Министерство здравоохранения республики беларусь

Гомельский государственный медицинский институт

Кафедра внутренних болезней n2

Тема: Организация амбулаторно-поликлинической терапевтической помощи населению в Республике Беларусь.

I. Научно-методическое обоснование темы:

Развитие амбулаторной помощи населению приобретает приоритетное направление в охране здоровья в Республике Беларусь. Фундаментом поликлинической помощи является участковая и цеховая терапевтическая службы. Знание организации участковой службы , прав и обязанностей участкового терапевта, вопросов, которые ему приходиться ежедневно решать, способствует совершенствованию медицинской помощи населению.

II.Цель занятия

Ознакомить студентов с направлениями деятельности участкового врача терапевта, с кругом вопросов, которые он каждодневно решает.

III. Задачи:

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1 Документацию и положения, регламентирующие деятельность

участкового и цехового терапевта.

2 Ответы на учебные вопросы.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1.Поставить правильный диагноз.

2.Назначить правильное лечение.

3.Вести профилактическую работу на участке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Оформление больничного листа.

2. Выписка рецептов.

1. Оформление направления на МРЭК.

2. Обслуживание вызова на дому.

3. Составление годового плана реабилитации диспансерному больному.

Iy. Основные вопросы обсуждаемые на

ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ.

1. Права и обязанности участкового терапевта.

2. Основные виды деятельности участкового терапевта, цехового терапевта.

3. Задачи медико-санитарных частей по оказанию медицинской помощи населению.

4. Задачи врача терапевта (участкового, цехового) по оказанию медицинской помощи работникам и служащим промышленных предприятий.

5. Организационная структура медицинской части крупных промышленных предприятий.

6. Вопросы взаимодействия терапевта с врачами “узких” специальностей, скорой медицинской помощи и стационара.

7. Дневной стационар, стационар на дому, отделение реабилитациию

8. Учетно-отчетная документация участкового врача-терапевта.

9. Основные критерии оценки работы участкового терапевта.

10. Инструктивные документы по рецептуре, правила и порядок выписывания рецептов различным категориям больных.

11. Первичная и вторичная профилактика, одна из основных задач участкового терапевта.

12. Профосмотры как основная форма первичной профилактики.

13. Категории населения подлежащие обязательным профилактическим осмотрам.

14. Отбор и оформление диспансерных групп.

15. Оформление необходимой документации при проведении диспансеризации.

16. Анализ качества и эффективности диспансеризации.

17. Организация и проведение экспертизы временной нетрудоспособности.

18. Экспертные документы удостоверяющие временную нетрудоспособность, их оформление.

19. Состав и функции ВКК и ЦВКК.

20. Основные положения экспертизы стойкой утраты трудоспособности.

21. МРЭК. Структура и функции, порядок направления больного на МРЭК, оформление медицинской документации при направлении на МРЭК.

22. Инвалидность с точки зрения нарушения жизнедеятельности больного.

23. Критерии определения групп инвалидности.

24. Индивидуальноя программа реабилитации больных и инвалидов,ее оформление.

25. Основные положения закона РБ “О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов”.

Y. УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ.

1.Студенты должны вести амбулаторный прием больных вместе с участковым врачом.

2.Студенты должны оформлять всю документацию под руководством участкового врача.

3.Студенты должны обслуживать вызова на дом вместе с участковым врачом.

YI. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ И ДОСТИЖЕНИЕ

УЧЕБНО-ЦЕЛЕВЫХ ЗАДАЧ:

1. Контроль уровня знаний (исходный, конечный).

2. Практическая работа по амбулаторному приему в кабинете участкового врача.

3. Клинический разбор амбулаторных больных после према.

4. Клинический разбор амбулаторных больных после обслуживания вызова на дому.

5. Обсуждение теоретических вопросов темы занятия.

6. Заслушивание рефератов по отдельным актуальным вопросам оказания медицинской помощи населению.

7. Работа с методическими пособиями для студентов.

8. Работа с материалами лекций.

9. Изучение учетно-отчетной документации участкового врача.

10. Изучение приказов и инструкций, регламентирующих работу поликлиники, и деятельности участкового врача.

YII. МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.

• Бланки учетно-отчетной документации участкового врача.

• Амбулаторные карты больных.

• Паспорт участка.

• Методическое пособие для студентов 6 курса по теме занятия.

