4.10. Перемещение височной мышцы и височной фасции

Височная мышца, самая большая мышца головы, имеет плоскую поверх­ность, покрыты сверху фасцией, между пластинками которой идут по­верхностные височные сосуды (рис. 16). Частично получая питание из этого слоя, она имеет собственное кровоснабжение от двух глубоких височных (передней и задней) артерий, отходящих от верхнечелюстпой. артерии. От поверхностной височной артерии сразу над скуловой дугой отходит к мышце гонкая ветвь средняя глубокая височная артерия. Расходящаяся форма мышцы при относительно узкой скуловой части, на уровне кото­рой в нее входят питающие сосуды, дает возможность использовать ее в качестве артериализированного лоскута. \У. Вакаггцап и 5оп1Ьег (1975) показали широкие возможности ее применения для замещения дефекта глазницы для удержания глазного яблока. Мышечный лоскут перемещали в полость рта на небо, боковые отделы и дно полости рта.

51

а б

Рис. 16. Схема подъема височного лоскута.

а-обнажение височной фасции с проходящими в ней сосудами; б опрокидывание фасции узкой ножке.

Передний край мышцы легко определить, пальпируя височную облас при сжатых зубах. Используется и анатомический ориентир на 1-2 < кнутри от наружного края глазницы. Верхняя граница мышцы распол гается по горизонтальной линии, проходящей через точку, находящуюся середине расстояния между верхним краем ушной раковины и центре теменной области. Размер мышцы, которая передвигается на узкой нож! зависит от строения черепа: широкая у брахиоцефалов и длинная -долихоцефалов, но в среднем составляет 8- 10 см. Для определения степе) ротации мышцы отмечают окружность с центром в месте прохожден) венечного отростка над скуловой дугой.

Основные анатомические особенности данного донорского участка с стоят в том, что мышца имеет двойное, взаимно перекрывающееся кров снабжение, происходящее из разных источников, оси которых, однак расположены одна над другой, что не сдерживает степень ротации. В пер мещаемые ткани можно включить поверхностную пластинку височнс фасции, мышцу и надкостницу. Сосудистые пучки входят в мышцу с вну ренней стороны в нижней трети ее протяженности и ближе к задш половине, чем к передней.

Методика операции. Выделяя мышцу с надкостницей в этой о< ласти, надо соблюдать осторожность. Глубокие височные сосуды расгк ложены между надкостницей и внутренней поверхностью мышцы, поэтов лоскут лучше поднимать вместе с надкостницей. Вначале освобождай:

мышцу от кости, на уровне верхней границы рассекают фасцию, апоневрс и надкостницу и распатором отслаивают вниз у нижневисочной линт затем отделяют у переднего края от наружной границы глазницы, П скуловой дуге пересекают место прикрепления височной фасции. рядо] с артериями в мышцу входят передний и задний глубокие височные нервь

52

являющиеся разветвлениями двигательной порции тройничного нерва. Со­судисто-нервные пучки идут вверх практически параллельно, поэтому про­дольное расщепление мышцы не вызывает нарушения ее питания. Р. ВгасИеу и .1. ВгоскЬапк (1981) считают эту манипуляцию опасной, гак как при низком расщеплении возможно повреждение нервных волокон. Характер рассечения кожи зависит от направления миграции мышцы. Если планиру­ют закрыть мышцей дефект глазницы, вертикальный разрез проводят от верхнего края скуловой дуги на 4-5 см, кпереди от пульсаций поверхност­ной височной артерии на 1-1,5 см. От верхней точки вертикального разреза под углом к нему в 45° проводят два дополнительных расходящихся разреза на 4-5 см, постепенно переходящих в горизонтальные. Отсепаровывают кожные лоскуты вместе с поверхностной пластинкой височной фасции, обнажая глубокую пластинку ее и мышцу. Измеряют необходимую ширину будущего мышечного лоскута, отмечают вертикальную линию его отсече­ния от кости, по которой проводят сквозной разрез до кости, и отслаивают мышцу кпереди распатором. Отслойку продолжают и вверх, до мышечных границ, по которым отсекают лоскут и отворачивают вниз. Если планиру­ют закрыть дефект глазницы и вывести вперед сохранившееся, но западаю­щее ложе глазного яблока, бормашиной создают отверстие в боковой стенке глазницы, через него выводят ткани вперед, а в отверстие на швах-держалках проводят мышцу. В случае полного отсутствия мягких тканей в глазнице мышцу распределяют в глазнице таким образом, чтобы она «тампонировала» ее. Раневую поверхность укрывают расщепленным трансплантатом. При миграции мышцы на затылочно-сосцевидную об­ласть вначале отсекают передний край. Этапы отсепаровки аналогичны, но для получения большей подвижности лучше осторожно пересечь сухожилие под венечным отростком. Чрезмерное натяжение в сочетании с перегибом питающей ножки могут привести к нарушению питания. Используют височную мышцу и для восстановления тканей щеки и неба. Полностью отслоив мышцу, резецируют скуловую дугу по передней и заднему краям к ее верхнему краю. Как правило, возникает умеренное кровотечение из скулоглазничной артерии-ветви поверхностной височной артерии, находя­щейся в этом месте между двумя слоями мышцы. Скуловую дугу отводят вверх, отделяя волокна жевательной мышцы, в полость рта вводят инстру­мент, по которому рассекают ткани, создавая туннель между раной на виске и ртом. Скуловую дугу можно поставить на место, наложив проволочные швы, западения на этом месте нет. На мышечную поверхность пересажива­ют расщепленный кожный трансплантат, который при сохранении васку-ляризации хорошо приживается. Отмечая быструю эпителизацию мышцы в течение 2-3 нед, МсСгоху (1986) считает необязательным ее укрывание кожей при выведении в полость рта.

Преимущества использования височной мышцы для пластических целей очевидны, особенно с целью восстановления нёба. Однако проведение операции дожно быть хорошо продуманным. Одним из недостатков спо­соба является ограничение движений нижней челюсти с последующим раз­витием рубцовой контрактуры. Наиболее толстая часть мышцы после низведения располагается между венечным отростком и бугром верхней челюсти, механически ограничивая движения нижней челюсти. Кроме то­го, во время жевания контурируются, периодически сокращаясь, высту­пающие над скуловой дугой плотные валики, образованные мышцей. Для устранения синхронных сокращений рекомендуют изолированно пересекать двигательный нерв мышцы. Следует помнить, что нерв расположен глу­боко на внутренней поверхности мышцы в подвисочной ямке, а также

53

он достаточно тонок, и обнаружить его без оптического увеличения тем более пересечь с сохранением сосудов представляет техническ сложность.