МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
Кафедра хирургических болезней № 2
Утверждено на заседании кафедры
протокол ____ от «____»_________200 г.
Зав. Кафедрой: доцент Дундаров з.А.
ТЕМА: ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ.
Учебно-методическая разработка
для студентов
Автор ассистент кафедры
Адамович Д.М.
Гомель 2003
Тема: Заключительное занятие.
Время: 3 часа
Мотивационная характеристика темы.
Пройден курс общей хирургии. Изучены темы: десмургия, асептика, антисептика, трансфузиология, переливание крови, раны и раневая инфекция, хирургическая операция, пред- и послеоперационный периоды, основы анестезиологии и реанимации, симиотика и пропедевтика основных хирургических заболеваний - травматических повреждений, восспалительных заболеваний, опухолей и паразитарных заболеваний, которые требуют хирургического лечения, термических поражений, пороков развития.
Кроме того, изученные темы за этот год, в своем большинстве, в дальнейшем более не встречаются. А также такие темы, как переливание крови, асептика, антисептика важны не только для врачей хирургического профиля, но и для врачей терапевтов.
От степени усвоения материала общей хирургии будет в дальнейшем оказывать на изучение, понимание и усвоение хирургической патологии на более старших курсах.
Цель занятия: Проанализировать и подвести итог по изученным темам.
Задачи: 1. Вспомнить основные разделы изученной дисциплины.
2. Знать ключевые вопросы изученных тем.
3.Владеть практическими навыками, приобретенными при изучении общей хирургии.
Учебный материал.
Пройден курс общей хирургии, и каждый студент теперь вправе спросить себя, «что я узнал, что я понял, что я вынесу из изученного?». И самое главное, наконец, понять – «нужно ли мне это?». Если всё же студент задаёт себе последний вопрос, стоит всерьёз задуматься самому студенту – ту ли он специальность выбрал. Любой врач, любой специальности должен (иметь представление) знать основы десмургии, чтобы правильно наложить повязку. Без асептики и антисептики невозможна профилактика гнойных осложнений, госпитальной инфекции, соблюдение санитарного режима. Знать как выполняется трансфузия препаратов крови должен любой врач, поскольку показания возникают не только у хирургов. С начальными проявлениями гнойной инфекции также сталкиваются специалисты самых разных специальностей. Одно из тяжёлых проявлений гнойной инфекции является сепсис, который бывает не только хирургический, но и другой этиологии. Лечение сепсиса – удел всех специалистов. Учитывая всё выше перечисленное видно, что общая хирургия – это основа хирургии, которая преподаётся в ВУЗе, и от того, как студент освоил эти основы зависит дальнейшее усвоение материала, а может и судьба будущего студента – врача – хирурга.
Основные вопросы занятия.
1. Основные разделы общей хирургии.
2. Основные вопросы изученных тем.
3. Ситуационные задачи.
4. Практические навыки.
С целью проверки уровня подготовки и степени усвоенного материала можно предложить следующие ситуационные задачи.
Задача № 1.
Вы – врач скорой помощи. Вас вызвали к больному с проникающим ранением грудной клетки справа.
Состояние пострадавшего тяжёлое. Он инстинктивно прикрывает рану рукой, наклонившись в правую сторону. При осмотре раны отмечается засасывание воздуха через неё в момент вздоха, а при выдохе воздух с шумом выходит из неё.
Ваши действия?
Задача № 2.
Мужчина, 47 лет, упал с велосипеда. Жалуется на боли в области надплечья.
Визуально отмечаются припухлость, деформация, болезненность и крепитация в проекции средней трети правой ключицы. Пульс на правой лучевой артерии удовлетворительный.
Какой Вы поставите диагноз и какую бинтовую иммобилизирующую повязку наложите?
Задача № 3.
