Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных резултатов

Жалобы пациента:

- Боль за грудиной или в области сердца;

- иррадиация боли в левую руку, под левую лопатку;

- общая слабость;

- чувство страха смерти.

Данные объективного исследования.

Бледность кожи. Одышка. Поверхностное дыхание. Аускультативно- тоны сердца не изменены или приглушены , тахикардия. Пульс частый. АД без изменений.

Существующие проблемы:

- Боль в области сердца;

- Одышка;

- Сердцебиение;

- Чувство страха смерти;

- Слабость.

Возможные проблемы:

- затянувшийся болевой приступ;

- повторное возникновение приступа;

- аритмии;

- падение АД;

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой. Придать удобное положение. Обеспечить теплым свежим воздухом.

2. Устранить болевой приступ с помощью быстродействующих коронорасщиряющих средств(нитратов). Вызвать врача.

3. Приготовить всё необходимое для применения отвлекающих процедур улучшающих кровообращение.

4. Приготовить анальгетические, спазмолитические лекарственные препараты для купирования болевого приступа.

5. Мониторинг АД и пульса.

6. Приготовить всё необходимое для снятия ЭКГ.

7. Наблюдение зa общим состоянием пациента

С целью предупреждения повторного возникновения болевого приступа приготовить пролонгированные нитраты.

1. Уложить пациента, расстегнуть сдавливающую одежду. Открыв окна обеспечить свежим воздухом (но не холодным). Успокоить больного.

2. Дать под язык 1 таб. нитроглицерина (0,0005г) или 1таб. валидола или 1-2 дозу аэрозоля нитроминта. Если боль не купирована, через 3-5 минут повторить прием нитроглицерина или нитроминта и вызвать врача.

3. Поставить горчичники на область сердца. Горячие грелки к кистям или поместить левую руку в местную ванну.

4. По назначению врача ввести: Анальгин 50%-2мл +Димедрол 1%-1мл +Папаверин 2% -2мл в/м ; Баралгин-5мл в/м или в/в

5. Каждые 5-10 мин измерить АД и пульс

6. При продолжающихся болях в сердце снять ЭКГ. Дать разжевать 0,25г ацетилсалицовой кислоты.

7. Наблюдать за общим состоянием пациента и о всех изменениях своевременно докладывать врачу.

8. Дать пациенту назначенные врачом препараты: Нитросорбид(0.005) по 1 таб. 3раза в день или

Монис по 1таб 2раза в день или Изосорбит мононитрат (20мг) по 1таб 2раза в деньПластинка «Тринитролонг»- пластинку

прикрепляют, прижав пальцем к слизистой оболочке полости рта, или в область верхней десны над клыками. Пластинку наносят после еды.

Нитроглицериновая мазь 2% наносят на кожу груди, размазывают тонким слоем

(не втирая) и накрывают непроницаемым материалом для

лучшего всасывания и защиты одежды

Болевой приступ купирован.

Больной успокоился

Общее состояние пациента улучшилось

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных резултатов

Жалобы пациента:

- Резкая слабость;

- головокружение;

- жажда;

- чувство холода;

Данные объективного исследования.

Больной в сознании, вял, заторможен. Черты лица заострены. Бледность кожных покровов и видимых слизистых. Холодный липкий пот. Спадение видимых вен. Конечности холодные.Температура тела понижена. Язык сухой. Поверхностное учащенное дыхание. Пульс частый,малый, нитевидный. Резкое падение АД ниже 80/60 мм.рт.ст. В тяжелых случаях

САД снижается до50-40 мм.рт.ст. и ниже или не определяется. Олигурия

Существующие проблемы:

- Резкая слабость

- Головокружение

- Жажда

- Зябкость

-Тахикардия

- Слабый пульс

- Падение АД

- Заторможенность

- Олигурия

- Низкая температура.

Возможные проблемы:

- Потеря сознания.

- Исчезновение пульса и АД.