Таблицы, схемы.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

В соответствии с идеей всеобщей диспансеризации все население цехового участка находится на учете в поликлинике. Обязательной диспансеризации подлежат рабочие цехов и профессий с особыми условиями труда, кадровые рабочие промышленных предприятий.

Обслуживание рабочих и служащих промышленных предприятий осуществляет медико-санитарная часть. Это комплексное лечебно-профилактическое учреждение, в состав которого входят поликлиника, стационар и цеховые здравпункты, находящиеся на территории самих предприятий или в непосредственной близости от них. Эти учреждения максимально приближают медицинскую помощь к рабочим и обеспечивают преимущественное их обслуживание. МСЧ оказывает лечебно-профилактическую помощь, ведет диспансерное наблюдение за здоровыми и больными рабочими и служащими промышленных предприятий и прикрепленным населением, осуществляет комплекс оздоровительных мероприятий, мероприятий по реабилитации больных и инвалидов, проводят экспертизу трудоспособности. Выполнение этих задач производится совместно с администрацией предприятий и профсоюзами.

В составе республиканских областных и крупных городских больниц, МСЧ в районах с развитой промышленностью создаются специализированные отделения профессиональной патологии.

Повышается уровень знаний врачей лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь рабочим промышленных предприятий, в области гигиены и физиологии труда, промышленной токсикологии, диагностики, клиники, лечения и экспертной оценки трудоспособности лиц, страдающих профессиональными заболеваниями.

Организация терапевтической помощи рабочим и служащим промышленных предприятий осуществляется в соответствии с приказом МЗ СССР N 12 от 1978г.

МСЧ осуществляет:

• Квалифицированную и специализированную лечебно-профилактическую помощь, как в поликлинике, так и в стационаре.

• Диспансерное наблюдение за определенными контингентами лиц, объединенных общими физиологическими признаками (беременные, женщины, подростки), условиями труда.

• Анализ эффективности проведенных мероприятий.

• Организацию (совместно с центрами гигиены и эпидемиологии) предварительных и периодических медосмотров.

• Экспертизу временной трудоспособности

• Комплекс мероприятий по реабилитации.

• Анализ причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности, травматизма, профзаболеваний, инвалидности.

• Своевременное выявление и госпитализацию инфекционных больных, сигнализацию о них в санэпидстанцию, наблюдение за контактами, проведение профилактических прививок и противоэпидемических мер.

• Участие в разработке санитарно-оздоровительных мероприятий на предприятии.

• Внедрение в практику передовых форм и методов научной организации труда.

МСЧ могут быть открытого и закрытого типа. Закрытые обслуживают только рабочих и служащих данного предприятия, открытые – членов их семей и прочее взрослое население в районе своего расположения. Поэтому в МСЧ открытого типа организуются и территориальные участки.

На должность цехового терапевта назначаются врачи, имеющие подготовку по терапии и профпатологии.

Основными задачами цехового терапевта являются оказание рабочим и служащим участка квалифицированной помощи, участие в проведении профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности, профзаболеваний и травматизма, улучшение санитарно-гигиенических условий труда, оказание первой врачебной помощи при острых отравлениях и заболеваниях.

Цеховой терапевт обеспечивает:

1. Разработку и осуществление совместно с администрацией комплексных мер по снижению заболеваемости и травматизма.

2. Раннее выявление заболеваний, своевременную диагностику и квалифицированное лечение больных.

3. Оказание медицинской помощи при внезапных заболеваниях и профессиональных отравлениях на производстве.

4. Своевременное выявление лиц, подлежащих диспансеризации, обследование и динамическое наблюдение диспансерного контингента, активное лечение с использованием санаторно-курортного лечения, диетического питания, анализ эффективности диспансеризации.

5. Направление нуждающихся на стационарное лечение.

6. Экспертизу временной нетрудоспособности.

7. Контроль за рациональным трудоустройством в соответствии с заключениями ВКК.

8. Качественное проведение периодических и предварительных профосмотров.

9. Руководство и контроль за работой фельдшерского здравпункта.

10. Разработку совместно с санитарным врачом по гигиене труда предложений по улучшению условий труда.

11. Направление в санэпидстанцию экстренных извещений при выявлении инфекционных заболеваний, пищевых или профессиональных отравлений.

12. Осуществление систематического анализа профессиональной заболеваемости.

