Глава 14

ПЕРВИЧНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ТРАВМЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЛИЦА И ШЕИ

Мягкие ткани лица имеют ряд особенностей, обеспечивающих более благо­приятное течение раневого процесса, способствующих не только быстрому заживлению раны, но и дающих возможность успешного осуществления первичных пластических операций. Эти особенности обусловлены богатст­вом кровоснабжения, иннервации и наличием в приротовой области значи­тельного количества соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами, являющимися, по выражению И. В. Давыдовско­го, «потенциалом регенерации тканей».

Кровоснабжение лица способствует развитию значительного отека тка­ней вскоре же после нанесения ранения. Развившийся отек заметно наруша­ет соотношение поврежденных тканей, затрудняет речь и прием пищи.

При ранениях мягких тканей лица возникает выраженное зияние краев раны, особенно губ, что создает видимость большой потери тканей, так называемый ложный дефект. Это объясняется анатомическими особенно­стями мышечного слоя губ. Ранения лица, особенно его бокового отдела, могут сопровождаться повреждением лицевого нерва, что ведет к значи­тельному искажению общего впечатления о характере повреждения. При параличе мимических мышц появляется ряд дополнительных нарушений со стороны органа зрения и общего смещения парализованных тканей, что значительно затрудняет анализ дефекта.

Сроки проведения первичных и вторичных пластических операций, их объем и характер тесно связаны с периодами раневого процесса. В первые 48 ч после ранения в ране наблюдается травматический отек без выражен­ных процессов воспаления инфекционного происхождения.

По механизму повреждения тканей в области раны различают зону прямого действия ранящего снаряда (раневой дефект), зону контузии (ушиба) и зону коммоции-сотрясения. Морфологические изменения в этих зонах постепенно уменьшаются и исчезают по мере удаления от раны. Исходя из общего состояния больного, этот период является наиболее выгодным для осуществления первичной хирургической обработки и прове­дения пластических операций.

Второй период течения раневого процесса начинается на лице примерно через 48 ч после ранения. Он характеризуется наличием выраженных воспа­лительных процессов с явлениями инфильтрации окружающих тканей, нагноением, появлением некротизированных участков тканей. Этот период в зависимости от общего состояния больного длится около 2-2,5 нед и заканчивается отторжением некротизированных участков ткани. В этот период проведение каких-либо активных хирургических вмешательств, в том числе и пластических операций, противопоказано. Основная задача лечения сводится к ограничению воспалительного процесса и ускорению отторжения некротизированных тканей. После отторжения их и стихания воспалительных явлений начинается третий период течения раневого про­цесса-образование грануляций. Этот период может быть использован для проведения вторичных пластических операций (свободная пересадка кожи). Заключительным периодом раневого процесса являются эпителизация и

189

рубцевание раны. С целью предупреждения грубого рубцевания и деформа­ции окружающих тканей, сопровождающихся смещением органов лица, этот период следует использовать для осуществления основных пластиче­ских операций по замещению дефектов лица.

Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно включает хирургическую обработку- первичную, вторичную (повторную) и замещение дефектов с использованием пластических операций. Цель первичной хирургической обработки сводится к профилактике раневой инфекции и созданию наиболее благоприятных условий для заживления раны. При первичной обработке ран мягких тканей лица, учитывая их обильное кровоснабжение, производят щадящее иссечение краев раны с удалением только заведомо нежизнеспособных тканей, наложением глу­хих швов, если нет значительной потери ткани. В тех случаях, когда потеря тканей слишком велика, необходимо там, где возможно, наложить кожно-слизистые швы, чтобы предупредить развитие рубцовой контрактуры. При наличии сопутствующего ранения костного скелета первоначально следует произвести обработку костной раны, которая сводится к экономной резек­ции выступающих острых краев кости и покрытию оставшихся отломков мягкими тканями.

Инородные тела, расположенные в ране околоносовых пазух или около крупных сосудов, подлежат удалению. Удалению инородных тел должно предшествовать тщательное клинико-рентгенологическое обследование.

Для предупреждения раневой инфекции первичную хирургическую обра­ботку сочетают с использованием антибиотиков, которые вводят в виде раствора непосредственно в рану и окружающие ткани и путем внутримы­шечных инъекций.