Юноша, 17 лет, во время поездки в автобусе, протянул в окно правую руку. Навстречу шла грузовая машина, бортом которой была задета высунутая рука. Произошла травматическая ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети плеча (конечность висит на лоскуте кожи). Из повреждённых артерий фонтанирует алая кровь.
Как остановить кровотечение?
Задача № 4.
В приёмный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 ч назад он упал с лестницы и ударился левой рёберной дугой. Накануне поступления был обморок.
Больной лежит в вынужденном положении. Изменение положения тела усиливает боли в животе. Кожные покровы бледные. Пульс – 120 ударов в минуту. Артериальное давление – 90/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное. Пальпаторно отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в левом подреберье и отлогих местах живота. Гемоглобин крови – 98 г/л.
Ваши предположительный диагноз и тактика?
Задача № 5.
В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6х3х4 см, гемоперитонеум.
Как произвести окончательную остановку кровотечения из повреждённой печени? Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость?
Задача № 6.
В целях быстрого восполнения кровопотери больному перелито 1000 мл одногруппной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судороги мышц.
Какое осложнение возникло у больного? В чём заключается его профилактика? Какие необходимы лечебные мероприятия?
Задача № 7.
Вы – врач скорой помощи. Вас срочно вызвали к 34 – летнему больному, который жалуется на «пронизывающую» боль в правой половине грудной клетки. Боли появились внезапно около часа назад во время очередного приступа кашля.
Больной лежит на правом боку. Кожные покровы бледные. Лёгкий акроцианоз. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Температура тела 36,7 ºC. Артериальное давление – 120/85 мм рт. ст. Справа над лёгкими дыхание не прослушивается, перкуторно определяется коробочный звук. Живот мягкий, безболезненный.
Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с больным?
Задача № 8.
В сельскую участковую больницу обратился мужчина 23 лет, которого около часа назад на свадьбе незнакомый ударил ножом в живот.
Состояние средней тяжести. Пульс – 92 удара в минуту. Артериальное давление – 120/80 мм рт. ст. На передней брюшной левее и ниже пупка имеется колото–резаная рана до 3,5 см в длину с выпавшим из неё сальником. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щёткина – Блюмберга сомнительный. Перкуторно печёночная тупость сохранена.
Как участковый врач, какую помощь Вы окажите пострадавшему?
Что делать с выпадающим из раны сальником?
Задача № 9.
Больной М., 50 лет, поскользнувшись, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром.
Жалуется на боли в бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5 см, стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объёме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвижность.
Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи?
Задача № 10.
Мальчик, 13 лет, играя в хоккей, упал на ладонь отведённой правой руки.
Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При осмотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация ограничение пронации-супинации предплечья и движений в лучезапястном суставе. Боли усиливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье.
Какой объём первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте?
Задача № 11.
У больной на 4-е сутки после аппендэктомии на фоне полного стихания вновь появились дёргающие боли в области послеоперационной раны, повысилась температура, отмечается лейкоцитоз.
О чём следует думать? Какова тактика дальнейшего лечения?
Задача № 12.
В поликлинику доставлен из школы мальчик с жалобами на рану в области шеи. Со слов пострадавшего, он упал на острие химического карандаша.
Справа у переднего края средней трети грудино-сосцевидной мышцы имеются точечная рана и припухлость вокруг. Рядом с раной подкожно определяется инородное тело размером 0,2х0,5 см.
Вы – хирург. Какую помощь следует оказать ребёнку?
Задача № 13.
В приёмный покой пришёл пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 4 дня тому назад.
В области раны выделяются припухлость, болезненность. Из раны выделяется скудное сукровично-гнойное отделяемое.
Хирург приёмного покоя произвёл тщательный туалет раны, туго тампонировал её тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка.
Какая ошибка допущена хирургом?
Задача № 14.
Вы – врач заводского медпункта и оказались невольным свидетелем несчастного случая: рабочий по неосторожности пролил на руку концентрированную кислоту.
Какую помощь Вы окажите пострадавшему?