13. Проведение санпросветработы.

Врач-терапевт обязан не реже 2 раз в год отчитываться о своей работе перед рабочими и служащими, которых он обеспечивает медицинской помощью. Он подчиняется заведующему терапевтическим отделением МСЧ.

Каждый цеховой врач должен планировать лечебно-профилактическую и санитарно-гигиеническую работу на своем участке. План составляется на год и поквартально. В нем выделяют следующие разделы:

1. Организационная работа (анализ заболеваемости, отчет на цеховом рабочем собрании, участие в заседаниях комиссии по трудоустройству, социальному страхованию, отбору больных для санаторно-курортного лечения ).

2. Лечебно-профилактическая работа (планирование и проведение приемов, профосмотров, диспансеризации, экспертизы нетрудоспособности).

3. Мероприятия с целью улучшения условий труда и быта рабочих и служащих.

4. Санитарно-противоэпидемическая и санитарно-просветительная работа.

5. Повышение квалификации.

График работы цехового терапевта строится таким образом, чтобы обеспечить прием в поликлинике и осуществить необходимую профилактическую работу на производстве. Для профилактической работы выделяют 9-10 часов в неделю.

При наличии стационаров работу цеховых терапевтов целесообразно строить по системе чередования, когда каждый из них ежегодно по 3-4 месяца работает в стационаре.

Врачебный здравпункт организуется в установленном порядке в составе поликлиники и является ее структурным подразделением. Время работы здравпункта устанавливается с учетом работы предприятия. Работа врачебного здравпункта строится по плану, утвержденному главным врачом ЛПУ и согласованному с администрацией и профкомом предприятия.

Фельдшерский здравпункт организуется при промышленных, строительных, транспортных организациях, учебных заведениях.

Под руководством цехового врача и врачей санэпидслужбы фельдшерский здравпункт осуществляет противоэпидемические мероприятия и ведет наблюдение за санитарным состоянием цехов, бытовых помещений, пищевых объектов, регулярностью медосмотров.

Профпатологические отделения являются структурными подразделениями больниц или МСЧ. В зависимости от особенностей профпатологии они могут быть терапевтическими, неврологическими и др.

Санаторий-профилакторий профсоюзов является ЛПУ санаторного типа и предназначен для проведения лечебной и оздоровительной работы среди работающих в основном без отрыва от производства.

Диспансеризация – основной метод профилактики. Динамическое наблюдение за здоровыми – является методом первичной профилактики, за больными – вторичной.

Целью диспансеризации является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование и укрепление здоровья, предупреждение заболеваний, снижение заболеваемости.

Диспансерная работа состоит из нескольких этапов:

1. Отбор контингентов больных или здоровых, подлежащих диспансеризации, подготовка к медицинскому осмотру.

2. Непосредственно медицинский осмотр.

3. Составление планов индивидуального лечения.

4. Реализация составленных планов.

5. Изучение эффективности проведенной диспансеризации.

При планировании мероприятий диспансеризации, прежде всего, осуществляется персональный учет всего населения. Все население, подлежащее диспансеризации делят на группы: дети, школьники до 15 лет, подростки, взрослые (работающие, пенсионеры).

Обязательный объем исследований при проведении диспансерного контроля:

1. Сбор анамнеза жизни и болезни.

2. Антропометрические данные (рост, вес).

3. Гинекологический осмотр женщин с взятием мазка для цитологического исследования, пальцевое исследование per rectum (до 15 лет).

4. Определение остроты зрения.

5. Определение остроты слуха.

6. Туберкулиновые пробы для подростков (15-17 лет).

7. Общий анализ крови, мочи, сахар крови.

8. Исследование мочи на белок.

9. ЭКГ с 15 лет 1 раз в 3 года, с 25 до 40 1 раз в 2 года, после 40 лет ежегодно.

10. Измерение ВГД после 40 лет.

11. Флюорография ежегодно с 18 лет.

12. Женщинам – маммография с 35 лет 1 раз в 2 года.

13. Ректальное исследование после 30 лет.

14. Пневмотахометрия.

15. Осмотр врача терапевта.

16. Осмотр врачей специалистов.

Диспансеризация населения включает:

• Ежегодный медицинский осмотр всего населения с осуществлением установочного объема лабораторных и инструментальных методов.

• Дообследование нуждающихся с использованием всех современных методов.

