Сестринский процесс при кардиогенном шоке

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- Резкая боль за грудиной или в области сердца;

- резкая слабость;

- чуство страха смерти.

Объективные данные:

Больной возбужден или заторможен, возможно кратковременная потеря сознания. Холодная бледная кожа, цианоз, холодный липкий пот. Холодные конечности. Одышка. Спавшиеся вены. Пульс частый, нитевидный, малого наполнения иногда не определяется. АД резко снижено, менее 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Олигурия.

Существующие проблемы

- Боль за грудиной или в области сердца;

- бледность, цианоз;

- слабый пульс;

- потеря сознания;

- падение АД;

- олигурия.

-одышка.

Возможные проблемы:

- анурия;

- одышка;

- влажные хрипы в легких;

- АД не определяется;

- остановка сердца.

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить покой. Вызвать врача.

2. Купировать болевой приступ (см.сестринский процесс при инфаркте миокарда).

3. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии.

4. При неэффективности нитратов, анальгетиков, нейролептоанальгезии, купировать боль с помощью наркоза. С этой цель приготовить все необходимое для лечебного наркоза.

5. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические препараты и кортикостероидные гормональные средства для инъекций;

6. Мониторинг АД и пульса.

7. Приготовить

антикоагулянтные, фибринолитические и антиаритмические препараты для инъекций.

8. Наблюдение за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначения врача.

1. Уложить пациента. Вызвать врача.

2. Обезболивающая терапия ( как при инфаркте миокарда).

3. Подать увлажненный кислород.

4. По назначению врача: ингаляция закиси азота NO2 /О2 – 3:1, затем 1:1.

5. Ввести назначенные врачом препараты;

- Мезатон 1%-1 мл в/в на физ.растворе или в/м;

- Преднизолон 60-90мг в/в на физ растворе или в/м;

- Норадреналин 0,2%-2-4 мл в/в капельно в 400 мл изотонического раствора или 5% растворе глюкозы; скорость введения определяется реакцией АД.

- Допамин – 200мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.

6.Каждые 5-10 мин измерять АД и определять пульс.

7. Антикоагулянтную, тромболитическую и

антиаритмическую терапию

.

Следить за пульс, ЧД АД, и четко выполнить назначения лечащего врача.

Боль в сердце уменьшилась.

Пациент успокоился.

Цвет кожи,

показатели АД и пульса нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

Прекома:

- резкая слабость;

- бессоница;

- тошнота, рвота, иногда с примесью крови;

- потеря аппетита;

- зуд кожи;

- носовое кровоточение;

- головная боль;

В анамнезе хронические заболевания печени.

Объективные данные:

В прекоме пациент возбужден, бессонница

Постепенно развивается сонливость, заторможенность и потеря сознания (кома) Кожные покровы бледные, желтушные. На коже расчесы, обусловленные зудом, подкожные кровоизлияния, «сосудистые

звездочки». «Печеночный» запах изо рта. Подергивание мышц лица и конечностей. Дыхание шумное, редкое-Куссмауля. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. АД снижено. При пальпации печень незначительно увеличена, плотная, с острым краем, или резко сморщена и не пальпируется. Селезенка увеличена.

Сестринский диагноз.

- слабость;

- рвота с примесью крови;

- желтуха;

- носовое кровотечение;

- снижение АД;

- потеря сознания.

Возможные проблемы:

- крововая рвота;

- судороги;

- нарушение дыхания;

- резкое падение АД.

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту полный покой. Вызвать врача.

2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьём.

3. С целью сниже-

ния всасывания аммиака в кишечник, поставить очисти-

тельную клизму с лактулозой. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы.

4. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте.

5. С целью снижения уровня аммиака в крови, дать пациенту раствор лактулозы внутрь.

6. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.

7. Приготовить нужные растворы, лекарственные средства и системы для проведения дезинтоксикационнойтерапии.

8. Мониторинг ЧД, РS и АД.

9. С целью повышения АД приготовить кардиотонические препараты.

10. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства.