При оказании помощи раненному в лицо необходимо стремиться, уже начиная с первичной хирургической обработки, делать все возможное для уменьшения обезображивания, зияния раны и для восстановления функции речи, дыхания, приема пищи.

Оценивая состояние раны, ее краев и окружающих тканей, необходимо решить вопрос о возможности рационального перемещения местных тканей путем сближения краев раны, использования послабляющих разрезов, лоскутов на ножке, перемещения треугольных лоскутов, свободной пересад­ки кожи. Наиболее простым и одновременно распространенным способом местной пластики являются мобилизация краев раны и их сближение. Метод применим там, где имеются значительные запасы мягких тканей с хорошей растяжимостью кожи. При этом следует учитывать направление наибольшего натяжения тканей и возможность смещения соседних органов лица. Это особенно важно, когда дефект расположен вблизи крыльев носа, угла, рта, век.

Послабляющие разрезы, как правило, с успехом могут быть применены при ранениях верхней и нижней губы, когда имеется дефект в размере не более Уз органа. В этих случаях проводят разрезы параллельно свободному краю органа на уровне дна раны и углов рта. Мобилизованные лоскуты смещают к центру с наложением прерывистых швов на слизистую оболоч­ку, мышцы и кожу.

При значительном отрыве нижнего века с сохранением глазного яблока и других окружающих тканей можно с успехом применить сквозную блефаропластику. В данном случае кожно-жировой лоскут на одной питаю­щей ножке может быть заимствован с височной области или щеки. Внутрен­нюю выстилку кожно-жирового лоскута создают путем свободной пересад­ки трансплантата из слизистой оболочки щеки. Приступая к первичным

190

местно-пластическим операциям на лице, необходимо тщательно изучить величину дефекта и состояние окружающих тканей. Следует иметь в виду, что ткани лица после ранения теряют натяжение, широко расходятся, в результате чего образуется ложный дефект, создающий впечатление невозможности его замещения путем перераспределения местных тканей.

Оценка растяжимости и сократимости кожи при осуществлении пер­вичных пластических операций также важна и необходима, как сам способ перемещения тканей. В этом отношении при перемещении встречных треугольных лоскутов фактор растяжимости и сократимости может быть использован с большей пластической эффективностью. Выбор схемы фигур, их расположение, длина разрезов, величина углов, направление диагонали сужения должны быть четко скоординированы с величиной дефекта, его локализацией и состоянием окружающих тканей. В противном случае выбор фигур будет затруднен в результате зияния раны и весь расчет пойдет на величину ложного дефекта, что в дальнейшем приведет к неправильному перераспределению тканей и образованию натяжения.

Из различных вариантов фигур встречных треугольных лоскутов прак­тическое применение при первичных пластических операциях имеют сле­дующие.

1. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии среднего разреза на край дефекта,

2. Пластика встречным перемещением двух треугольных лоскутов при наложении бокового разреза на край дефекта.

3. Множественное сочетание фигур встречных треугольных лоскутов.

Пластику фигурами встречных треугольных лоскутов на расстоянии от краев дефекта мы считаем непригодной вследствие незначительного за­местительного эффекта, с одной стороны, и нанесения ненужных дополни­тельных разрезов на неповрежденных участках кожи лица-с другой.

Замещение дефекта перемещением двух треугольных лоскутов при наложении среднего разреза на дефект также малоэффективно. Однако практически этот вид пластики может быть использован при небольшой потере тканей, где желательно рассредоточить края дефекта или создать более благоприятные условия для правильного соприкосновения неровных краев дефекта.

В практическом отношении наиболее целесообразно при осуществлении первичной пластики замещение дефекта произвести перемещением двух треугольных лоскутов при наложении линии бокового разреза на край дефекта. При таком взаимоотношении фигур и краев дефекта производится только два разреза, очерчивающих форму малого треугольника, который в основном и обеспечивает при перемещении закрытие дефекта. Второй боковой разрез соответствует краю дефекта и мысленно контурирует одну из сторон второго, менее подвижного, треугольника. В плане операции необходимо точно наметить положение и длину второго бокового разреза. Полученный прирост длины в направлении среднего разреза уменьшит натяжение тканей и облегчит сближение краев дефекта. Такое соотношение фигур обеспечивает лучший заместительный эффект.

