Клиническая картина.
Проявления хронического легочного сердца состоят из симптомов:
основного заболевания, приведшего к развитию хронического ЛС;
легочной недостаточности;
сердечной (правожелудочковой) недостаточности.
Развитию хронического легочного сердца (как и появлению гипертензии малого круга) обязательно предшествует легочная недостаточность.
Легочная (дыхательная) недостаточность – это такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и повышенной нагрузки сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.
Выделяют три степени легочной недостаточности.
При легочной недостаточности I степени одышка и тахикардия возникают лишь при повышенной физической нагрузке; цианоза нет. Показатели функции внешнего дыхания (МОД, ЖЕЛ) в покое соответствуют должным величинам, но при выполнении нагрузки изменяются; МВЛ снижается. Газы крови не изменены (недостатка кислорода в организме нет), функция кровообращения и кислотно-основное состояние (КОС) в норме.
При легочной недостаточности II степени одышка и тахикардия появляются уже при незначительном физическом напряжении. Значения легочных объемов (МОД, ЖЕЛ) отклонены от нормы, МВЛ значительно снижена. Выражен цианоз. В альвеолярном воздухе снижается Ро2 и увеличивается Рсо2 Содержание газов в крови благодаря перенапряжению вентиляции не изменено или незначительно изменено. Определяется дыхательный алкалоз, Могут быть первые проявления нарушения функции кровообращения.
При легочной недостаточности III степени Одышка. И тахикардия в покое; резко выражен цианоз. Значительно снижены показатели ЖЁЛ, а МВЛ невыполнима. Обязательны недостаточностъ кислорода в организме (гипоксемия) и избыток углекислоты (гиперкапния); при исследовании КОС выявляется дыхательный ацидоз. Выражены проявления сердечной недостаточности.
Легочное сердце развивается на фоне дыхательной недостаточности II и, чаще, III степени. Симптомы легочной (дыхательной) недостаточности сходны с таковыми при сердечной недостаточности, поэтому перед врачом стоит трудная задача их дифференциации и определения перехода компенсированного ЛС в декомпенсированное.
Компенсированное легочное сердце
На I этапе диагностического поиска выявить сколько-нибудь специфические жалобы не представляется возможным, так как их не существует. Жалобы больных в этот период определяются основным заболеванием, а также той или иной степенью дыхательной недостаточности.
На II этапе диагностического поиска можно выявить прямой клинический признак гипертрофии правого желудочка — усиленный разлитой серчечный толчок, определяемый в прекардиальной или в подложечной области. Однако при наличии выраженной эмфиземы, когда сердце прикрыто и оттеснено от передней грудной стенки эмфизематозно расширенными легкими, обнаружить указанный признак удается редко, В то же время при эмфиземе легких эпигастральная пульсация, обусловленная правым желудочком, может наблюдаться и при отсутствии его гипертрофии, в результате низкого стояния диафрагмы и опущения верхушки сердца.
Аускультативных данных, специфичных для компенсированного ЛС, не существует. Однако предположение о наличии легочной гипертензии становится более вероятным при выявлении акцента или расщепления II тона над легочной артерией. При высокой степени легочной гипертензии может выслушиваться диастолический шум Грехема-Стилла. Признаком компенсированного ЛС считается также громкий I тон над правым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном по сравнению с 1 тоном над верхушкой сердца. Значение этих аускультативных признаков относительно, так как они могут отсутствовать у больных с выраженной эмфиземой.
Решающим для диагностики компенсированного ЛС является III этап диагностического поиска, позволяющий объективизировать гипертрофию правых отделов сердца путем инструментального обследования больного. Значимость различных инструментальных методов диагностики неодинакова.
Показатели функции внешнего дыхания отражают тип нарушения дыхания (обструктивный, рестриктивный, смешанный) и степень дыхательной недостаточности. Однако они не могут быть использованы для отграничения компенсированного Л С от дыхательной недостаточности.
Рентгенологические методы позволяют выявить ранний признак легочного сердца – выбухание конуса легочной артерии (лучше определяется в 1 -м косом положении) и расширение ее. Тогда же может быть отмечено умеренное увеличение правого желудочка. Однако для ранней диагностики его гипертрофии более информативны рентгенокимография и электрокимография.
Рентгенокимограммы объема сердца в систолу и диастолу позволяют судить о гипертрофии правого желудочка и правого предсердия по увеличению ! амплитуды их зубцов. Выявляемое на электрокимограмме увеличение крутизны подъема кривой легочной артерии и запаздывание ее подъема в фазе [' изгнания свидетельствуют о легочной гипертензии.
Электрокардиография является наиболее распространенным неинвазивным методом диагностики легочного сердца. Существуют убедительные «прямые» признаки ЭКГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия, коррелирующие со степенью легочной гипертензии:
1) RV1 > 7мм;
2) R/S V1 > 1
3) R V1 + SV5 > 5 мм;
4) время внутреннего отклонения в отведении V1 :> 0,03 -0,05 с;
5) комплекс QR в отведении V1 (при исключении инфаркта миокарда);
6) неполная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1 > 10 мм;
7) полная блокада правой ножки пучка Гиса при RV1 > 15 мм;
8) перегрузка правого желудочка в отведении V1 -V2 (инверсия зубца Т).
При наличии двух и более «прямых» признаков на ЭКГ диагноз ЛС считается достоверным. В диагностике ЛС и гипертензии малого круга кровообращения большое значение имеет своевременное выявление признаков гиперфункции и гипертрофии правого предсердия: P-pulmonale во II и III, aVF и в правых грудных отведениях.
Фонокардиография может помочь в графическом выявлении высокой амплитуды легочного компонента II тона, диастолического шума Грехема-Стила – признака высокой степени легочной гипертензии.
Существенное значение имеют бескровные методы исследования гемодинамики, по результатам которых можно судить о величине давления в легочной артерии:
определение давления в системе легочной артерии по длительности фазы изометрического расслабления правого желудочка, определяемой во время синхронной записи ЭКГ, ФКГ и флебограммы яремной вены или кинетокардиограммы;
реопульмонография (наиболее простой и доступный для поликлинических условий метод), позволяющая по изменению апикально-базального градиента судить о нарастании гипертензии малого круга кровообращения.
Самым достоверным способом выявления легочной гипертензии является измерение давления в,правом желудочке и в легочной артерии с помощью катетера. (В покое у здоровых людей верхним пределом нормального систолического давления в легочной артерии является 25 -30 мм рт. ст.) Однако этот метод не может быть рекомендован как основной, так как он может использоваться только в специализированном стационаре.
Нормальные показатели систолического давления в покое не исключают диагноза ЛС. Известно, что уже при минимальных физических нагрузках, а также при обострении бронхолегочной инфекции и усилении бронхиальной обструкции оно начинает повышаться (выше 30 мм рт. ст.) неадекватно нагрузке. При компенсированном ЛС венозное давление и скорость кровотока остаются в пределах нормы.
Следует подчеркнуть отсутствие информации на I этапе, малую информативность II этапа диагностического поиска для выявления компенсированного ЛС и высокую значимость III этапа – инструментальных методов исследования.