11. Наблюдать за общим состоянием пациента и своеврменно выполнять все назначенения врача

1. Пациента удобно уложить в постель. Вызвать врача.

2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьём: сладкий чай, минеральная вода, фруктовые соки.

3. Поставить очистительную клизму с лактулозой (300 мл в 700 мл воды)

4. Оказать помощь при рвоте.

5. По назначению врача дать пациенту выпить:

- Лактулоза 30-50 мл каждый час.

6. Подать пациенту увлажненный кислород.

7. По назначению врача вводить;

- Глюкоза 5%-400 мл в/в капельно(до 2-3 л в сутки).

+ Кокарбоксилаза 300 мг.

+ Аскорбиновая кислота 5%-5-10 мл;

+ Преднизолон 60 мг (2 мл)

- Гемодез 400 мл в/в капельно;

- Глутаминовая кислота 10%-150 мл в/в капельно;

-Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.

8. Контроль пульса, ЧД и АД.

9. По назначению врача вводить;

- Мезатон 1%-1мл в/в на физ.растворе. 10. По назначению врача вводить;

- Кальций хлорид 10%-10 мл в/в; - Дицинон 12,5%-2мл в/м; - Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.

11. Следить за дыханием, пульсом и АД и четко, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.

Сознание восстановлено.

Тошнота, рвота прекратились.

Кровотечение остановилось.

Показатели ЧД, АД и пульса

нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

Прекома:

- слабость;

- жажда, сухость во рту;

- тошнота, рвота;

- потеря аппетита;

- головная боль;

- боли в животе.

Объективные данные:

Прекома. Начало постепенное. Пациент слаб, вял, безучастен к окружающему, заторможен.

Кома: сознание отсутствует. Кожные покровы и слизистые сухие, расчесы. Лицо гиперемированное, осунувшееся. Мышечный тонус снижен. Глазные яблоки мягкие. Температура тела снижена.

Запах ацетона в комнате. Шумное, редкое дыхание (Куссмауля). Пульс частый, слабого

наполнения и напряжения. АД низкое. Язык сухой обложенный налётом. Полиурия.

Лабораторные исследования: в крови гипергликемия, в моче-глюкозурия, кетонурия.

Сестринский диагноз

- Слабость;

- жажда;

- тошнота, рвота;

- головная боль;

- боль в животе;

- тахикардия; - утрата сознания; - артериальная гипотензия;

- полиурия; - гипергликемия;

- глюкозурия .

Возможные проблемы:

- остановка сердечной и дыхательной деятельности

Краткосрочные цели. 1. Срочно вызвать врача. 2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьем для борьбы с обезвоживанием . 3. Определить экспресс-методом уровень глюкозы в крови. 4. Определить наличие глюкозы и кетоновых тел в моче экспресс-методом. 5. С целью ликвидации интоксикации в прекоме провести промывание желудка. Для этого приготовить все необходимое. 6. В коме обеспечить пациенту удобное положение. 7. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии. 8. С целью ликвидации инсулиновой недостаточности приготовить флаконы с инсулином быстрого

действия. 9. Для борьбы с регидратацией и гиповолемией приготовить флаконы с нужными растворами и капельницы для проведения инфузионной терапии. 10. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте. 11.Мониторинг пульса, ЧД, АД и уровня сахара в крови. 12. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические лекарственные средства. 13. Наблюдать за общим состоянием пациента и выполнить назначения врача.

1. Вызвать врача.

2. При сохранённом сознании дать выпить пациенту обильное щелочное питьё.

3. Определить глюкометром уровень глюкозы в крови.

4. Экспресс методом-тест полосками определить в моче наличие глюкозы и ацетона. 5. Промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия. 6. В коме уложить пациента, повернув голову на бок. 7. Подать пациенту увлажненный кислород. 8. По назначению врача вводить: 40-50 ЕД простого инсулина в\в струйно в изотоническом растворе натрия хлорида. 20 ЕД простого инсулина в\м.

