9.3.1. Устранение тотальных и субтотальных дефектов носа

Традиционным отечественным методом пластики носа является риноплас­тика стебельчатым лоскутом, предложенная Ф.М.Хитровым в 1949 г. Ф. М. Хитров на основании измерений лица установил, что для целей тотальной ринопластики ширина кожной ленты после распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см, а длина-не менее 14 см. Учитывая, что после этапов перемещения стебля ткани его сокращаются. рекомендуется стебель готовить размером 10 х 24 см. Такой стебель може! быть заготовлен на животе или боковой поверхности грудной клетки. Через 14-16 дней после формирования стебля его дистальный конец перенося! в область первого межпястного промежутка или на область предплечья. На этот этап требуется в среднем 14-16 дней, после чего второй конец стебля переносят в область корня носа, где полулунным разрезом образуют воспринимающее ложе. Края кожи стебля должны быть сшиты с краями кожи раневой поверхности в области корня носа. Выступающая часть жировой клетчатки на конце стебля заполняет пространство под отсепа-

122

рованными краями кожи в области корня носа. На этом этапе пластики иногда наряду с выкраиванием полулунного лоскута приходится для увеличения окружности раневого ложа и создания соответствия с ок­ружностью стебля проводить дополнительный разрез в верхней части раны в сторону лба.

Заключительным этапом ринопластики является одномоментное фор­мирование всех частей носа, что осуществляется на 18-21-й день после пришивания стебля к корню носа. Стебель отсекают от руки и оставляют необходимую длину его в соответствии с величиной дефекта и данных антропометрии лица больного. После этого на стебле иссекают про­дольный рубец, параллельными насечками рассекают жировую клетчатку, а затем иссекают ее до обнажения отчетливо заметной густой сети кро­веносных сосудов. Жировую клетчатку рекомендуется иссекать не скаль­пелем, а острыми ножницами, с таким расчетом, чтобы ее толщина была одинаковой на всем протяжении ленты. Подготовленную кожную ленту перегибают на 180° и формируют дупликатуру. При этом на задней поверхности дупликатуры появляется продольная складка кожи и отчет­ливо вырисовываются контуры крыльев, кончика и перегородки. Из внут­ренней складки кожи путем дополнительного поперечного разреза фор­мируется перегородка носа, а лишняя свисающая часть этой складки полностью отсекается. На среднюю часть кожной дупликатуры и обра­зованной перегородки носа накладывают швы кетгутом. Затем по краям дефекта носа производят разрезы соответственно конфигурации носа и расслаивают края раны. К внутреннему краю пришивают внутренний листок кожной дупликатуры, а к наружному-наружный. Свободный конец сформированной перегородки носа вшивают на верхней губе. Для этого у основания носового отверстия на верхней губе выкраивают небольшой овальной формы языкообразный лоскут с основанием кверху. Однако следует заметить, что проведение дополнительного поперечного разреза для формирования перегородки носа не всегда заканчивается успешно. Мы наблюдали случаи частичного и полного омертвения стебельчатой перего­родки, что, очевидно, явилось следствием значительного нарушения крово­обращения. Поэтому мы предлагаем при тотальной ринопластике форми­ровать перегородку носа дублированием кожных лоскутов без нанесения дополнительного поперечного разреза. Такое формирование перегородки в последующем предупреждает западение спинки носа, так как создается более мощная подпорка тканей внутри. Листки дупликатуры крепко спаива­ются между собой, образуя плотный продольный рубец. Операцию закан­чивают наложением фиксирующей повязки: в носовые ходы вводят резино­вые трубки, обернутые йодоформной мерлей; на боковые скаты носа с обеих сторон укладывают плотные валики из марли, фиксируемые полосками лейкопластыря.

Наш опыт этой методики операции был успешным, однако Ф. М. Хит-ров с целью предотвращения деформации носа рекомендует через 1,5-2 мес после последней операции произвести подсадку аллохряща. Через фигур­ный разрез по краю крыльев и кончика носа расслаивают кожную дупли­катуру как в области крыльев, кончика, так и кожной перегородки. Затем вводят изогнутую пластинку хряща, которая создает изогнутость крыльев носа. Второй хрящ вводят в область спинки носа и сшивают кетгутом с изогнутым хрящом в области кончика носа. Третий хрящ вводят в толщу кожной перегородки носа с упором его заднего расширенного конца в носовую ость. Гарантией стойкого сохранения формы восстановленного носа является формирование перегородки носа без нанесения дополнитель-

123

ного поперечного разреза и более продолжительного введения в носовые ходы формирующих пластмассовых трубочек.