Задача № 15.
В приёмное отделение больницы с места пожара доставлен пострадавший.
Сознание помрачено. Лицо и кисти закопчены, нос и губы обожжены. Дыхание поверхностное, периодически отмечаются кашель, отхаркивание мокроты с примесью гари.
Ваши диагноз и действия?
Задача № 16.
Больной с отморожениями стоп III – IV степеней на пятые сутки после травмы стал жаловаться на слабость, повышение температуры тела до 39 ºС, кашель, отдышку.
Обе стопы отёчные, кожа голеней гиперемирована.
Какие осложнения могли развиться у больного? Какие дополнительные обследования для уточнения диагноза Вы проведёте? Ваша лечебная тактика?
Задача № 17.
В поликлинику на приём к хирургу пришёл юноша с фурункулом верхней губы.
Температура тела – 39 ºС. Выражены отёки верхней губы и век.
Как хирург должен поступить с больным? Какое следует проводить лечение?
Задача № 18.
Больной к., 26 лет, жалуется на боли в правой кисти в течение 4 дней. Боли в начале появились на месте мозолей на ладонной поверхности у оснований II и III пальцев. В последующем стали быстро нарастать отёк и припухлость тыла кисти. II и III пальцы полусогнуты в межфаланговых суставах, разогнуты и разведены в пястно-фаланговых сочленениях, кисть имеет вид «граблей».
Ваши диагноз и тактика лечения данного больного?
Задача № 19.
В хирургическое отделение госпитализирована больная с жалобами в левой молочной железе в течение 6 дней. Кормит грудью. Ребёнку 12 дней от рождения. Кожные покровы бледные.
В верхненаружном квадранте левой молочной железы определяется болезненное уплотнение диаметром до 6 – 7 см с нечётко дифференцируемым размягчением в центре.
Какой диагноз Вы поставите? Ваша лечебно-диагностическая тактика?
Задача № 20.
Больной м., 64 лет, после внутривенных капельных инфузий лекарственных средств начал жаловаться на боли в локтевом сгибе.
На ладонной поверхности верхней трети левого предплечья и передневнутренней поверхности плеча по ходу подкожной вены определяются гиперемия кожи, уплотнение и резкая болезненность венозной стенки.
Какой диагноз Вы поставите? Какое лечение назначите?
Задача № 21.
Больной К., 36 лет, тросом глубоко уколол I палец правой кисти. Через сутки появились пульсирующие боли в пальце, отёк его. За медицинской помощью не обращался, и только две последние бессонные ночи заставили его прийти на приём к хирургу поликлиники.
Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, отмечается болезненность при зондовой пальпации практически всего мякиша дистальной фаланги пальца. Ограничено сгибание в межфаланговом суставе.
Ваши диагноз и оперативный доступ?
Задача № 22.
Мать привела на приём к хирургу мальчика 13 лет, которого на протяжении последнего года периодически беспокоят ноющие боли в верхней трети левой голени. Как правило, боли появляются при перемене погоды и по ночам.
Внешне голень без особенностей. Отмечается ограниченная повышенная чувствительность при надавливании на большеберцовую кость в верхней трети её. Движения в коленном суставе осуществляется в полном объёме.
На рентгенограммах в губчатой части метафиза большеберцовой кости определяется округлая полость диаметром около 1 см, окруженная хорошо видимой зоной склероза наподобие узкой каймы и нежными периостальными наложениями на поверхности кости.
Ваши диагноз и тактика?
Задача № 23.
Вы – врач-педиатр скорой помощи. Вас вызвали вечером к 7-летнему мальчику в связи с ухудшением его состояния. Примерно 1,5 суток назад ребёнок с жалобами на головную боль был отпущен с уроков домой. На дому его осмотрел участковый педиатр и по поводу «острой респираторной вирусной инфекции» назначил противовоспалительные и антибактериальные препараты.
