Содержание занятия: классификация повреждений живота
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются тяжелейшими и чрезвычайно опасными для жизни. При любом повреждении органов брюшной полости и забрюшинного пространства существует реальная опасность смертельного исхода. Если больному с повреждением органов брюшной полости не оказана своевременно полноценная хирургическая помощь, то летальный исход становится почти неизбежным.
Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства имеют следующие особенности:
частое, быстрое развитие опасных для жизни тяжелых осложнений (шок, кровопотеря, перитонит),
сложность и ответственность диагностики,
зависимость исходов травмы от сроков оперативных вмешательств в часах,
сложность и ответственность операций.
Повреждения органов живота разделяются на:
закрытые (табл. 1;)
открытые (табл. 2).
Таблица 1
Классификация закрытых повреждений живота
изолированные множественные сочетанные комбинированные |
без повреждения внутренних органов |
повреждения брюшной стенки забрюшинные гематомы |
с повреждениями внутренних органов |
полых органов паренхиматозных органов разрывы брыжейки, сальника |
Таблица 2
Классификация открытых (в т.ч. огнестрельных) повреждений живота
Сквозные Слепые |
изолированные множественные сочетанные комбинированные |
не проникающие в брюшную полость |
повреждения брюшной стенки забрюшинного пространства |
проникающие в брюшную полость |
полых органов паренхиматозных органов разрывы брыжейки, сальника |
Если в мирное время закрытые повреждения живота преобладают над открытыми, то во время войны соотношения существенно изменяются в сторону преобладания ранений.
Клиническая картина, диагностика повреждений живота
Клинические проявления повреждений живота многообразны и вариабельны. Некоторые органы расположены внутрибрюшинно, другие покрыты брюшиной частично или расположены за брюшиной, поэтому травма может не проявляться перитонеальными признаками.
Клиническая симптоматика обусловлена временем, прошедшим с момента травмы. Перитонеальные симптомы могут появляться не сразу, а спустя несколько часов после повреждения. Перитонеальные симптомы и их интенсивность изменяются в разные фазы перитонита. Наблюдается разница в клинической картине при изолированных повреждениях паренхиматозных и полых органов. При кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство преобладают признаки острой кровопотери, местные симптомы при этом не выражены. Наоборот, при повреждении полых органов, если они расположены интраперитонеально, местные перитонеальные признаки выражены четче, но они могут отсутствовать, если повреждение произошло во внебрюшинной части. Поскольку повреждения органов живота довольно часто бывают множественными, определить, какой или какие органы повреждены, чрезвычайно трудно. Однако это обстоятельство не имеет существенного значения.
При выработке лечебной тактики необходимо прежде всего определить показания к оперативному вмешательству.
В экстремальных условиях время для диагностики повреждений живота весьма ограничено.
В течение нескольких минут надо разобраться в характере ранения и установить показания к оперативному лечению, провести сортировку. Требуются методический подход, определенная последовательность действий врача.
Рекомендуется следующая ориентировочная основа действий врача при диагностике повреждений живота в условиях этапного лечения.
Первыми ориентирами являются положение раненого и его поведение. Пострадавший с повреждением органов брюшной полости, как правило, старается лежать неподвижно. Принятое им первоначальное положение он старается не изменять. Чаще раненый лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.
Осмотр начинают с оценки внешнего вида раненого. Осунувшееся, страдальческое лицо, постоянная просьба: «Дайте попить!» (а это не разрешается) должны настораживать врача.
Выясняется локализация повреждения.
Уточняется тяжесть состояния.
Выясняются уровень сохранения сознания и реакция раненого на окружающую обстановку и опрос врача. Если раненый в сознании, выясняются жалобы и обстоятельства травмы.
Исследуется пульс, его частота и наполнение. Как правило, отмечается тахикардия, которая тем значительнее, чем тяжелее ранение и кровопотеря.
Определяют частоту, ритм и глубину дыхания.