Заместительная пластика встречными треугольными лоскутами явля­ется основным видом первичных местно-пластических операций, дающим возможность более рационально использовать окружающие неповрежден­ные ткани. Возможность точного предварительного планирования опера­ций с учетом растяжимости и сократимости тканей в большинстве случаев обеспечивает успех заместительной пластики.

При поверхностных ранах лица, когда в основном речь идет об отрывах

191

Рис. 66. Пациент со скальпированной раной верхней губы. а-до операции; б-после операции.

кожной поверхности, показана первичная пластика свободными кожными трансплантатами. Применение первичной кожной пластики предохраняет рану от высыхания, инфицирования, грубого рубцевания. В этих случаях свободный кожный трансплантат является лучшей биологической повязкой для раны (рис. 66),

Свободная пересадка кожи при поверхностных повреждениях лица должна стать завершающим моментом первичной хирургической обра­ботки раны. В качестве первичной пластики при сквозных дефектах крыльев носа возможно применение свободной пересадки кожно-хрящевых (слож­ных) трансплантатов из ушной раковины. Для успеха такой операции большое значение имеет время, прошедшее после ранения. Чем раньше произведена операция, тем больше шансов на успех. Оптимальным для пересадки сложных трансплантатов являются свежие раны с давностью не более суток.

Немаловажное значение для исхода первичной пластики имеют размер дефекта крыла носа и состояние окружающих тканей. На основании анализа литературы и собственных клинических наблюдений кожно-хрящевой трансплантат, особенно при первичной пластике, не должен превышать размер 2 х 1,5 см. Важным моментом операции является подготовка ране­вого ложа. Прежде всего из раны удаляют сгустки крови, рану очищают от загрязнений, после чего тщательно осматривают ее края. Обработку краев раны производят щадящим методом, и сводится она к выравниванию краев дефекта. Иссечению подлежат только размозженные ткани, висящие на узкой ножке и заведомо нежизнеспособные. Края раны расслаивают на глубину 2 мм, чем создается углубление для свободного края хряща

192

трансплантата. Затем обычным способом производят забор кожно-хряще-вого трансплантата из ушной раковины. На раневой поверхности транс­плантата удаляют кожный покров с целью обнажения свободного края хряща, примерно на 2 мм. Трансплантат укладывают в раневое ложе крыла носа и фиксируют швами. Полость носа тампонируют. Нос покрывают легкой повязкой. В послеоперационном периоде в течение 2-3 дней приме­няют гипотермию.

Если первичная пластика не произведена вскоре после ранения, то в дальнейшем замещение дефекта крыла носа следует отложить на 10-12 мес.

Первичная пластика сложными трансплантатами из ушной раковины противопоказана при очень больших сквозных дефектах крыла носа и зна­чительном повреждении окружающих тканей носа. Преимущественно слож­ные трансплантаты в качестве первичной пластики следует использовать у молодых лиц.

Первичные пластические операции, применяемые при повреждениях мягких тканей лица, значительно укорачивают сроки лечения больных и предупреждают в дальнейшем от развития грубых рубцов.

Первичная обработка при повреждениях области шеи должна прово­диться так же экономно, как и на лице. Однако показания для применения первичных пластических операций на шее довольно ограничены. Учитывая хорошую растяжимость и эластичность кожи шеи, в основном первичные пластические операции сводятся или к наложению швов на мобилизованные края раны, или к взаимному перемещению треугольных лоскутов. При осуществлении пластики встречными треугольными лоскутами следует учитывать, что запасы кожи в вертикальном направлении передней поверх­ности шеи выражены меньше, чем в горизонтальном, причем на участке между телом нижней челюсти и уровнем щитовидных хрящей гортани растяжимость кожи значительно больше, чем в нижнем отделе. При ранениях шеи, сопровождающихся повреждением крупных сосудов и глубо­ких органов шеи, основное внимание должно быть уделено рациональной первичной хирургической обработке, остановке кровотечения и восстанов­лению функции поврежденного органа.

13 ИМ