При осмотре состояние ребёнка тяжёлое, заторможен. Температура тела 40 ºС. Со слов матери, перед приездом «скорой помощи» были галлюцинации. Лицо бледное, акроцианоз. Пульс – 128 ударов в минуту. Дыхание – 28 в минуту, поверхностное. В нижних отделах лёгких выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезёнка не увеличены. Отмечаются болезненность при пальпации в нижней трети правого бедра, отёчность его.
О каком заболевании следует думать? Ваша тактика?
Задача № 24.
Больная С., 22 лет, жалуется на слабость, ознобы, постоянную высокую (38 – 40 ºС) температуру тела, ноющие боли в низу живота, скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища. При тщательном сборе анамнеза установлено, что 8 дней назад она перенесла криминальный аборт. Состояние начало ухудшаться со второго дня. За медицинской помощью не обращалась.
Состояние тяжёлое. Кожные покровы бледные, лицо землистое, отмечается иктеричность склер. Пульс – 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, умеренно обложен. Живот мягкий, безболезненный над лоном и в подвздошных областях. Симптомы раздражения брюшины сомнительные.
Как врач скорой помощи, какой диагноз Вы установите больной и как поступите?
Задача № 25.
В районную больницу с места дорожно-транспортного происшествия доставлены трое больных с переломами костей голени и обширными загрязнёнными землёй и обрывками одежды рваными ранами нижних конечностей.
Ваши действия?
Задача № 26.
В отделение поступил больной с газовой гангреной правой голени. Определена тактика экстренных лечебных мероприятий.
Учитывая высокую контагиозность анаэробной клостридиальной инфекции, Вы как заведующий отделением должны организовать и контролировать в отделении соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.
В чём суть его?
Задача № 27.
У больного на пятый день после получения небольшой раны правой кисти при обработке земельного участка повысилась температура до 38 ºС, появились мышечные боли, затруднение глотания, невозможность закрыть рот, сардоническая улыбка.
Какое осложнение возникло у больного? Ваши действия?
Задача № 28.
В приёмный покой больницы доставлен больной через 40 мин после незначительной травмы (упал с кровати) с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника.
В анамнезе у больного туберкулёз лёгких.
По рентгенограмме позвоночника имеется подозрение на компрессионный перелом VIII и IX грудных позвонков.
Какой патологический процесс может быть у больного?
Задача № 29.
У больного, обратившегося к врачу с жалобами на боли при глотании, во время осмотра обнаружен бугристый, плотный, размером 10х15 см инфильтрат в подчелюстной области слева. Кожа над ним синюшно-багровой окраски. Температура тела – 36,7 ºС.
Ваш предположительный диагноз? Как Вы поступите с пациентом?
Задача № 30.
В стационар доставлена больная В., 76 лет, с жалобами на сильные боли в левой стопе. Болеет около 10 дней. За медицинской помощью не обращалась.
Состояние тяжёлое. Заторможена. Пульс – 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление – 100/60 мм рт. ст. Олигурия. Температура тела – 39,2 ºС.
Левая стопа и голень отёчны, бледные, в продольном направлении отмечаются узкие полосы гиперемии. Пальцы и дистальный отдел стопы грязно-серого цвета. На тыле стопы определяются фликтены, наполненные сукровичным содержанием, а на месте лопнувших фликтен – мокнущая поверхность со зловонным запахом.
Ваши диагноз и лечебная тактика?
Задача № 31.
Больная А., 21 года, поступила в стационар с жалобами на наличие поясничной области справа объёмного образования (размером 10х5 см) в области левой ягодично-бедренной складки. Опухоль мешает сидеть, при пальпации слегка смещаема, безболезненна, мягкой консистенции.
Показано ли оперативное лечение больному?
Задача № 32.
Больной Г., 58 лет, обратился к Вам с жалобами на слабость, чувство тяжести в эпигастрии, отсутствие аппетита, отрыжку, иногда рвоту съеденной пищей, отвращение к мясным продуктам. За последние 3 месяца потерял в массе 10 кг.