- Анурия.

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту полный покой.

2. Согреть больного. Вызвать врача.

3. Доступ свежего воздуха. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.

4. С целью повышения АД приготовить кардиотоники, вазопрессорные амины, кортикосероидные гормональные средства для парентерального введения.

5. Мониторинг АД и пульса

6. С целью восполнения гиповолемии приготовить плазмозамещающие растворы и системы для в/в капельного вливания.

7. Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента.

1. Уложить пациента горизонтально без подголовника с приподнятыми ногами.

2. Укрыть пациента одеялом, прикладывать грелки к конечностям. Дать горячий крепкий чай, тонизирующие напитки(настойку элеутерококка, кофе)

3. Обеспечить свежим воздухом. Подать для ингаляции увлажненный кислород

4. По назначению врача ввести: Кордиамин-2мл п/к

Мезатон 1%- 1мл в/м или в/в струйно в 10 мл физ.раствора;

Преднизолон 60-90 мг (2-3мл) в/в струйно в 10 мл физ.раствора;

Норадреналин 0,2%-1мл в 400мл физ. р-ра в\в капельно под контролем АД.

5. Измерить АД, определить пульс через каждый 5-10 минут

6. По назначению врача ввести: Реополиглюкин -400мл в/в капельно;

Полиглюкин-400мл в/в капельно и другие плазмозаменители

7. Следить за АД и пульса и о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу и четко выполнять все назначения лечащего врача

Цвет кожных покровов и температура тела нормализовались;

Показатели АД и пульса нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось;

Пациент успокоился;

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных резултатов

Жалобы пациента перед обмороком:

- ощущение дурноты;

- потемнение в глазах;

- слабость;

- звон в ушах;

- подташнивание.

Данные объективного исследования.

Сознание отсутствует. Бледность, влажность кожи. Мышечный тонус снижен. Дыхание поверхностное, редкое. Зрачки сужены (но реакция на свет сохранена). Пульс слабый, редкий, иногда аритмичный. АД снижено.

Существующие проблемы.

- потеря сознания;

- пульс слабый;

- пониженное АД.

Краткосрочные цели.

1. Обеспечить пациенту

покой.

2. Освободить от

стесняющей одежды.

3. Обеспечить доступ

свежего воздуха.

4. Вызвать врача.

5. С целью повышения АД приготовить

кардиотонические

препараты.

6. Рефлекторные

воздействия.

7. После восстановления

сознания обеспечить

физический,

психический покой и

наблюдение.

1. Уложить пациента горизонтально с приподнятыми ногами (на высоту 60-70) без подголовника.

2.Расстегнуть воротник, стесняющую одежду.

3. Обеспечить свежим воздухом. Обрызгать лицо холодной водой,

похлопать по лицу.

4. Дать вдохнуть пары нашатырного спирта (со смоченной ваты или бинта).

5. По назначению врача ввести:

- Кордиамин 1 - 2 мл п\к; или

- Кофеин бензоат натрия 10%-1-2 мл п\к;

или Сульфокамфокаин 10%-2 мл в\м.

6. Массаж мизинцев кистей, надавливание у основания ногтя, сдавливание мочек

ушей несколько раз.

9. Наблюдать за общим состоянием пациента. Контроль пульса и АД.

Сознание восстановлено.

Показатели АД и пульса нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных резултатов

Жалобы пациента:

- интенсивная боль за грудиной и в обл. сердца;

- резкая слабость;

- чувство страха смерти.

Данные объективного исследования.

Больной возбужден. Наблюдается бледность кожи, акроцианоз, холодный пот. Холодные конечности. Пульс частый, малый иногда аритмичный АД снижено. Тоны сердца глухие.

Существующие проблемы.

- интенсивная боль за грудиной;

- возбуждение;

- слабость;

- страх смерти;

- снижение АД.

