Пієлонефрит

Класифікація пієлонефриту у дітей . (Згідно Протоколу лікування дітей з пієлонефритом (Наказ МОЗ України № 365 від 20.07.2005) та доповненої класифікації Студенікіна М.Я, прийнятої Х з’їздом педіатрів України).

Клінічна форма	Перебіг	Активність	Стадія	Функція нирок
Первинний (необструктивний) Вторинний (обстуктивний)	Гострий Хронічний а) рецидивний б) латентний	Активна стадія (І, ІІ, ІІІ ступені) Часткова клініко-лабораторна ремісія Повна клініко-лабораторна ремісія	Інфільтративна Склеротична	Збережена Порушена Хронічна ниркова недостатність

Критерії діагностики пієлонефриту:

Клінічні критерії:

- диспептичний синдром (біль у животі без певної локалізації, нудота, блювота, порушення апетиту, випорожнень);

- дизуричний синдром (біль при сечовипусканні, нетримання сечі, неутримання сечі, парадоксальна ішурія, імперативні поклики, часті або рідкі сечовипускання, енурез тощо);

- синдром ураження нирок (набряки, пастозність, біль в ділянці проекції нирок, блідість шкіри);

-синдром інтоксикації (блідість, периорбітальний ціаноз, втомлюваність, слабкість, температура тіла вища 38ºС).

• мутна сеча

• згадка в анамнезі про:

• аномалії розвитку та захворювання сечової системи у родичів

• тривалу кристалурію

• для дівчат - рецидивний вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз

• болючість при пальпації в костовертебральному куті.

Зміни при лабораторних методах обстеження:

- загальний аналіз крові: прискорення ШЗЕ – більше 15 мм/год, лейкоцитоз – більше 9×10⁹/л, зрушення лейкоцитарної формули вліво;

- біохімічний аналіз крові: можливо підвищення вмісту серомукоїдів, сиалових кислот, рівня С-реактивного білку вище 20 мкг/мл, гіпер-γ- і гіпер-α₂-глобулінемія; підвищення титрів антибактеріальних антитіл, бактеріемія (1:160 і більше), дизімуноглобулінемія, рівень ЦИК – вище 0, 046 од.екстінції.

- аналіз сечі:

- зниження відносної густини сечі (гіпостенурія)

- зниження осмоляльності (< 800 мосммоль/л)

- протеїнурія (менше 1 г/л)

- електропровідність сечі нижче 2×10^-2 Сu;

- підвищення рівня β₂ – міоглобіну більше 0,2 мг/л.

- лейкоцитурія нейтрофільного типу (більше 50% н/ф з наявністю лейкоцитарних циліндрів;

- мікроеритроцитурія (еритроцити поодинокі, мало змінені – скопичення 10 -100 в полі зору)

- циліндрурія (часто лейкоцитарна)

- можлива солеурія

- наявність БПА в осаді сечі (більше 2 бактерій в 10 полях зору мікроскопу).

• посів сечі на флору - бактеріурія - більше 100 000 мікробних тіл в 1 мл сечі;

• аналіз сечі за Нечипоренком А. З. - лейкоцитурія, мікроеритроцитурія;

• аналіз сечі за Зимницьким С.С.:

  • показники погіршення концентраційної функції нирок (різниця між максимальною та мінімальною відносною щільністю сечі менше 7)

  • показники порушення екскреторної функції нирок (нічний діурез більше 1/3 добового об’єму сечі).

Інстументальні методи дослідження:

-УЗД нирок та сечового міхура: розширення в розмірах ниркових мисочок, чашечко-мисочного комплексу, одно- чи двосторонні зміни ехоструктури, посилення сигналів, змін сечового міхура майже не визначається;

-екскреторна урографія: асиметрія контрастування чашечко-мисочкової системи, погрубшання та деформація (сплощення) зводів чашечок, пієлоектазія та калікектазія, псоас-синдром, збільшення РКІ, наявність рубців (при хронічному перебігу захворювання);

-мікційна цистографя при вторинному процесі – міхурово-сечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо;

-реносцинтіграфія динамічна: уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%;

-термографія: термоасиметрія в попереково-крижовій зоні із значними вогнищами гіпертермії, які нерідко поширюються на грудну клітину, градієнт термоасиметрії > 1^оС.

Принципи лікування.

В активній стадії захворювання лікування здійснюється в умовах стаціонару (у нефрологічному відділенні) і включає режим, дієту, призначення етіотропних, патогенетичних, симптоматичних засобів, нормалізацію уродинаміки, підвищення захисних сил організму. Підтримуюча терапія проводиться амбулаторно.

Режим фізичного навантаження

Активна стадія - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим.

Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, виключенням переохолодження.

Дієтотерапія Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок – стіл 7а, 7. Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії. Обмеження м`яса - при порушенні функції нирок.

Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу, під контролем діурезу.

Антибактеріальна терапія

Гострий ПН.Загальна тривалість антибактеріального лікування становить при

• швидкому відновленні клініко-лабораторних показників - 10-14 діб за ступінчатим методом,

Основні препарати	Препарати резерву	Тривалість
1 етап
внутрішньовенно (внутрішньом`язово) «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління	аміноглікозіди або цефалоспорини IV покоління	24-36 годин після нормалізації температури
2 етап
пероральні «захищені» пеніциліни або цефалоспорини II-III покоління	аміноглікозиди або цефалоспорини IV покоління	7-10 діб (загальна тривалість курсу 10-14 діб)

Хронічний ПН.

Основні препарати	Препарати резерву
I ступінь активності
«захищені» пеніциліни або цефалоспорини II покоління	цефалоспорини III-IV покоління
II-III ступінь активності, рецидивуючий перебіг
цефалоспорини III покоління, уреїдопеніциліни	цефалоспорини IV покоління, карбопенеми, фторхінолони

Патогенетична та посиндромна терапія. Детоксикація здійснюється шляхом водного навантаження та застосування дезінтоксикаційних препаратів (ліпін, ентеросорбенти). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину.

При гіпертермії застосовуються жарознижуючі та протизапальні - парацетамол, ібупрофен.

У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.

Призначається Нормазе строком до 5-7 діб, при можливості - пробіотики (лінекс, бактісуптіл, йогурт, біоспорин, біфі-форм, симбітер), за показаннями - пребіотики (фруктоза, лактоза) чи синбіотики (віта баланс-3000, екстралакт, біфілакт-екстра).

З патогенетичною дією призначаються антигістамінні та десенсибілізуючі препарати.

Мембраностабілізуючі препарати застосовуються після завершення програмного лікування як підтримуюча терапія чи в періоді розгорнутих клінічних проявів при приєднанні порушення цитомембран в інших органах (токсичний гепатит, вторинна кардіопатія, тощо) за загальноприйнятими схемами (унітіол, вітамін Е тощо).

Інгібітори АПФ або антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, периндоприл, моексіприл, квінаприл, спіраприл, лозартан, ірбесартан, кандесартан, валсартан.

При кристалурії – дієта з виключенням солоних, кислих, копчених продуктів, режим, використання слабко лужних мінеральних вод, фітотерапії (пол-пала, хвощ польовий, тмін піщаний, корінь марени).

Можливе призначення засобів неспецифічної імуностимуляції.

Лікування вакцинами. При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (Солкоуровак, Уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.