13

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра хирургических болезней

История болезни

БОЛЬНОГО

Куратор: Ишмурзина Нурзиля Садиковна

Группа 4-Б, курс 4, факультет педиатрический, 8 семестр

Преподаватель:

Начало курации .03.2012

Окончание курации .03.2012

Отметка преподавателя о зачёте ___________

Общие сведения о больном.

1. Гильманов Чингис Эльвирович

2. Возраст (год, месяц, дата рождения): 7 лет (2005 года, 9 мая)

3. Пол: мужской

4. Место жительства: Башкортостан, Миякинский р-н, Чятай-Бурзян, Центральная ул, дом 3

5. Родители: отец- Гильманов Эльвир Венерович, стропальщик. мать: Гильманова Гульнара Рамилевна, библиотекарь, инвалид 3 группы

6. Занимаемая должность: ученик 1 класса

7. Дата, время поступления в клинику: 24.08.2012

8. Доставлен в стационар по экстренным показаниям

9. Диагноз:

а) направившего лечебного учреждения: Тромбоцитопеническая пурпура

б) при поступлении в клинику: Тромбоцитопеническая пурпура

в) клинический: Тромбоцитопеническая пурпура. Острое течение

г) заключительный клинический:

* основной: Тромбоцитопеническая пурпура. Острое течение

* сопутствующий: Резидуальная энцефалопатия с глазодвигательными нарушениями. Дефицитная анемия средней степени тяжести

10. Группа крови и резус-принадлежность: 1 , положительный

ЖАЛОБЫ.

На носовое кровотечение, головокружение, вялость, синяки на теле, отсутствие аппетита.

Анамнез болезни.

Больным считают с 4 лет. Необильное носовое кровотечение повторялось не более 3 раза в год. Лекарственные препараты не применяли, с целью остановки кровотечения ребенку поднимали голову. В поликлинику за помощью не обращались. Ухудшение состояния в течении месяца – появились синяки на теле, отсутствовал аппетит. 22 августа 2012 года в 4 часа утра – обильное носовое кровотечение с правой ноздри. Утром 22 августа обратились в ЦРБ Миякинского района, госпитализирован. 24 августа переведен в гематологическое отделение РДКБ.

Анамнез жизни.

Ребенок от II беременности, II родов. Течение беременности на фоне анемии, угроза выкидыша. Роды в срок, без осложнений. Вес при рождении 3150,0 г, рост 157 см. Закричал сразу. К груди приложен на 1 сутки. Грудь взял хорошо. Питание – смешанное.

Физическое развитие: головку держит с 1,5 месяца, сидит с 6 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 12 месяцев.

БЦЖ сделан в роддоме. Рубец 4 мм. Реакция Манту отрицательная- 0.8 мм. Профилактические прививки по календарю, без осложнений. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, рубцовый фимоз. Контакт с инфекционными больными отрицает, наследственность не отягащена.

Объективное исследование.

Общее состояние: средней тяжести. Телосложение: астеническое. Положение больного: активное. Сознание ясное. Выражение лица .

Рост 160 см. Вес 78.

Кожа и видимые слизистые оболочки. Окраска кожи: нормальная (бледно-розовая). Эластичность понижена. Тургор понижен. кожа сухая. Слизистые оболочки: сухость во рту, язык обложен белым налетом,.

Подкожная клетчатка. Развитие: выражена чрезмерно.

Лимфатическая система. Пальпация подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, бедренных, паховых лимфатических узлов – не увеличены.

Мышцы. Тонус - пониженный

Кости. Деформация костей скелета отсутствуют. Длина конечностей не изменена, симметрична с обеих сторон.

Суставы. Болезненности нет, подвижность сохранен, объем движений полный.

Шея. Лимфатических узлов не прощупываются. Голос не изменен, при разговоре тихий. Щитовидная железа: безболезненна, не увеличена.

Грудная клетка, органы дыхания. Форма грудной клетки: бочкообразная. Состояние подкожной клетчатки: изменений нет.. Тип дыхания везикулярное, ритмичное, частота 19 в минуту.

Перкуссия грудной клетки: сравнительная перкуссия звук ясный легочный. Границы легких..

Нижние границы легких:
линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	ост. отросток 11 гр. позв.	ост. отросток 11гр. позв.

Высота стояния верхушек легких:   слева справа спереди 3 см над ключицами сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Аускультация: дыхание везикулярное,

Органы кровообращения. Пульс: частота 84 в минуту, ритмичный

не напряжение. На симметричных участках одинакова.

Сердце: верхушечный толчок определяется в пятом межреберье, Пульсация в надчревье, «кошачье мурлыканье» не определяется.

Границы относительной тупости сердца. Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье; Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии; Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см. Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья

Границы абсолютной тупости сердца. Правая граница по левому краю грудины. Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Верхняя граница на IV ребре.

Тоны сердца ритмичные, приглушены.

Органы пищеварения. Полость рта: цвет розовый. Язык: сухой, обложен белым налетом.

Живот не увеличен, болезненный. Напряжен, при пальпации болезненный. Перистальтики нет. В области пупка послеоперационный рубец. Чувствительность повышена, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Мочеполовые органы. Симптом Пастернацкого отрицательный. При пальпации почки безболезненны.

Нервная система. Прямая и содружественная зрачковая реакция положительная. Чувствительность кожи: нормальная, дермографизм красный. Речь не изменена, тихая.

Б. Объективное исследование поражённого органа (системы) - хирургический (локальный, или местный) статус (Status localis).

Живот слегка увеличен, симметричный, участвует в акте дыхания, кожа живота бледно-розовой окраски. В области правого бокового канала и левой паховой области видна повязка. Повязка в левой паховой области чистая, в области правого бокового канала грязная, с желтоватым выделением. Подкожно жировая клечатка избыточна, при пальпации посторонних образований в ней не выявлено. Тонус мышц брюшной стенки одинакова с обеих сторон.