Анатомо-физиологические особенности области головы.

Особенности обследования больного с патологией головы. Сбор анамнеза (особенности), объективное обследование.

Основная классификация патологии головы (внечерепная , внутричерепная).

Основные виды хирургической патологии головы:

• Врожденные – дефекты.

• Приобретенные – повреждения, воспаления, опухоли.

6. Характерная симптоматика.

7. Травмы головы: ушибы, раны, переломы, черепно-мозговая травма.

8. ПМП и тактика при:

   • Ушибах и ранах мягких тканей лица и волосистой части головы.

   • Переломах костей лицевого черепа, свода и основания черепа.

   • Переломах костей носа, верхней и нижней челюсти, травмы зубов, вывихе нижней челюсти.

9. Особенности транспортировки больных с повреждениями костей черепа.

10. Закрытые и открытые повреждения головного мозга

    • диагностика сотрясения, ушиба, сдавливания.

    • ПМП при ЧМТ.

    • Принципы транспортировки.

11. Профилактика и лечение жизненно опасных осложнений ЧМТ.

12. ПМП при огнестрельных ранениях головы, инородные тела в полости черепа.

13. Гнойно-воспалительные заболевания:

    • о. паротит

    • о. стоматит

- о. тромбофлебит венозных синусах мозга.

14. Жизненно опасные осложнения травм и гнойно – воспалительных заболеваний головы:

    • о.менингит

    • абсцесс головного мозга.

15.Особенности ухода за больными с заболеваниями и травмами головы.

16. Опухоли головы:

а) доброкачественная

б) Злокачественная.

16. ПМП при обще - мозговых симптомах.

Оснащение: 1. Скелет

2.Череп

3.Таблицы кровообращения

Анатомо-физиологические особенности области.

Костную основу головы представляет череп – 23 кости

Мозговой череп

Содержит полость, в которой располагается головной мозг, внутр. часть органа слуха и равновесия.

Выделяют: 1. Свод (6 костей)

а) чешуя лобной кости

б) 2 теменные кости

в) 2 височные кости

г) затылочная кость

2. Основание: Внутренняя поверхность мозгового черепа выстлана твёрдой мозговой оболочкой (dura mater). Она в местах соединения костей образует каналы (синусы венозные), куда оттекает кровь от головного мозга. Эти синусы тесно связаны с венами внешнего кровообращения – может легко произойти инфицирование головного мозга.

Лицевой череп

включает в себя: 1. Верхние участки дыхательных путей (нос).

2.Начало пищеварительного тракта (ротовая полость).

3. Орган зрения: составлен парными костями:

• Верхнее - скуловые

• носовые

• слезные

• небные

• носовые раковины

• нижняя челюсть соединяется парными суставами с височной костью (впереди слухового прохода).

Череп в целом соединяется суставами с первым шейным позвонком (атлантом). От головного мозга отходят 12 пар черепно-мозговых нервов, иннервирующих органы и ткани головы, шеи, грудной и брюшной полости. Снаружи череп покрыт слоями мышц – мимических, жевательных на лице, голова фиксируется к туловищу системой мышц, фасций и связок, в которых располагаются жизненно-важные органы, клетчатка, покрыта кожей. Эти ткани и анатомо-физиологические структуры и образуют органокомплекс – голову.

Классификация заболеваний и травм головы.

1. Повреждения мягких тканей лица и головы (ушибы, раны).

• опухоли мягких тканей

• сосудистая патология

• нервная патология

2. Повреждения костей лицевого черепа

• перелом костей носа

• перелом верхней челюсти

• перелом нижней челюсти

• вывих нижней челюсти

3. Черепно-мозговая травма:

а) Закрытая ЧМТ

• сотрясение головного мозга

• ушиб головного мозга

• сдавление головного мозга

• перелом свода черепа

б) Открытая ЧМТ: перелом основания черепа

проникающие ранения черепа

4. Гнойно-воспалительные заболевания головы и лица.

• фурункул

• карбункул

• тромбофлебит вен лица

• рожистое воспаление

• паротит-воспаление околоушной слюнной железы

• стоматит – воспаление слизистой оболочки ротовой полости

5. Опухоли лица, ротовой полости, ГМ.

Повреждения мягких тканей лица и головы.

Ушибы лица – возникают при ударах, падении. Сопровождаются ссадинами, царапинами, припухлостью и кровоподтеками (особенно заметно в области губ, век, щек).

Припухлость может маскировать перелом костей.

ЛЕЧЕНИЕ:

• покой

• 1 сутки холод на место ушиба

• 2 сутки тепло и рассасывающая терапия

• ссадины и ранки обработать 3% перекисью водорода.

Йодом не смазывать, т.к. может быть ожог. Лечить без наложения повязок.

Кровь из гематомы следует выпустить через линейный разрез по естественной складке или морщинке (т.к. гематома организующаяся вызывает искажение лица, нарушает функции мышц).

Раны лица Резаные, колотые, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Резаные – обильно кровоточат из височной и наружной челюстной артерии, сильно зияют.