Однако, несмотря на то что стебель обладает уникальными пласти­ческими свойствами, операции с его использованием многоэтапны, мучи­тельны для больных, сопровождаются частыми осложнениями у пациентов с дефектами после комбинированного лечения опухолей. Кроме того, ткани филатовского стебля резко отличаются от тканей лица не только по цвету, но и по текстуре, и добиться идентичности путем деэпидермизации прак­тически невозможно.

Этих недостатков позволяет избежать использование артериализиро-ванных лоскутов со лба, обеспечивающих надежное кровообращение, иден­тичность цвета и качества кожи, короткий срок реабилитации, отсутствие вынужденного положения пациентов на этапах операций.

Метод ринопластики скальпированным лоскутом со лба, предложенный .1. Сопуегэ в 1942 г., позволяет свободно формировать концевой отдел носа после сложения вдвое дистального отдела кожной части лоскута (рис. 39). Большинство разрезов располагаются выше линии роста волос, поэтому послеоперационные рубцы незаметны. Использование метода Конверса при тотальных дефектах носа ограничено высотой лба. Соответственно средним антропометрическим данным Ф.М. Хитрова, длина носа колеблется от 4,7 до 6,7 см, следовательно, длина кожной части скальпированного лоскута должна быть не менее 6 см.

Для определения размеров и формы носа перед операцией целесооб­разно изготовить восковой шаблон восстанавливаемого носа, соответст­венно которому проводят формирование лоскута.

Операцию начинают с выкраивания и подъема кожной части лоскута в боковой области лба. Препаровку тканей проводят в кожно-фасциальном слое с сохранением лобной мышцы. Фасциальная пластинка, покрывающая лобную мышцу, достаточно тонка, а подкожная жировая клетчатка прони­зана многочисленными фиброзными волокнами, образующими отдельные ячейки и обеспечивающими связь мышечного слоя с кожей. Тщательное сохранение кожно-фасциального единства позволяет уменьшить нарушение питания кожного сегмента. Целость лобной мышцы уменьшает вторичную деформацию лба за счет сохранения симметричности мимических сокра­щений.

Для уменьшения кровотечения перед подъемом ножки лоскута проводят гидропрепаровку тканей раствором анестетика или изотоническим раст­вором хлорида натрия. Жидкость вводят в пространство между апоневро­зом и надкостницей. Уменьшению кровотечения способствует также при­поднятое положение головы по отношению к туловищу больного.

Боковой разрез от кожной части лоскута продолжают в теменную область до линии, соединяющей слуховые проходы, после чего повора­чивают его во фронтальной плоскости и проводят до верхнего края ушной раковины противоположной стороны. Ориентиром для выбора места про-

Рис. 39. Схема устранения тотального дефекта носа срединным и скальпированным лоскутами со лба.

а-проекции разрезов кожи; б-срединный лоскут откинут вниз, боковой-вверх; в-границы скальпированного лоскута; г-длина кожной площадки; д-сдваивание лоскута по центру; е, ж, з-формирование перегородки; и-формирование кончика носа: к-формирование носа;

л-кожный трансплантат уложен на лоб; м-закрытие защитной губкой раневой поверхности лба и темени; н- отсечение питающей ножки; о- возвращение тканей на лоб; г - окончательные швы.

124

О П

ведения разреза служит поверхностная височная артерия, определяемая пальпаторно по пульсации. Рассечение кожи проводят на 1 - 1,5 см кзади от места прохождения сосуда. Сдвигание скальпа вниз прекращают после того, как кожная площадка лобной части лоскута достигает уровня верхней губы или ротовой щели. Препаровку ножки лоскута проводят в слое рыхлой соединительной ткани, лежащей между апоневрозом и надкост­ницей.

После формирования наружных покровов носа ножку лоскута скла­дывают вдвое, закрывая тем самым часть открытой раневой поверхности. Оставшуюся раневую поверхность, за исключением лобной мышцы, остав­ляют под мазевой повязкой или укрывают гемостатической губкой, которая обладает хорошей адгезивностью. На раневую поверхность в области лба укладывают свободный кожный трансплантат.