Возможные проблемы:

- одышка;

- обморок;

- нитевидный пульс;

- удушье;

- цианоз;

- кашель;

- тошнота, рвота;

- олигурия, анурия;

- падение АД ниже

80/60 мм.рт.ст.

Краткосрочные цели.

1. Установить строгий

постельный и

эмоциональный

покой.

2. Устранить боль с

помощью средств,

расширяющие

коронарные сосуды

сердца. (нитраты).

3. Вызвать врача.

4. Обеспечить доступ

кислорода,

оксигенотерапия.

5. С целью устранения

болевого приступа

приготовить

ненаркотические и

наркотические

анальгетические средства для инъекций.

6. Приготовить все необходимое для снятия ЭКГ.

7. Мониторинг АД и

пульса.

8. Приготовить нужные

лек. препараты для

применения нейролептоанальгезии.

9. С целью повышения

артериального

давления

приготовить

кардиотонические препараты для инъекций.

10. С целью быстрейшего

прерывания

тромбообразования в

коронарных сосудах,

для профилактики

нового тромбоза и для

снижения

свертываемости

крови приготовить

фибринолитические

и антикоагулянтные

препараты.

11. С целью устранения

нарушений ритма

сердца приготовить

антиаритмические

препараты.

12. Следить за общим

состоянием пациента

и своевременно

исполнять все

дальнейшие

назначения

врача.

1. Уложить пациента горизонтально.

Расстегнуть стесняющую одежду.

Успокоить больного.

2. Дать под язык 1 таблетку

- Нитроглицерина (0,0005 г) или 1-2

дозы Нитроминта. Если боль не

купирована, через 3-5 минут повторить прием Нитроглицерина или Нитроминта под язык (если САД более 100 мм.рт.ст.)

3. Вызвать врача немедленно.

4. Подать увлажненный кислород.

5. По назначению врача ввести:

- Анальгин 50%- 4 мл в/м или в/в;

- Баралгин – 5 мл в/м или в/в;

- Трамал 10%-2 мл в/в на физ.растворе. При продолжающихся болях в сердце ввести назначенные врачом препараты:

- Морфин гидрохлорид 1%-1 мл п/к или в/в на физ растворе.

- Атропин сульфат 0,1%-1 мл п/к.

- Промедол 2%-1 мл п/к или в/в струйно на физ.растворе.

6. Снять ЭКГ.

7. Контроль пульса и АД.

8. По назначению врача ввести:

- Фентанил 0,005%-1-2 мл в/в медленно струйно на физ.растворе;

- Дроперидол 0,25%-1-2 мл в/в медленно,струйно на физ.растворе.

или - Седуксен 0,5%-2мл в/в струйно на физ растворе.

9. По назначению врача ввести:

- Кордиамин 2-4 мл п/к или в/в струйно на физ.растворе.

При САД ниже 90 мм рт.ст:

- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе.

10. По назначению врача вводить:

Стрептокиназа 750000 ЕД в/в на физ.растворе струйно медленно, через 15-30 минут повторить.АПСАК-30мг в/в струйно на физ.растворе;

Аспирин 325мг , разжевать.

Гепарин-10000 ЕД в/в струйно на

физ.растворе.

Ввести препараты назначенные врачом:

- Атропин сульфат 0,1%- 1мл п/к (при брадикардии).

- Лидокаин 250-500мг в/в (при

экстрасистолиях, пароксизмальной

тахикардии).

Новокаинамид 10%-10мл в/в струйно на физ.растворе.(при пароксизмальной тахикардии) - Дигоксин 0.025%-1мл в/в струйно на

физ.растворе.(при пароксизмальной

тахикардии).

12. Следить за функцией сердечно-

сосудистой системы (пульс, АД) и о всех изменениях в состоянии пациента сообщить своевременно врачу, точно и своевременно исполнять все его назначения.

Боли в сердце

прекратились.

Показатели АД и пульса улучшились.

Общее состояние пациента улучшилось.

Больной успокоился.