Колотые – опасны при проникновении оружия в придаточные пазухи носа, глазницу. (подкожная эмфизема, гнойное воспаление пазухи).

Огнестрельные ранения головы всегда тяжелы: отсутствие сознания и очаговая симптоматика.

Лечение: ПХО: сбрить волосы со всей головы, м/а или общая анестезия, обработка раны, туалет, гемостаз, рана зашивается наглухо. Назначается дегидратационная терапия, АБ и симптоматическая терапия.

Особенностью повреждения лица является несоответствие между видом больного и тяжестью повреждения (смещение и сокращение кожного лоскута создает ложное впечатление об обширности раны).

NB! При повреждении языка возникает сильное кровотечение. Больной кровь заглатывает, что приводит к маскировке значительности кровопотери.

Проверить PS, АД, кожные покровы, чтобы оценить кровопотерю.

Раны черепа обильно кровоточат, м.б. картина полного скальпирования (полный отрыв мягких тканей от черепа).

ПМП:

1. Остановка кровотечения временная: давящая повязка, пальцевое прижатие к

височной кости, нижне -челюстную - к нижнему краю нижней челюсти, зажим в рану.

2. Наложение асептической повязки.

3. Транспортировка в ЛПУ лежа на животе или боку (если без сознания).

Лечение: ПХО раны. /Набор инструментов для ПХО/

Особенности: - хорошее кровоснабжение, поэтому быстрее нагнаиваются, но и быстро заживают.

1. Экономно иссекать поврежденные ткани

2. Накладывать первичные швы

3. Иглы и шовный материал должны быть тонкие, лучше атравматические

(лавсан, капрон № 0;1).

4. Повязки на лицо лучше не накладывать.

5. Швы снимают на 2-3 сутки, чтобы не осталось следов от вкола.

Повреждение костей лицевого черепа.

Лечение до 3 месяцев.

Перелом костей носа – следствие прямого удара , транспортной аварии.

1. S-образное искривление носа при ударе с боку .

2. Уплощение носа при ударе спереди и сверху.

СИМПТОМЫ: деформация носа, затруднённое носовое дыхание,

Локальная болезненность, подвижность отломков.

Часто на фоне сотрясения или ушиба Г.М.

ПМП:

1. Выяснить обстоятельства травмы и наличие сопутствующей патологии

2. Остановка кровотечения носовой передней тампонадой стерильной турундой, смоченной 3% раствором перекиси водорода или просто вложить в нос стерильные ватные тампоны.

3. NB! Не класть больного на спину или не запрокидывать голову назад, слегка наклонить голову вперед.

4. Наложить асептическую пращевидную повязку на нос.

5. Транспортировать в лечебные учреждения самостоятельно, если нет признаков СГМ.

Лечение: 1-2 суток репозиция под 5% кокаином или 1% новокаином.

Перелом верхней челюсти как следствие сильного удара по верхней челюсти. Симптомы: подвижность отломков, нарушение прикуса, локальная болезненность в

области перелома, нарушение жевания.

ПМП:

1. Временная транспортная иммобилизация верхней челюсти:

• Если цела нижняя челюсть, то «уздечка» или повязка стандартная пращевидная. Между зубов ставим дощечку или фиксируем мягким бинтом.

• Если повреждены обе челюсти, то пращу накладывать нельзя! Накладываем стандартную жесткую пращевидную шину на подбородок, которую с помощью бинта крепят к шапочке.

2. Положение полусидя.

Перелом нижней челюсти.

Симптомы: боль, припухлость /отёк лица/, кровоизлияния в области повреждения, нарушение правильного соотношения верхних и нижних зубов. При пальпации - болезненность в месте перелома, подвижность и крепитация отломков, нарушения функций жевания из-за нарушения смыкания зубов, резкая боль при попытке смыкания зубов.

ПМП:

1. Устранения препятствий для дыхания (удалить слизь, кровь, костные отломки, зубы).

2. Остановка кровотечения (пальцевое прижатие наружно – челюстной артерии), давящая повязка.

3. Транспортная иммобилизация с целью устранения смещения

отломков и закрепления их в правильном положении.

повязка-уздечка с резиновой прокладкой между зубами, толщиной 2 мм,

пращевидная мягкая повязка, жесткая праща подбородочная с эластической

тягой к шапочке, можно закрепить отломки собственным протезом + праща.

Транспортировка полусидя и лежа на животе, если без сознания, чтобы не было асфиксии.

Лечение: стандартные шины на 4-6 недель.

Уход:

1. Питание через поильник с резиновой трубкой 25 см, которую вводят за щеку и за 8 зубом в преддверие рта. Пища жидкая глоток 6 -10 мл.

2. Тщательная очистка рта и частое промывание (8-10 раз в день раствором фурациллина 1:5000 KМnO4. Промывание струей из кружки Эсмарха под давлением.

3. Марлевым шариком с перекисью водорода, очищая межзубные промежутки.

Вывих нижней челюсти.

Причины: чрезмерное увеличение объема движений в суставе при открывании рта.