В последующем продолжить введение инсулина в режиме малых доз 6- 10 ЕД\час в\м или в\в капельно с 0,9% раствором натрий хлорида. 9. Пациента тепло укрыть. По назначению врача вводить:(растворы вводить подогретыми )

0,9% р-р NaCL -1000 мл в/в

капельно (за 12 ч 5-6 л).

4%- раствор гидрокарбоната натрия-250 мл в/в капельно;

Кокарбоксилаза-100 мг в/в на физ. растворе; Аскорбиновая кислота 5%-5мл в/в на физ. растворе;

10. Оказать помощь при рвоте.

11. Контроль пульса, ЧД АД. Ежечасно глюкометром определить уровень глюкозы в крови.

12. По назначению врача вводить:

- Кордиамин -2мл п/к;

- Мезатон 1% -1 мл в/м или в/в струйно физ.растворе.

11. Следить за общим состоянием

пациента, его пульсом, АД и выполнить своевременно

назначения лечащего врача.

Сознание восстановлено.

Тошнота, рвота прекратилась.

Показатели ЧД, АД и пульса

нормализовались.

Уровень глюкозы в крови уменьшилась.

Общее состояние пациента улучшилось.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- Зуд кожи;

- появление сыпи на коже;

- головная боль;

- общее недомогание;

- повышение температуры тела.

Объективные данные:

Кожа гиперемирована, появляются сыпи, выступающие над поверхностью кожи (волдыри). Величина волдырей разные: от точечных до очень больших. Волдыри располагаются отдельно один от другого или сливаются, образуя элементы разной формы с неровными четкими краями. Дыхание частое. Пульс частый. АД нормальное.

Сестринский диагноз.

- Зуд кожи;

- сыпь на коже;

- головная боль;

- слабость;

- лихорадка;

- тахикардия.

Краткосрочные цели:

1. Успокоить пациента,

вызвать врача.

2. С целью устранения

аллергии приготовить антигистаминные препараты и кортикостероидные гормональные средства.

3. С целью выведения

аллергена из организма (при приеме аллергена внутрь) поставить очистительную клизму. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы.

4. Наблюдать и оценить

общее состояние пациента.

1. Уложить и успокоить

пациента, вызвать врача.

2. По назначению врача

ввести;

- Димедрол 1%-2мл в/м;

- Хлористый калций 10%-

10мл в/в струйно.

В тяжелых случаях;

- Преднизолон-30 мг в/м;

- Супрастин, Тавегил или

Диазолин по 1 табл. 3

раза в день.

3. Поставить

очистительную клизму.

Дать пациенту выпить

солевые слабительные;

- Магния сульфат 10-30

мг в ½ стакана воды или

– Карловарскую соль по 1

ст. ложке в ½ стакана

воды.

4. Следить за общим

состоянием пациента

Кожный зуд устранен.

Волдыри исчезли.

Температура тела нормализовалась.

Общее состояние пациента улучшилось

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- Появление отека на губах, веках, щеках, половых органах;

- общее недомогание;

- одышка;

- кашель.

Объективные данные:

Пациент беспокоен. Отмечаются уплотнения и увеличение размеров губ, век, языка и половых органов. При нажатии на уплотнения не остаётся ямки. Кожного зуда нет. При возникновении отека в области гортани отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса, наступает инспираторная одышка. Дыхание становится шумным, лицо-цианотичным, бледным. Пульс частый.

Сестринский диагноз:

- Отеки;

- кашель.

- одышка;

- цианоз;

- тахипноэ;

- тахикардия.

Возможные проблемы:

- Нарастание одышки;

- удушье;

- асфиксия.

Краткосрочные цели:

1. Успокоить пациента,

вызвать врача.

2. С целью устранения

аллергии приготовить антигистаминные препараты, кортикостероидные гормональные средства и адреномиметические средства.

3. С целью выведения

аллергена из

организма

приготовить

мочегонные

препараты (при

отеке гортани) .

4. Госпитализация

пациента в стационар

. Успокоить пациента, придать

удобное положение. Расстегнуть

сжимающую одежду. Вызвать врача.