При осмотре больной пониженного питания. Кожные покровы бледноватые. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
Ваши предположительный диагноз и тактика обследования?
Задача № 33.
У больного – атеросклеротическая окклюзия среднего сегмента бедренной артерии. Диагноз верифицирован с помощью контрастной ангиографии.
Какой метод оперативного лечения Вы предложите больному?
Задача № 34.
Больному с апластической анемией произведена трансплантация костного мозга.
Какие меры Вы предпримете для предотвращения отторжения трансплантата?
Задача № 35.
Больной Н., 26 лет, поступил в хирургическое отделение с диагнозом: острый аппендицит. Полтора часа назад употреблял пищу. Стул был сутки назад. Клиника аппендицита не вызывает сомнений. Показана экстренная операция.
Как Вы подготовите желудочно-кишечный тракт к операции?
Задача № 36.
Больной С., 70 лет, оперирован по поводу ущемлённой правосторонней паховой грыжи. С момента операции прошло 20 ч. Больной самостоятельно не может мочиться.
Какое осложнение возникло у больного? Какую помощь Вы окажите ему?
Задача № 37.
У больной Н., 59 лет, на седьмой день после экстирпации матки внезапно появились отдышка, синюшность лица и плечевого пояса, боли за грудиной. Больная потеряла сознание. Дыхание частое, поверхностное.
Какое осложнение развилось у больной? Ваши действия?
Самоконтроль усвоения темы.
Классификация по виду используемого материала:
а) повязки из марли, ткани, гипсовые, шинирование, специальные;
б) тканевые, ватные, отвердевающие, проволочные;
в) марлевые, ватные, жёсткие.
2. Термин «антисептика» ввел:
а) Дж. Листер
б) Н.И. Пирогов
в) Дж. Принги
г) И. Земмелвейс
3. Механическая антисептика не включает:
а) очищение раневой поверхности и кожи;
б) наложение вторичных швов;
в) иссечение краев, стенок и дна раны;
г) обработка ран пульсирующей струей жидкости.
4. Какие из перечисленных заболеваний способствуют наклонности организма к переливанию?
а) гемофилия;
б) желтуза;
в) цынга;
г) тромбофлебит;
д) тромбопеническая пурпура.
5. Укажите тяжёлую степень кроаопотери по нижней границе дефицита ОЦК /глобулярного белка/:
а) более 15 %;
б) более 20 %;
в) более 25%;
г) более 30%;
д) более 35%;
е) более 40%
6. Открытые повреждения раны могут сопровождаться следующими феноменами:
а) кровотечением;
б) шоком;
в) развитием инфекции;
г) нарушением целостности жизненно важных органов;
д) подкожным разрывом внутренних органов.
7. Какова техника наложения позднего вторичного шва?
а) игла с ниткой проводится через грануляции;
б) иссекают кожные края раны;
в) иссекают края и дно раны на всю глубину до здоровых тканей;
г) игла с ниткой проводится под грануляциями;
д) сшиваются кожные края.
8. 1) Местная анестезия – это обезболивание определённых участков тела на фоне сохранённого сознания.
2) Местная анестезия – это состояние, характеризующееся временным выключением сознания, потерей всех видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности.
9. Что такое «экстренная операция»?
а) операция, выполненная немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного в хирургическое отделение;
б) операция, выполненная в ближайшие дни после поступления;
в) операция, выполненная в плановом порядке.
10. Укажите клинический признак доброкачественной опухоли:
а) округлая форма и дольчатое строение;
б) неподвижна и спаяна с окружающими тканями;
в) пальпируются увеличенные лимфоузлы;
г) при пальпации опухоль болезненна;
д) флюктуация над опухолью.