Обследование пациент

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результат

Жалобы пациента:

-Удушье;

- чувство нехватки воздуха;

- одышка;

- кашель;

- чувство страха смерти;

- сердцебиение.

Объективные данные:

Пациент сидит, ловит воздух ртом, возбужден.

Положение вынужденное. Бледность кожных покровов, выраженный акроцианоз, холодный пот. Выражение лица страдальческое. Инспираторная одышка. Надсадный кашель, от кашливается серозная мокрота. Вены шеи набухшие. Дыхание частое, 20-30 раз в минуту. При аускультации легких

ослабленное везикулярное

дыхание, влажные хрипы в нижних от делах. Границы сердца расширены влево, тоны глухие, тахикардия. Рs частый. АД при гипертоническом кризе высокое, при инфаркте миокарда, митральном стенозе низкое.

Существующие проблемы

-Удушье;

- инспираторная одышка;

- кашель;

- страх смерти;

- цианоз;

- тахипноэ;

- тахикардия;

- артериальная

гипертензия или

гипотензия.

Возможные проблемы:

- Нарастание удушья

(отек легких);

- смешанная одышка;

- диффузный цианоз;

- пенистая розовая мокрота;

- аритмия;

- падение АД.

Краткосрочные цели:

1. Создать удобное

положение. Обеспечить

доступ свежего

воздуха.

2. Освободить от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. Для разгрузки миокарда и для снятия боли в сердце применить быстродействующие нитраты.

4. Приготовить всё необходимое для проведения оксигенотерапии.

5. С целью снижения притока крови к сердцу приготовить венозные жгуты и отвлекающие средства.

6. С целью уменьшения застоя в легких приготовить все необходимое для кровопускания и для

инъекций мочегонных препаратов.

7. С целью снижения

возбудимости дыхательного центра приготовить для инъекций наркотические анальгетики.

8. С целью повышения сократительной функции миокарда приготовить для инъекций сердечные гликозиды.

9. Мониторинг АД и пульса.

10. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхо расширяющие препараты.

11. С целью повышения АД приготовить аналептические, симпатомиметические препараты.

12. Следить за общим состоянием пациента и выполнять все назначения врача.

1. Усадить пациента со спущенными ногами с опорой для спины. Открыв форточку или окно, обеспечит поступление свежего воздуха в помещение.

2. Освободить пациента от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина

(при АД более 100 мм.рт.ст).

4. Подать для ингаляции увлажнённый кислород.

5. Наложить венозные жгуты на три конечности. Каждые 15-20 мин.жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Горячая горчичная ножная ванна для ног (до верхней трети голени).

6. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 300-400 мл, но

только при повышенном АД.

По назначению врача вводить:

- Лазикс 1%-4-6 мл в/в струйно на физ.растворе.

7. По назначению врача вводить:

- Морфин гидрохлорид 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе, или

- Промедол 2%-1-2 мл п/к или в/в струйно на физ.растворе, или- Дроперидол 0,25%-2мл в/в струйно на физ.растворе.

8. При отсутствии острого инфаркта миокарда по назначению врача вводить:

- Строфантин 0,05%-1 мл в/в струйно на физ.растворе.

9. Контроль пульса и АД.

10. По назначению врача вводить:

- Эуфиллин 2,4%-10 мл в/в струйно.

11. При САД ниже 90 мм.рт.ст, по назначению врача вводить:

- Мезатон 1%-1мл в/в струйно на физ.растворе.

12. В динамике наблюдать за ЧД, Рs, АД, о всех изменениях в состоянии пациента, своевременно докладывать врачу. Четко выполнять все дальнейшие назначения врача.

1. Приступ удушья

купирован.

2 .Одышка уменьшилась.

3. Кашель,боли в сердце прекратились.

4. Цвет кожи и показатели АД PS,ЧД улучшились.

5. Пациент успокоился.

6 . Общее состояние пациента улучшилось