4. Практическая часть занятия.

1. Регистрация электрокардиограммы (см. ход занятия, п. 4-5).

2. Последовательный анализ ЭКГ у здорового человека (см. ход занятия, п. 6-7, 9-10).

3. Анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков (см. ход занятия, п.12-13).

4. Анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий (см. ход занятия, п.11).

5. Анализ ЭКГ при стенокардии (см. ход занятия, п.14).

6. Анализ ЭКГ при инфаркте миокарда (см. ход занятия, п.15-16).

5. Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки (см. п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабаты­вать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного со­единения (АВ-соединения), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Они получили название клеток водителей ритма — пейсмекеров (от англ. pacemaker - водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел – центр автоматизма первого порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60-80 в минуту.

АВ-узел (зона перехода АВ – узла в пучок Гиса, nodus Gis) – центр автоматизма второго порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 40-60 в минуту.

Нижняя часть пучка Гиса - центр автоматизма третьего порядка - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 25-40 в минуту.

Волокна Пуркинье – потенциальный или латентный водитель ритма - вырабатывает электрические импульсы с частотой около 15 -25 в минуту.

Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ-узла, nodus nodus) – потенциально обладают функцией автоматизма.

В норме единственным водителем ритма является СА – узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца. При поражении СА-узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца – центры автоматизма II и III порядка.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная системы: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы – к уменьшению их автоматизма.

Возбудимость — это способность сердца возбуждаться под влияни­ем импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как прово­дящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбужде­ние сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) и в конечном счете — электричес­кого тока.

В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2, см. ниже) клетки полностью невозбудимы (рефрактерны) к дополнительно­му электрическому импульсу – это абсолютный ре­фрактерный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать новой активацией на электрический стимул. В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиально­го волокна, а рефрактерность - отсутствует.

Проводимость – это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.

Функцией проводимости обладают как волокна специализирован­ной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, од­нако в последнем случае скорость проведения электрического им­пульса значительно меньше.

В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам - Бахмана, Венкебаха и Тореля - к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана — на левое предсер­дие. Возбуждение распространяется по этим проводя­щим трактам в 2 - 3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Направление движения волны возбуждения — сверху вниз, справа налево к верхней части АВ-узла. Вначале возбуждает­ся правое предсердие, затем - левое, а в конце возбуждает­ся только левое предсердие. Скорость распространения воз­буждения составляет 30—80 см/с^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

В АВ-узле и пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с^-1. От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и во­локон Пуркинье. Скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100—150 см/с^-1, а по волокнам Пуркинье - 300-400 см/с^-1. Большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует одновременному охвату желу­дочков волной возбуждения. В норме общая продолжи­тельность деполяризации желудочков составляет 0,08 - 0,10 с.

Первыми возбуждаются субэндокардиальные отделы желу­дочков, так как там преимущественно располагаются волокна Пуркинье. Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения движется слева направо, охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки. Через 0,04-0,05 с волна возбуждения охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, перед­нюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориен­тирована сверху вниз и справа налево. Последними в период 0,06-0,08с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка напра­во.

Сократимость – это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная – насосная – функция сердца. Этой функцией обладает сократительный миокард, она практически не отражена на ЭКГ.