11. Аутогенная трансплантация – это…
а) пересадка от человека к человеку;
б) донор и реципиент одно и то же лицо;
в) пересадка от животных к человеку;
г) донор и реципиент являются однояйцевыми близнецами;
д) донор и реципиент – родственники первой степени.
12. Обморок возникает в результате:
а) острой недостаточность мозгового кровообращения;
б) острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
13. Дайте определение «шок»:
а) быстрое снижение артериального давления в связи с внезапной сердечной слабостью или уменьшение тонуса сосудистой стенки;
б) декомпенсация основных систем жизнеобеспечения, проявляющаяся нарушением перфузии тканей как в отдельных органах, так и в организме в целом;
в) внезапно возникшая кратковременная утрата сознания с нарушением постурального тонуса, ослаблением деятельности сердечной и дыхательной систем.
14.Аггравация – это:
а) симуляция заболевания;
б) преувеличение болезненных ощущений;
в) боязнь обследования.
15. Являются ли патогенные микробы причиной возникновения гнойно-воспалительных процессов?
а) да;
б) нет.
16. Какой из перечисленных микробов вызывает фурункул:
а) стрептококк;
б) стафилококк;
в) гонококк;
г) синегнойная палочка;
д) вульгарный протей.
17. Паронихия – это воспаление:
а) ногтя;
б) подкожной клетчатки;
в) околоногтевого валика;
г) сухожильного влагалища пальца;
д) всех тканей пальца.
18. Эмболическая теория Боброва-Лексера объясняет развитие остеомиелита следующим:
а) ретроградным заносом микробных эмболов по венам костей из-за относительно венозной недостаточности;
б) заносом возбудителей в костную ткань из близкорасположенных воспалительных очагов;
в) оседанием возбудителя в пятлистой сети мелких сосудов и капилляров метафизов и эпифизов;
г) бактериемией и формированием микробных эмболов в ответ на снижение общей сопротивляемости организма;
д) нет правильного ответа.
19. Факторами патогенеза клостридий являются:
а) способность образовывать споры;
б) способность вызывать геному;
в) способность вызывать некроз мышц;
г) способность вызывать расплавление некротизированных тканей;
д) способность вызывать выраженный отёк и газообразование.
20. Сепсис – это …
а) гнойное воспаление суставов;
б) гнойное воспаление клетчаточных пространств;
в) общая гнойная инфекция;
г) гнойное заболевание серозных полостей.
21. В большинстве случаев туберкулёзный процесс в кости начинается с :
а) апофиза;
б) эпифиза;
в) диафиза;
г) метафиза.
22. Вывихнутой является кость:
а) центральная;
б) периферическая.
23. Определение «Синдром длительного раздавливания» предложил:
а) М.И. Кузин '53
б) Байуотерс '53
в) Пирогов
г) А.Я. Пытель '45
д) Н.Н. Еланский '50
е) Боссар, Зильберштейн 1882, 1909
ж) Василенко '74
з) Петровский '53.
24. По обстоятельству выделяют ожоги:
а) производственные, бытовые, военного времени;
б) случайные, умышленные, бытовые;
в) случайные детские, бытовые, умышленные, производственные.
25. Больной поступил в хирургический стационар с открытым пневмотораксом. Какой вид хирургической помощи Вы примените?
а) наложите герметическую повязку, переводя тем самым открытый пневмоторакс в закрытый;
б) произведите первичную хирургическую обработку раны, ограничившись при этом иссечением краев и ушивание отверстия в плевре;
в) произведите расширенную операцию с развитием органов брюшной полости;
г) ограничите ваши действия постановкой дренажа в плевральную полость.
26. К причинам непрямых некрозов не относится:
а) нарушение артериальной непроходимости;
б) затруднение венозного оттока;
в) нарушение лимфообращения;
г) микробная инфекция;
д) расстройство иневации.
27. По причине возникновения свищи делят на:
а) врожденные;
б) травматические;
в) промежуточные;
г) окончательные.