Для формирования внутренней выстилки при субтотальных дефектах носа используют опрокидывающийся лоскут, выкроенный в области сохра­нившихся отделов его. При тотальных дефектах носа формирование внут­ренней выстилки проводят срединным кожно-жировым лоскутом со лба, латеральный край которого является внутренней границей скальпирован­ного лоскута.

Для перегородки носа делают углообразный разрез в области основания верхней губы и формируют треугольный лоскут.

Из концевого отдела скальпированного лоскута со лба формируют перегородку, крылья и кончик носа. Для этого два дистальных конца лоскута сшивают друг с другом хромированным кетгутом, складывая лоскут по продольной линии раневой поверхностью к раневой. Концы кетгутовой нити не срезают. Далее, определив высоту перегородки носа, концевой отдел лоскута складывают по поперечной линии и пришивают теми же нитями к внутренней поверхности лоскута. Созданную таким образом перегородку носа фиксируют полиамидной нитью к треугольно­му лоскуту, выкроенному ранее на верхней губе. Края кожной части лоскута со лба подшивают к наружным краям раны вокруг грушевидного от­верстия.

Тампонаду носовых ходов для прижатия внутренней выстилки и пре­дотвращения образования гематомы проводят в течение 7 10 сут, в даль­нейшем тампоны заменяют полыми пластмассовыми вкладышами. Вкла­дыши изготовляют индивидуально для каждого больного с целью правиль­ного формирования носового хода и крыльев, а также для восстановления носового дыхания. С целью придания носу правильной формы на опера­ционном столе накладывают формирующую повязку.

Второй этап-пересечение питающей ножки лоскута-проводят через 30-45 дней в зависимости от возраста больного. Ножку лоскута возвра­щают на донорское место и заканчивают формирование спинки носа. Результат операции представлен на рис. 40.

Наиболее часто частичные дефекты носа локализуются в его хрящевом отделе. Описанные в литературе многочисленные методы устранения этих дефектов имеют свои преимущества и недостатки, и каждый может явиться оптимальным при правильном выборе. Мы выделяем наиболее часто используемые методы пластического замещения частичных дефектов ниж­них отделов наружного носа:

1) пластика местными тканями;

2) пересадка свободных кожно-хрящевых трансплантатов из ушной раковины;

3) пластика лоскутом из носогубной складки;

126

Рис. 40. Тотальный дефект носа. а-внешний вид больного до операции; б-после восстановления носа лоскутами со лба.

4) пластика медиальным лоскутом со лба;

5) пластика тканями филатовского стебля.

Местную пластику фигурами треугольных лоскутов проводят при не­больших краевых дефектах крыльев носа (рис. 41). Метод основан на принципе взаимного перемещения тканей, при этом перемещаемый участок включается в один из треугольных лоскутов.

При частичных сквозных дефектах крыла носа может быть применена свободная пересадка кожно-хрящевого трансплантата из ушной раковины по методу Суслова. Было установлено, что при операции по Суслову размеры дефекта крыла носа не должны превышать в ширину 2 см (по свободному краю крыла), а в высоту- 1,5 см. При иссечении трансплантата из ушной раковины необходимо стремиться, чтобы хрящ несколько высту­пал по сравнению с кожей. Выстоящий конец хряща при вшивании должен углубиться в края раны на носу, и тем самым создаются более благо­приятные условия для фиксации трансплантата и его послеоперационной васкуляризации. Полезно в послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней применять охлаждение с целью уменьшить в трансплантате поглощение кислорода. Непременным условием успешного исхода является отсутствие грубых рубцовых изменений на сохранившемся участке крыла носа.

Артериализированный лоскут из носогубной области является опти­мальным у лиц с выраженными посогубными складками при устранении дефектов хрящевого отдела носа.

Имея осевое строение, лоскут из носогубной складки получает питание

127

Рис. 41. Схема устранения краевого дефекта крыла носа фигурами треугольных лоскутов.

а-дефект и линии разрезов; б-препаровка лоскута с медиальным основанием, мобилизация ткани из верхних отделов с островком кожи; в-формирование внутренней выстилки; г-швы на раны.

из верхней губной артерии, крыльные веточки которой широко анасто-мозируют с конечными веточками лицевой артерии, веточками поперечной артерии лица, подглазничной, клиновидно-небной и передней решетчатой артерий. Наличие такого артериального круга позволяет выкроить лоскут достаточно длинным с узкой питающей ножкой (до 0,5 см) без соблюдения соотношений длины и ширины.