2. По назначению врача ввести;

- Димедрол 1%-2мл в/м; или

- Супрастин 2%-2мл в\м;

- Хлористый калций 10%-

10мл в/в;

- Адреналин-0,1%-0,5 мл п/к;

- Эфедрин 5%-1мл п/к;

- Преднизолон-30 мг в/м или в/в на

физ. растворе.

3. При отеке гортани, по назначению

врача ввести;

- Лазикс 1%-2-4 мл в/в струйно;

- Преднизолон 60-90 мг в/в на

физ. растворе.

4. Пациента госпитализируют в ЛОР

отделение, так как в любой момент может понадобиться трахеостомия

Отеки исчезли.

Кашель, одышка прекратились.

Отек гортани устранен.

Цвет кожных покровов нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.

Пациент госпитализирован в стационар.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

Прекома.

-Общая слабость;

-головная боль;

-нарушение сна;

-кожный зуд;

-тошнота, рвота;

-потеря аппетита;

-одышка;

В анамнезе хронические заболевания почек.

Объективные данные:

Прекома. Пациенты медлительны, апатичны, сонливы, заторможены. Постепенно развивается кома.

Кома: сознание отсутствует. Кожа сухая, бледно-желтая,со следами расчесов.Лицо одутловато.Кровоизлияния на руках и ногах. Отмечается мышечные подергивания, иногда судороги. Язык сухой, запах мочи изо рта. В начале комы дыхание шумное, редкое (Куссмауля) затем поверхностное , неправильное (Чейна -Стокса) Пульс частый. АД повышено. Олигурия

Сестринский диагноз.

-Слабость;

-головная боль;

-нарушение сна;

-зуд кожи;

-тошнота; рвота;

-повышение АД;

-олигурия;

-судороги;

-отсутствие сознания;

-нарушение дыхания;

Возможные проблемы:

-боль в сердце;

-удушье;

-падение АД;

-анурия

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту полный покой.Вызвать врача.

2. Для очишения желудка от азотистых шлаков промывать желудок. С этой целью приготовить все необходимое для промывания желудка.

3. Для очищения кишечника от азотистых шлаков поставить очистительную и сифонную клизмы с щелочным р-ром. С этой целью приготовить все необходимое для постановки очистительной и сифонной клизм.

4. С целью устранения артериальной гипертензии приготовить мочегонные средства.

5. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.

6. Для борьбы с интоксикацией, с ацидозом проводить инфузионную терапию. С этой целью приготовить необходимые растворы и системы для капельного вливания.

7. Мониторинг ЧД, PS, АД.

8. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте.

9. С целью устранения судорожного синдрома приготовить противосудорожные средства.

10. Наблюдать за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначение лечащего врача.

11. Подготовить пациента к гемодиализу

1.Уложить пациента с приподнятым головным концом. Вызвать врача.

2.Промывать желудок через зонд с раствором натрия гидрокарбоната.

3.Поставить очистительную клизму, затем сифонную клизму с раствором натрия гидрокарбоната.

4.По назначению врача вводить:

Лазикс 1%-4-6мл

в/в струйно на физ. растворе;

5.Подать пациенту

увлажненный кислород.

6.По назначению врача вводить:

Глюкоза 40%-40мл в/в струйно;

Глюкоза 5%-250-500мл

+4-8 ЕД простого инсулина в/в капельно;

Натрий гидрокарбонат 4%-400-500мл в/в капельно;

7.Контроль пульса ЧД и АД.

8.Оказать помощь при рвоте.

9.По назначению врача вводить

Седуксен 0,5%-2мл в/м или в/в на физ.растворе.

10.Следить за поведением, ЧД, PS,и АД пациента. Четко выполнять назначения лечащего врача.

11.Подготовить пациента к гемодиализу.

Сознание пациента восстановлено.

Дыхание нормализовалось.

Рвота прекратилась.

Головная боль уменьшилась.

Показатели АД и пульса улучшились.

Общее состояние пациента улучшилось.