Сестринский процесс при анафилактическом шоке

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- резкая слабость;

- чувство нехватки воздуха;

- стеснение за грудиной;

- удушье;

- чувство страха, беспокойство;

- тошнота, рвота ;

- озноб;

- чувство жара;

- резкий кашель;

- боли в животе

- кожный зуд;

- головокружение;

Данные объективного исследования.

Больной возбужден. Страх смерти.

Гиперемия или бледность и цианоз кожных покровов. Черты лица заострены. Холодный липкий пот. Спадение видимых вен на шее. Конечности холодные. Дыхание затрудненное, иногда с хрипами и пеной изо рта.

Зрачки расширены.

Судороги конечностей. Пульс частый, малый, нитевидный, иногда не прощупывается. Тоны сердца глухие. АД низкое, иногда не определяется. При молниеносном развитии анафилактического шока у больных внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, который может привести к летальному исходу.

Существующие проблемы

-Удушье;

- слабость;

- чувство страха;

- тошнота, рвота;

- кожный зуд;

- бледность, гиперемия цианоз кожи;

- судороги;

- частый, слабый пульс;

- артериальная гипотензия;

- затрудненное дыхание;

Возможные проблемы:

- расстройства сознания;

- нарушение речевого контакта;

- исчезновение пульса и АД;

- отек легких;

- остановка сердца.

Краткосрочные цели:

1. Устранить контакт с аллергеном.

2. Создать удобное положение. Вызвать врача.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

4. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.

5. С целью повышения АД приготовить кардиотонические средства, для инъекций

6. Мониторинг АД и пульса.

7. С целью ликвидации аллергической реакции приготовить для инъекций кортикостероидные гормональные средства и антигистаминные

препараты.

8. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхолитические средства.

9. На случай развития отека легких приготовить для инъекций сердечные гликозиды и диуретики.

10.Для устранения судорог приготовить для инъекций противосудорожные средства.

11. Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента, выполнять дальнейшие назначения лечащего врача.

1. Прекратить введение лекарств, при введение в конечности-наложить жгут выше места введения ( ослаблять через 15-20 мин на 2-3 мин). Поместить холод на место введения, удалить жало при укусе насекомых.

2. Уложить больного с приподнятыми ногами, запрокинутой и повернутой в сторону головой, зафиксировать язык.

3. Отсасывать слизь и пену изо рта резиновым баллоном.

4. Подать ингаляцию увлажненного кислорода.

5. По назначению врача ввести:

Кордиамин -2мл п/к или

Мезатон 1%-1мл на физ. р-ре.

Обколоть место инъекции или укуса раствором 0,5мл 0,1 % адреналина в 5мл физ.раствора, оставшиеся 0.,5мл адреналина ввести в/м в другую часть тела.

6. Контроль пульса и АД через каждый 5-10мин.

7. Вводить по назначению врача:

Преднизолон 60-90мг (2-3мл) в/в струйно на физ растворе (при невозможности

можно ввести в/м).

Димедрол 1%-2-5мл в/м или Супрастин 2% -2мл в/м.

8. При бронхоспазме по назначению врача вводить

Эуфиллин 2,4% -10мл в/в струйно.

9. При отеке легких по назначению врача вводить:

Лазикс 1%-4мл в/в струйно;

Строфантин 0,05 % -0,5-1мл в/в струйно на физ.растворе.

10. При судорогах, возбуждении по назначению врача вводить :

Седуксен 0,5 %-2-4мл в/м или в\в струйно.

11. Контроль за ЧД, ЧСС, АД и пульса. Четко и своевременно выполнять все назначения лечащего врача

Восстановилось проходимость дыхательных путей;

Показатели АД, ЧСС, ЧД, пульса и цвет кожных покровов нормализовались;

Пациент успокоился;

Общее состояние пациента улучшилось;

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

-Интенсивная боль в правом подреберье;

-иррадиация боли в правую руку, плечо, подлопатку, иногда в область сердца;

-тошнота, рвота;

-лихорадка;

Объективные данные:

Пациент беспокоен, мечется, не находя удобного положения. Бледность кожных покровов , иногда субиктеричность склер ЧД учащен. PS частый. Язык суховат, обложен белым налетом. Пальпаторно живот вздут, болезненность в правом подреберье, напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, френикуса .резко положительны.

Существующие проблемы

-Интенсивная боль в правом подреберье;

-тошнота, рвота;

- лихорадка;

-беспокойство;

-бледность, субиктеричность кожи;

Возможные проблемы:

-Болевой шок;

-осложнения;

(перфорация желчного пузыря и др.)

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту физический и психический покой. Создать удобное положение.

2. Успокоить пациента, вызвать врача.

3. С целью устранения боли приготовить спазмолитические и анальгетические средства для инъекций.

4. Приготовить все

необходимое для

ухода при рвоте.

Наблюдение в динамике за общим состоянием пациента и выполнить все назначения лечащего врача.

1. Придать пациенту

удобное положение на

боку

2. Успокоить пациента.

Вызвать врача.

3. Ввести назначенные

врачом лекарственные препараты:

Но-шпа 2%-2-4мл в/м;

Папаверин гидрохлорид 2%-2-4мл в/м

Платифиллин гидротартрат 0,2%-1мл в/м;

Атропин сульфат 0,1%-1мл п/к;

Анальгин 50%-2-4 мл в/м;

Баралгин-5мл в/м ,в/в;

Трамал 5%-2-4мл в/м, в/в на физ.растворе;

4. При появлении рвоты голову пациенту повернуть в сторону и подставить лоток или тазик.

5. Следить за общим

состоянием пациента своевременно и точно выполнять все дальнейшие назначения врача.

Приступ желчной колики устранен;

Тошнота, рвота прекратились.

Температура тела, цвет кожи , пульс нормализовались.

Пациент успокоился.

Общее состояние пациента улучшилось.