VI. Содержание мышления.
Отправным моментом могут служить жалобы (см. гл. 2, п. III). Цель исследования - выяснить, о чем думает больной во время беседы, обеспокоен он чем-то, испуган или целиком поглощен одной мыслью.
А. Бред. В ответах на общие вопросы о жизни, семье, работе, отдыхе, взаимоотношениях с окружающими могут выявляться бредовые идеи - ложные умозаключения, которые не поддаются коррекции путем разубеждения или доказательств обратного. Бред противоречит даже явным фактам. Пытаться переубедить больного не следует, но его высказывания надо проанализировать: это может оказаться не бредом, а суевериями и ложными представлениями, обусловленными недостатком образования, этническими или социальными особенностями. Если бредовые идеи не выявляются спонтанно, но есть причины подозревать их, то можно прибегнуть к следующим вопросам:
"Нет ли у вас ощущения, что все вокруг любят Вас?",
"Не чувствуете ли вы себя избранным?",
"Не слышите ли вы внутренние голоса? Вам не кажется, что за вами наблюдают?",
"Нет происходят ли с вами странные вещи, о которых трудно рассказать?",
"Может быть, вам кажется, что кто-то управляет вашими мыслями?",
"Не ощущаете ли вы, что находитесь в особых отношениях с космосом или Богом?",
"Не чувствуете ли вы, что у вас есть необычайные способности или что вы предназначены для какой-то особой миссии?".
Кендлер и соавт. [3] предложили удобную классификацию бреда. В этой классификации бред разделяется на интерпретативный и чувственный, а его содержание характеризуется такими показателями, как систематизированность, фантастичность и генерализованность (бред может быть обособленным или же целиком захватывать сознание и подчинять себе поведение). Важно выяснить также, насколько больной способен усомниться в своих мыслях и признать, что они - всего лишь плод его фантазии.
Б. Галлюцинации. Иногда больной сам сообщает, что он что-то "увидел" или "услышал", иногда - отвечает во время беседы несуществующему собеседнику. Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные, вкусовые, обонятельные. При наличии четырех последних следует исключить органическое поражение ЦНС: отравления (M-холиноблокаторами, органическими растворителями и т. п.), метаболические причины, дегенеративное заболевание ЦНС, а также объемное внутричерепное образование, при котором галлюцинации могут быть проявлением сложных парциальных эпилептических припадков. В случае слуховых галлюцинаций важен их источник: при органическом заболевании это обычные окружающие объекты (например, стенной шкаф), при шизофрении источники галлюцинаций причудливы (например, радар, плечо больного). Необходимо выяснить условия, место и время возникновения галлюцинаций - например, только при опьянении или приеме определенных препаратов, только при засыпании или пробуждении, только когда больной один (или ему так кажется). Галлюцинации, как и бред, могут по содержанию соответствовать (голотимные галлюцинации) или не соответствовать аффекту. Пример голотимных галлюцинаций: при депрессии "голоса" говорят больному, что он совершил грех и заслуживает наказания. Основные вопросы при подозрении на галлюцинации:
"Вы сильно чувствительны к звукам и шумам? к свету?",
"Вы любите мечтать?",
"Вам не кажется, что ваши мечты - это почти реальность?",
"У вас сильное воображение?",
"У вас не бывало ощущения, что вы находитесь вне своего тела и смотрите на себя со стороны?",
"Вам не приходилось слышать голоса, когда на самом деле никого рядом не было?",
"Вам не приходилось ощущать запахи, которые не чувствовали окружающие?",
"Вам не приходилось видеть животных, ползающих по телу или по полу, в то время как окружающие утверждали, что не видят ничего подобного?",
"Если эти вопросы не имеют ничего общего с вашими ощущениями, то опишите эти ощущения, пожалуйста, сами",
"Как по вашему, существует ли на самом деле то, о чем вы рассказали? Вас пугают эти ощущения или, наоборот, они приятны и успокаивают?".
В. Существует множество других расстройств мышления и восприятия, которые могут сопровождаться и аффективной симптоматикой. Это устойчивые идеи убийства и самоубийства, патологические сексуальные влечения, сверхценные идеи, навязчивые мысли и страхи, деперсонализация и т. д. Эти расстройства характерны для определенных заболеваний, поэтому подробный разговор о них пойдет в соответствующих главах.