• Выявление лиц с факторами риска различных заболеваний.

• Выявление лиц с заболеваниями в ранней стадии.

• Определение индивидуальной оценки состояния здоровья.

• Разработка и проведение комплекса необходимых медицинских и социальных мероприятий.

В результате осмотра выделяют 3 группы диспансеризации:

1.Здоровые, нуждающиеся лишь в общегигиенических рекомендациях.

2.Здоровые, но с наличием факторов риска: курящие, употребляющие алкоголь, имеющие наследственную предрасположенность, находящиеся в контакте с профвредностями.

3.Больные:

• С начальным периодом заболевания, или у которых заболевание протекает с незначительными нарушениями внутренних органов (они редко и временно теряют трудоспособность по своему заболеванию).

• С выраженными нарушениями функций внутренних органов, трудоспособные, но нуждающиеся в облегченных условиях труда, имеющие инвалидность III группы.

• С хроническими заболеваниями с декомпенсацией функций внутренних органов, потерявшие трудоспособность инвалиды II-III групп.

Мероприятия для различных групп диспансерных больных:

1. Для 1 группы мероприятия по первичной профилактике заключаются в поддержании здорового образа жизни.

2. Для 2 группы необходима наибольшая активность в осмотрах, целенаправленное воздействие на факторы риска.

3. Для 3 группы работа с больными будет заключаться в решении вопросов режима труда и отдыха, диетического питания, дозирования нагрузок, ЛФК, соблюдении всех врачебных мероприятий.

Структура диспансеризации включает в себя 5 уровней:

1. Уровень – проведение медицинских исследований с диагностической целью.

2. Уровень – выявление факторов риска.

3. Уровень – раннее выявление заболеваний на основе проведения профилактических осмотров.

4. Динамическое наблюдение за здоровыми людьми.

5. Активное наблюдение и лечение больных, включая профилактику тяжелых осложнений, реабилитацию и профилактику инвалидности.

Диспансеризацию городского населения проводят территориальные поликлиники, МСЧ. Организационное обеспечение и учет диспансеризации всего населения возлагается на отделение профилактики. Для сельского населения – участковые больницы и амбулатории, поликлиники. ЦРБ осуществляет организационно-методическое руководство диспансеризацией, направляет специалистов в сельские пункты для проведения этой работы.

Для устранения дублирования, улучшения качества и полноты объема исследований главный врач обеспечивает получение информации из ЛПУ, участвующих в диспансеризации. Участковая медсестра регулярно выверяет списки контингентов лиц, направляемых на Дообследование.

Для диспансерной работы в рабочем графике участкового врача терапевта выделяется 6 часов в неделю.

Для учета диспансеризуемых оформляется следующая документация:

1. Список лиц, подлежащих осмотру, Ф. N 278, включающий ФИО, дату и результаты осмотра.

2. Медицинская карта амбулаторного больного, Ф. N 25. В правом верхнем углу ставится «Д», отмечается дата взятия на учет, заболевание.

3. В конце каждого года составляется этапный эпикриз диспансерного больного в 2 экземплярах, один в амбулаторной карте, другой – на отдельном листе, который затем передается в статистический кабинет для централизованной обработки результатов и оценки эффективности диспансеризации.

4. Контрольная карта, Ф. N 30, в которую вносятся паспортные данные, отметки о явках больного, сроки последующих осмотров.

Качество и эффективность диспансеризации определяется следующими показателями:

1. Показатель охвата диспансеризацией населения участка.

Число диспансеризуемых./ число жителей участка х 100%

2. Показатель охвата диспансерным наблюдением больных по нозологическим формам

Число диспансеризуемых больных с данным диагнозом/ общее число больных с данным диагнозом х 100%

3. Оценка эффективности по нозологическим формам

Число случаев временной нетрудоспособности/ число диспансеризуемых х 100%

4. Процент диспансеризуемых, имеющих в этапном эпикризе отметку «улучшение», «ухудшение», «без перемен» по отдельным нозологическим формам

Число диспансеризуемых с соответствующей отметкой/ общее число диспансеризуемых х 100%

После очередного периодического осмотра и обследования сведения заполняются в карту учета диспансеризации Ф 131/у-86.

В конце года участковый врач, заведующий отделением и главный врач анализируют результаты диспансеризации.