Осматривают язык. Обычно у пострадавшего с повреждением живота отмечают сухость языка различной степени и наличие налета (беловатого, коричневого).
Приступают к выявлению местных симптомов:
если имеется открытая травма, уточняют локализацию раны (ран), отделяемое ее и выясняют, нет ли выпадения внутренних органов (петель кишки, сальника);
проверяют участие брюшной стенки в акте дыхания. При повреждении органов брюшной полости передняя брюшная стенка или не участвует в акте дыхания, или ее движения ограничены;
Только при выполнении всех указанных действий приступают к осторожной пальпации:
выясняют степень ригидности передней брюшной стенки и ее напряжение в отдельных областях;
проверяют симптом Щеткина-Блюмберга;
симптом перкуторной болезненности;
выслушивают перистальтику кишечника (не менее одной минуты).
Затем приступают к перкуссии живота для выявления:
наличия жидкости (крови, экссудата) в брюшной полости;
печеночной тупости;
уровня выстояния мочевого пузыря над лобком.
После этого проверяют функцию мочевого пузыря (больному предлагают помочиться). Если нарушено самостоятельное мочеиспускание, производят катетеризацию мочевого пузыря. Обращают внимание на количество выделенной или выпущенной мочи. Моча оценивается макроскопически. Наличие дизурических явлений наблюдается не только при повреждениях мочевого пузыря и уретры, но и при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Завершающим этапом клинического обследования больного (в стационаре) является ректальное исследование.
Принцип диагностического подхода от выявления общих симптомов к установлению локальных признаков должен быть сохранен.
Особое место занимают забрюшинные повреждения, сопровождающиеся массивными кровоизлияниями в забрюшинное пространство. Тяжесть состояния больного, наличие симптомов раздражения брюшины, довольно резкое напряжение мышц живота, частый пульс, падение артериального давления дают полную картину внутрибрюшного повреждения, поэтому дифференцировать забрюшинные повреждения от внутрибрюшинных чрезвычайно трудно.
Лапароцентез, и особенно лапароскопия, позволяют уточнить диагноз.
Без использования этих методов чаще всего истинный диагноз устанавливается во время лапаротомии.
Дифференциально-диагностические трудности увеличиваются, когда повреждения живота сопровождаются переломами ребер, тазовых костей. Еще более усложняется диагностика при сочетанных повреждениях живота и других областей тела (черепа, груди, позвоночника, таза).
Кроме того, они утяжеляют состояние больных и значительно повышают летальность. При краниоабдоминальных повреждениях, когда больной находится в бессознательном состоянии, клинически ставить диагноз почти невозможно.
При
минимальном подозрении на повреждение
органов брюшной полости даже при
отсутствии многих типичных локальных
симптомов показан лапароцентез, а еще
лучше лапароскопия.
Лапароцентез (пункция брюшной полости) является простым и безопасным методом экспрессдиагностики, доступным широкому кругу врачей. Время, которое затрачивается на его выполнение, исчисляется 5-10 мин. Информативность составляет 85-90%. Он не утяжеляет состояние больного и может быть произведен при любом состоянии (шок, геморрагический коллапс). Лапароцентез не следует делать у агонирующего пострадавшего и выполнять у больных, которым ранее были произведены операции на брюшной полости и имеются рубцы после этих операций. Лапароцентез может производиться не только в операционной, но также и в противошоковой палате, однако при строгом соблюдении асептики.
