III этап диагностического поиска имеет меньшую значимость в диагностике декомпенсированного лс.
Рентгенологические данные позволяют выявить более выраженное увеличение правых отделов сердца и патологию легочной артерии: 1) усиление сосудистого рисунка корней легких при относительно «светлой периферии»; 2) расширение правой нисходящей ветви легочной артерии — важнейший рентгенологический признак легочной гипертензии; 3) усиление пульсации в центре легких и ослабление ее в периферических отделах.
На ЭКГ — прогрессировать симптомов гипертрофии правых желудочка и предсердия, часто блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), нарушения ритма (экстрасистолы).
При изучении гемодинамики обнаруживают нарастание давления в легочной артерии (выше 45 мм рт. ст.), замедление скорости кровотока, повышение венозного давления. Последнее у больных ЛС свидетельствует о присоединении сердечной недостаточности (этот симптом не является ранним).
При анализе крови могут выявляться эритроцитоз (реакция на гипоксию), повышение показателя гематокрита, увеличение вязкости крови, в связи с чем СОЭ у таких больных может оставаться нормальной даже при активности воспалительного процесса.
Результаты анализа мочи (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия) помогают обнаружить изменения, обусловленные недостаточностью кровообращения.
Диагностика. При постановке диагноза компенсированного ЛС решающая роль принадлежит выявлению гипертрофии правых отделов сердца (желудочка и предсердия) и легочной гипертензии, в диагностике декомпенсированного ЛС основное значение, помимо этого, имеет выявление симптомов правожелудочковой сердечной недостаточности.
При формулировке диагноза указывают:
1) основное заболевание, приведшее к формированию ЛС;
2) легочную недостаточность (степень выраженности);
3) легочное сердце (стадия): а) компенсированное; б) декомпенсирован-ное (указывается степень выраженности правожелудочковой недостаточности, т. е. ее стадия).
Лечение.
Лечебные мероприятия, проводимые больным ЛС, складываются из ряда компонентов.
I. Учитывая тот факт, что наиболее частой причиной развития ЛС является ХНЗЛ, эффективное лечение (этиологическая терапия) – залог успеха терапии ЛС. При наличии обострения основного заболевания применяют следующие препараты:
антибиотики с учетом характера микрофлоры (предпочтителен эндобронхиальный nytb введения);
сульфаниламиды (при непереносимости антибиотиков), желательно легкорастворимые и пролонгированные;
фитонциды (ингаляции сока лука и чеснока) при непереносимости антибактериальных препаратов в качестве дополнительной терапии при смешанной микрофлоре.
II. Несмотря на успехи этиологической терапии, ведущее место в лечении больных хроническим ЛС занимает патогенетическая терапия, которая включает в себя мероприятия, направленные на восстановление нарушенной вентиляции легких и дренажной функции бронхов; улучшение бронхиальной проходимости; снижение легочной гипертензии; устранение правожелудочковой недостаточности.
Патогенетическая терапия представляется следующим образом:
Главное место занимает оксигенотерапия (под контролем газов крови и показателей КОС), которая проводится длительно. По показаниям – искусственная вентиляция легких. Специальный комплекс дыхательной гимнастики, направленный на улучшение легочной вентиляции.
Средства, разжижающие мокроту (муко-и секретолитики: бромгексин, бисольвон, мукалтин, ацетилцистеин), и отхаркивающие (термопсис, ипекакуана, йодид калия, сосновые почки) наряду с постуральным дренажем и специальным комплексом лечебной физкультуры способствуют восстановлению бронхиального дренажа.
Улучшению бронхиальной проходимости способствуют прежде всего уменьшение воспаления, отека бронхов (антибактериальная терапия и кортикостероиды; последние предпочтительно вводить интратрахеально в сочетании с антибиотиками) и ликвидация бронхоспазма (симпатомиметики; эуфиллин; холиноблокаторы предпочтительны при обильной жидкой мокроте).
Снижение давления в легочной артерии достигается введением эуфиллина (внутривенно, в свечах и внутрь), ганглиоблокаторов и α-адрено- блокаторов, салуретиков и блокаторов альдостерона. Показаны также антикоагулянты (предпочтительнее гепарин) и антиагреганты. Возможно проведение кровопусканий (при эритроцитозе и других проявлениях плеторического синдрома).
5. Ликвидация правожелудочковой недостаточности проводится согласно основным принципам лечения сердечной недостаточности: мочегонные, блокаторы альдостерона, сердечные гликозиды и препараты, влияющие, на метаболизм миокарда.
Прогноз.
Неблагоприятным прогноз становится при появлении признаков декомпенсации сердца и зависит от стадии сердечной недостаточности. Он более благоприятен при положительном эффекте от внутривенного введения эуфиллина. Прогноз во многом определяется этиологией легочного сердца.
Профилактика.
С целью предупреждения развития ЛС следует проводить активное лечение основных заболеваний: ХНЗЛ, васкулитов, ожирения и др., вести активную профилактику тромбоэмболии легочной артерии (адекватная терапия тромбофлебитов вен нижних конечностей) и т. д.