Участковый терапевт является экспертом трудоспособности. Трудоспособность – это один из критериев жизнедеятельности. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой. Трудовой прогноз является благоприятным, когда после лечения и реабилитации больной возвращается к труду или требуется незначительное изменение условий труда. Неблагоприятный трудовой прогноз может быть относительным и абсолютным. При абсолютном имеются признаки инвалидности, несмотря на лечение и реабилитацию, требуется прекращение труда. При относительном – требуется изменение условий труда.

Участковый терапевт практически ежедневно сталкивается с временной нетрудоспособностью. Для ее подтверждения больному выдается либо больничный лист, либо справка о временной нетрудоспособности.

Справки выдаются:

• Учащимся

• Студентам

• Допризывникам на период обследования

• Лицам для установления профессиональных заболеваний

• По уходу за больным ребенком на дому свыше 14 дней

• Иностранным гражданам

Листки нетрудоспособности выдаются при:

• Заболеваниях

• Травмах

• По уходу за больными членами семьи

• По уходу за больным ребенком до 3 лет при болезни матери

• По уходу за ребенком инвалидом до 16 лет

• По уходу за ребенком при карантине в детском учреждении

• При протезировании в стационаре

• Для санаторно-курортного лечения

• При выдаче т.н. рабочего листка (при переводе с работы с проф. вредностью на другую до 2х месяцев)

• По беременности и родам

Согласно приказу N1290 от 30.09.1997г. «О порядке обеспечения пособиями по временной нетрудоспособности», пособие выдается в размере 80% заработной платы в первые 6 дней нетрудоспособности, в последующие дни – 100%. С первого дня 100% оплачиваются листки нетрудоспособности ИОВ и приравненным к ним лицам, ликвидаторам аварии на ЧАЭС, лицам, имеющим 3 и более детей до 16 лет.

Право выдать больничный листок участковый терапевт имеет только после личного осмотра больного. Иногда, например в период эпидемий, прово выдачи больничных листков по специальному приказу МЗ предоставляется фельдшерам. Не выдают больничных листов врачи областных консультативных поликлиник, диагностических центров, станций скорой помощи, переливаний крови, платных поликлиник, приемных отделений, домов отдыха, детских садов, главные врачи, заместители, заведующие отделениями ЛПУ, если они не совмещают, как лечащие врачи.

Единолично участковым терапевтом больничный лист выдается сроком на 6 дней, свыше – совместно с зав. отделением (представителем ВКК, зав. поликлиникой) сроком до 1 мес. Через 1, 2, 3,5 месяца длящейся временной нетрудоспособности больной должен быть осмотрен ВКК. В сельской местности врач единолично может выдавать больничный лист сроком до 1 мес.

После 4 мес. непрерывной нетрудоспособности или 5 мес. за год с перерывами по родственным заболеваниям, больной должен быть направлен на МРЭК.

Для этого участковый терапевт заполняет посыльной лист.

Экспертное заключение может быть следующим:

1.проф. пригоден

2.проф. пригоден, но

а) нуждается в облегчении выполняемого труда

б) нуждается в переводе на работу по той же специальности, но в новых условиях

3.проф. не пригоден, но может работать в другой профессии равной квалификации

4. Проф. не пригоден, а рекомендуемое трудоустройство влечет снижение квалификации или нуждается в значительном снижении объема труда – устанавливается III группа инвалидности

5. Не может в обычных условиях или необходимо создание специальных – устанавливается II группа инвалидности

6. Не может трудиться, нуждается в уходе – I группа инвалидности.

Участковый терапевт обязан:

1. Решать какой документ и на какой срок выдать

2. Обосновать его выдачу

3. Назначить срок явки больному

4. Обосновать продление или закрытие

5. Проконтролировать выполнение больным лечебных мероприятий и режима

6. Осуществлять анализ выхода на инвалидность

Литература:

1. Матвейков Г.П. Справочник по организации терапевтической помощи. Мн. Беларусь. 1988г. с. 28 – 57.

2. Козловский И.В. Поликлиническая работа врача терапевта. Мн. Высш. Школа. 1987г.

3. Арбатская Ю.Д. Руководство по ВТЭ. М. 1981.

4. Приказ МЗ СССР N 770 от 30.05.1986 г. О порядке прохождения всеобщей диспансеризации населения.

5. Приказ МЗ СССР N12 от 1978г. О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению медицинской помощи трудящимся промышленности, строительства и транспорта.