Операция заключается в выкраивании кожно-жирового лоскута в об­ласти носогубной складки соответственно форме и размерам дефекта с основанием в подглазничной области и в перемещении его к дефекту хрящевого отдела носа (рис. 42). При сквозных дефектах внутренняя выстилка может быть образована как путем использования местных тканей, так и тканями самого лоскута в результате сгибания концевого его отдела и создания дупликатуры. Рану в донорской области ушивают после широ­кой препаровки ее краев. На втором этапе через 3 нед ножку лоскута отсекают, возвращая ее на прежнее место, и заканчивают формирование

128

д

ж

Рис. 42. Схема устранения сквозного дефекта крыла носа лоскутами из носогубной складки и из перегородки носа.

а-разрезы по слизистой оболочке перегородки; б-место отсечения хряща и слизистой оболочки; в-слизисто-хрящевой лоскут переброшен на крыло носа, образовав внутреннюю выстилку; г-разрезы для носогубного лоскута; д-лоскут поднят; е- подшивание лоскута к дефекту; ж-вид после отсечения питающей ножки на втором этапе.

129

Рис. 43. Схема устранения частичных дефектов верхней трети носа скользящими лоскутами со лба.

а-дефект и места формирования лоскутов; б-препаровка лоскутов; в-ушивание раны.

восстанавливаемой части хрящевого отдела носа. В послеоперационном периоде желательно использование носовых вкладышей в течение 2-3 мес с целью формирования носовых ходов.

Замещение частичных дефектов носа тканями филатовского стебля проводят по тем же принципам, что и полных дефектов.

Лоскуты со лба при устранении частичных дефектов концевого отдела носа применяют редко, так как послеоперационные рубцы в послеопера­ционной зоне достаточно заметны. Однако эти лоскуты остаются методом выбора, когда другие способы пластики по тем или иным причинам неприменимы.

Пластическое замещение сквозных дефектов верхней и средней трети носа при небольших размерах заключается в формировании внутренней выстилки опрокидывающимися лоскутами из окружающих тканей и плас­тики наружных покровов носа скользящими лоскутами со лба или щеки (рис. 43).

В случаях ограниченного использования местных тканей в результате трофических изменений их или при размерах дефекта более 1,5 см в диамет­ре применение артериализированных тканей является более надежным. Двухлепестковый лоскут надбровной области, кровоснабжение которого в основном осуществляют надглазничные сосуды, обеспечивает пласти­ческий материал для создания внутренней выстилки дефекта и покровных тканей и не вызывает грубой деформации лба (рис. 44). В надброрной

130

Рис. 44. Схема устранения сквозного дефекта носа двухлепестковым лоскутом со

лба.

а-дефект и проекция разрезов; б-подготовка лоскута для внутренней выстилки; в- дубли­рование лоскутов; г-отсечение питающих ножек, швы на раны.

области отмечают размеры лепестков лоскута: ширину, равную ширине дефекта, и длину, соответствующую расстоянию от надглазничного от­верстия до нижней границы дефекта. Подъем лоскута в дистальных отделах проводят над лобной мышцей, в области питающих ножек поднадкост-нично. Рассечение кожи до подкожной жировой клетчатки в области основания ножки лоскута ( в надпереносье) увеличивает мобильность лоскута. После полного подъема лоскут опрокидывают к дефекту. Раневую поверхность в лобной области закрывают после широкой мобилизации кожи лба. Далее проводят разрез, окаймляющий рубцовые края дефекта, и мобилизуют их. Проксимальный конец лоскута выворотными швами из хромированного кетгута подшивают к внутреннему краю дефекта, при этом кожная часть проксимального лоскута обращена в полость носа. Дис-тальную часть накладывают раневой поверхностью на второй лепесток. Затем кожные края дистального лепестка подшивают полиамидной нитью к кожным краям дефекта. Верхний носовой ход тампонируют йодоформной турундой.

В послеоперационном периоде открытую раневую поверхность питаю­щей ножки прикрывают мазевыми повязками.

131

Второй этап пластики проводят через 34 нед. По проекции верхнего края дефекта пересекают питающую ножку лоскута, удаляют грануля ционную ткань с ножки и ротируют ее на донорскую зону, лоску] подшивают к краям дефекта.