гладкой мускулатуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников;

2. электрохимическом действии - нарушении ионного равновесия, изменении биологического потенциала и функционального состояния клеток;

3. тепловом действии - в тканях, оказывающих электрическому току значительное сопротивление, его энергия превращается в тепловую;

4. механическом действии - совместное действие тепловой и механической энергий тока оказывает взрывоподобный эффект, что может привести к расслоению тканей и даже отрыву частей тела.

Клинически при электротравме на первый план выступают нарушение функции ЦНС, которое проявляется потерей сознания с ретроградной амнезией. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы. Нередко затуманенное сознание сопровождается резким моторным и речевым возбуждением. Признаки поражения вегетативной нервной системы выражаются аритмией, потливостью, вазомоторными расстройствами. Наблюдаются понижение болевой и других видов чувствительности, повышение или понижение сухожильных и кожных рефлексов. Глубокое угнетение ЦНС приводит к торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию “мнимой смерти” (“электрической летаргии”). В генезе этого состояния имеют место три основных механизма: угнетение функции продолговатого мозга, фибриляция желудочков сердца и тетонический спазм дыхательных мышц. Если принимаются немедленные и настойчивые меры по оживлению, то в большинстве случаев удается таких пострадавших спасти от смерти.

Со стороны сердца отмечаются увеличение размеров сердечной тупости, мерцательная аритмия предсердий, фибриляция желудочков, коронароспазм, понижение или повышение артериального давления. Нередко возникают электрические отеки конечностей и других участков тела из-за повышенной порозности капиллярных стенок. Возможны симптомы тромбоза сосудов с последующим развитием ишемии конечностей.

Очень часто поражаются мышцы, что приводит к развитию острой почечной недостаточности вследствие всасывания миоглобина и скопления его в области почечных канальцев с “закупоркой” последних, вследствие чего, как при синдроме длительного сдавления развивается анурия.

В легочной ткани часто разрываются сосуды паренхимы, что проявляется кровохарканьем. Электрический ток может вызвать гнездовые некрозы желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов с последующим кровотечением из них.

В связи с повышенным распадом эритроцитов возможна гемоглобинурия. Наблюдается стойкое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, резервной щелочности крови, повышение количества остаточного азота, сахара, билирубина, изменения альбумин-глобулинового коэффициента, соотношения между калием и кальцием.

Повреждения костей электрическим током, особенно черепа, приводят к образованию большого количества секвестров. Иногда наблюдаются расстройства зрения и слуха, извращение вкуса и осязания.

Местные поражения при электротравме наблюдаются в местах входа и выхода (“знаки тока”), а также по пути движения тока. Они могут быть обусловлены пламенем вольтовой дуги или загоревшейся от нее одежды, что возникает при коротком замыкании.

“Знаки тока” бывают самой разнообразной формы и величины. Они могут иметь вид резаной раны, струпа или точечного кровоизлияния. Наиболее часто встречаются метки круглой формы от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с валикообразным вдавлением в центре. “Знаки тока” выделяются на фоне нормальной кожи своим белесовато-серым цветом. Волосы вблизи их часто опалены и несколько скручены. В местах выхода тока высокого напряжения через мышечные массивы иногда рана внешне напоминает огнестрельную. Следует помнить, что у 30% пострадавших от электричества “знаки тока” могут вообще отсутствовать.

Поскольку электроожоги всегда глубокие и сопровождаются гибелью всей толщи кожи, подкожной клетчатки и других глубоких структур при них различают только две степени ожога: III степень - некроз кожи и подкожной клетчатки и IV степень - некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей.

Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии). Поражающими факторами молнии являются:

1) электрический ток;

2) световая и звуковая энергия;

3) ударная волна.

Действие молнии в принципе ничем не отличается от действия обычного электрического тока высокого напряжения. Для действия молнии характерна симметричность поражения - парезы обеих конечностей, параличи с глубокой и длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности и другими нарушениями. “Знаки тока” на коже и ожоги имеют причудливую форму и отличаются значительной протяженностью. В зависимости от степени сопротивления разных участков тела по ходу тока возникают древовидно ветвящиеся знаки - “фигуры молнии” (светло-розовые полосы на коже, которые являются результатом местного паралича сосудов и небольших кровоизлияний по их ходу).

Первая помощь:

1) освободить пострадавшего от действия электрического тока;

2) при отсутствии признаков жизни - искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца; при фибриляции желудочков следует попытаться произвести дефибриляцию;

3) при сопутствующих ожогах накладывают асептические повязки;

4) при повреждении костей, мышц производят транспортную иммобилизацию;

5) ввести обезболивающие и по показаниям - симптоматические средства.

Лечение:

1) борьба с травматическим шоком;

2) борьба с ацидозом;

3) лечение острой сердечной и почечной недостаточности;

4) антибиотикотерапия;

5) симптоматические средства;

6) некрэктомии, пластические операции.

Лучевые поражения.

Воздействие ионизирующего излучения на ткани приводит к образованию в организме короткоживущих химических радикалов, которые изменяют течение биохимических процессов с последующим нарушением деятельности всех жизненно важных органов и функциональных систем. В первую очередь нарушается функция тканей с наиболее интенсивным делением клеток. Одновременно с этим повышается проницаемость моноклеточных и внутриклеточных мембран, угнетается иммунитет и сопротивляемость организма инфекции.

При острых лучевых поражениях кожи различают четыре степени повреждений:

1. Ранняя эритема, которая становится заметной уже в первые дни. Через 2-3 недели отмечаются полное выпадение волос, шелушение кожи и ее легкая пигментация. Спустя короткий отрезок времени наступает заживление без последствий.

2. Эритематозный дерматит, который развивается как острое воспаление кожи спустя несколько недель после облучения. Появляются боли, жжение и чувство напряжения, пигментация и выпадение волос. После прекращения шелушения поверхностных слоев кожи, как правило, происходит восстановление эпидермиса.

3. Буллезный дерматит, при котором примерно через неделю после облучения на фоне болей и выраженной эритемы можно видеть бледные пузыри, отслойку эпидермиса и выпадение волос. С 6-12 дня начинается заживление кожи, которое может тянуться месяцами с образованием частично рубцов, частично - атрофических, лишенных волос, сухих и неэластичных поверхностей.

4. Гангренозный дерматит, аналогичный термическому ожогу IIIБ степени. Через 2-3 суток развивается зудящая эритема, а затем некроз эпидермиса и собственно кожи. Образуются резистентные к терапии гнойники, которые с трудом удается устранить только с помощью хирургических вмешательств.

Хронические поражения кожи обусловлены продолжающимся месяцами и годами воздействием малых доз ионизирующего излучения и наблюдаются чаще на руках. При этом возникает хронический лучевой дерматит с хрупкими, позже атрофическими участками кожи, выпадением волос, утолщением эпидермиса, образованием телеангиоэктазий и гиперпигментации.

Общее облучение всего тела или крупных частей туловища в поражающих дозах обычно приводит к развитию острой лучевой болезни, в то время как облучение конечностей может вызвать местное поражение тканей, но не приводит к лучевой болезни. При низких дозах радиации и повторном их действии может развиться хроническая лучевая болезнь.