Лапароцентез производится в положении больного на спине под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина в точке на 2-2,5 см ниже пупка по средней линии или слева на уровне пупка, отступя от него на 2-2,5 см (рис. 16.1, а). Проводят лигатуру (№ 6-8), захватывая переднюю стенку апоневроза прямой мышцы живота (рис. 16.1, б). На середине расстояния между вколом и выколом иглы делают разрез кожи длиной 1 см. Брюшную стенку приподнимают за лигатуру как можно выше в виде паруса, после чего через кожный разрез осуществляют пункцию брюшной стенки троакаром (рис. 16.1, в). Троакар проводят под углом 45° к передней брюшной стенке кзади по направлению к мечевидному отростку. После извлечения стилета троакара через его гильзу в брюшную полость вводят катетер (рис. 16.1, г) и поочередно направляют его в малый таз, боковые каналы, левое и правое поддиафрагмальные пространства («шарящий» катетер). При этом постоянно аспирируют содержимое 10-или 20-граммовым шприцем. Если в шприце появится кровь, сукровица или любое другое содержимое, исследование прекращают и производят лапаротомию. Если в брюшной полости содержимого нет, то результат лапароцентеза оценивается как отрицательный («сухая» пункция). При этом исследование продолжают. Через катетер вводят 400,0-500,0 мл изотонического раствора натрия хлорида или новокаина (0,25%) и раствор отсасывают. Если аспирируемая жидкость окрашивается кровью или претерпевает другие изменения, приступают к лапаротомии. Если введенный раствор не изменяется, исследование прекращают, но катетер не извлекают, а оставляют на 1-2 сут для последующего наблюдения и периодически делают попытку аспирации.
Диагностическая лапаротомия как самый достоверный метод диагностики применяется в том случае, когда у хирурга остается сомнение, имеется ли повреждение внутренних органов или нет. Она должна быть последним звеном в цепи диагностического поиска.
Необходимость диагностической лапаротомии возникает при сочетанных и множественных повреждениях, когда клинические и другие методы исследования не позволили достоверно исключить внутрибрюшные повреждения как причину и источник травматического шока или геморрагического коллапса или когда тяжелое состояние больного нельзя объяснить тяжестью повреждений других областей тела. Возможна и другая ситуация. Больной находится в удовлетворительном состоянии и наблюдается с периодическими подробными осмотрами, включая и дополнительные методы исследования. Это должно проводиться у раненых в живот не более 2 ч. После этого срока, если сомнения в правильности диагноза остаются, показана диагностическая лапаротомия. Такая тактика примерно с середины 70-х годов позволила во многих лечебных учреждениях значительно снизить число диагностических лапаротомии с 25% до 5-6%.
Чрезвычайно редко диагностируются так называемые подкапсулярные и центральные гематомы печени и селезенки. Этот коварный вид травмы характеризуется тем, что в ближайшее время после травмы они мало чем проявляются. Катастрофа возникает внезапно, совершенно неожиданно для больного и медицинского персонала. При относительно благополучном состоянии больного спустя несколько дней, а то и 1-2 нед. даже при небольшом мышечном усилии или в постели, при вставании, в туалете ранее травмированный орган внезапно разрывается, возникает массивное кровотечение в брюшную полость. Этот вид травмы получил название двухфазного разрыва. Нередко развитие геморрагического коллапса происходит настолько быстро, что спасти больного не удается.
Диагностика проникающих ранений живота у большинства пострадавших более легкая, чем диагностика закрытых повреждений. Однако иногда диагностика проникающих ранений бывает затруднительной. Наблюдаются случаи, когда на первый взгляд «невинная» ранка на спине, ягодице и даже на бедре оказывалась проникающей в брюшную полость и не распознанное своевременно проникающее ранение в живот приводило к гибели больного.
Даже точечная ранка на брюшной стенке может быть проникающей в брюшную полость.
Трудность заключается в исследовании глубины раневого канала и его направления.
Такие дополнительные методы диагностики, как лабораторные, рентгенологические, радиоизотопные и др. на передовых этапах оказания медицинской помощи вряд ли будут использованы из-за сложности организации, отсутствия аппаратуры и соответствующих специалистов.
Кроме того, будет затягиваться диагностика, а фактор времени при повреждениях живота имеет решающее значение для исхода ранения. Последнее положение иллюстрируется следующими данными анализа летальных исходов.