Капсула сустава не разрывается, а растягивается.

Симптомы: :рот широко раскрыт, смыкание зубов невозможно, речь, глотание затруднены

жевание невозможно, суставная головка пальпируется под скуловой дугой.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ)

30-40 % всех травм чаще ДТП, бытовые, спортивные.

Причина: удар головой о твердый предмет, по голове, сдавление головы.

Закрытая ЧМТ

– такое повреждение, при котором покровы черепа не повреждены или при их повреждении сохраняется неповрежденной кость черепа (отсутствует сообщение полости черепа с внешней средой). Это СГМ и УГМ

СГМ |Commotio|

При нём в ГМ возникают мелкоточечные кровоизлияния и отёк

Клиника: кратковременная потеря сознания от нескольких минут до нескольких часов, тошнота, рвота, небольшой подъём Ад, брадикардия, слабость, сонливость, головная боль.

ПМП: немедленная госпитализация лёжа на спине, голову - на бок. При СП пункции СМЖ вытекает под давлением.

Лечение: постельный режим, противоотёчная терапия: в/в глюкоза 5% с инсулином + эуфиллин 2,4% по 5 мл с 5 мл физ.р-ра в/в медленно, лазикс 20-40 мг, магнезия 25% по 5-10 мл в разведении с 5-10 мл физ.р-ра, снотворные, АБ.

УГМ /Contusio|

Сопровождается кровоизлияниями в вещество мозга, что нарушает циркуляцию СМЖ - при СМПункции - в ликворе под давлением примесь будет крови!

Клиника: общемозговые симптомы более выражены, чем при СГМ: рвота некратимая, более длительная потеря сознания,+ очаговая симптоматика: нарушения глотания, речи, движений.

ПМП: холод на голову, срочная госпитализация в устойчивом боковом положении!

Лечение: СМП, строгий постельный режим после прихода в сознание, дегидратационная терапия, АБ, витаминотерапия.Лечение до 3 месяцев.

Уход: профилактика пролежней, пневмонии, зондовое питание, уход за ротовой полостью, катетером в мочеом пузыре.

СДАВЛЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Возникает при развитии в полости черепа ОПУХОЛИ, ГЕМАТОМЫ, РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ СРЕДНЕЙ МОЗГОВОЙ АРТЕРИИ, ВЕНОЗНОГО СИНУСА. Происходит сдавление мозга и нарушение циркуляции ликвора, причём потеря сознания возникает после «светлого промежутка», чаще после ЗЧМТ - через несколько часов.

Клиника: сильная головная боль, многократная рвота, брадикардия. 40-50 в 1 минуту. Затем потеря сознания, + очаговая симптоматика: анизакория, парезы, лихорадка, судороги.

Диагностика: компьютерная томография: очаг затемнения - гематома!

Лечение: экстренная операция: трепанация черепа, удаление гематомы, гемостаз, закрытие костного дефекта, дренаж в п/к клетчатку головы для контроля гемостаза. «Чепец»

П/о уход и лечение:

1. Снятие отёка головного мозга: магнезия, тиосульфат натрия, лазикс,

эуфиллин.

2. Противосудорожная терапия: седуксен, реланиум, сибазо.

3. АБ

4. Витаминотерапия, глютаминовая кислота, никотиновая кислота.

Посттравматический период 3-6 месяцев

Открытая ЧМТ

– такое повреждение , при котором полость черепа за счет дефектов кости сообщается с внешней средой. Эти травмы могут сопровождаться признаками повреждения головного мозга или без них.

Симптом Бабинского – при резком проведении по наружному краю подошвы пальцы веерообразно расходятся.

Симптом Оппенгейма – при сильном скользящем проведении по гребню большеберцовой кости большой палец разгибается.

Симптом Россолимо – при ударе по подошвенной поверхности пальцев стопы, пальцы сгибаются.

ПМП при открытой ЧМТ: - остановка кровотечения

- асептическая повязка

- ПСС по Безредко + антисептики

Лечение: ПХО раны.

Осложнения: абсцесс мозга, менингит.

ПЕРЕЛОМ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА

Сопровождается трещинами, кот. могут идти с основной кости на глазницу, височную кость, кости носа.

Клиника: состояние тяжёлое, сознание утрачено, лихорадка, тахикардия, снижение рефлексов, кровотечение или ликворея из носоглотки, носа, ушей. Симптом «очков». При переломе лобной кости м.б.появиться подкожная эмфизема на лице. Травма тяжёлая, присоединяется инфекция- развивается менингит, энцефалит. Высокая летальность.

ПМП: срочная госпитализация лёжа, голову на шину Еланского или ватно- марлевый воротник, на уши - асептическая повязка, на нос - пращевидная повязка, при сильном истечении крови или ликвора - тампонада с перекисью водорода.

Диагностика: Рентген в 2 проекциях, СМПункция: в ликворе кровь.

Лечение: Тщательный уход, перевязки с антисептиками, антибиотикотерапия, при нарушении дыхания - ИВЛ, через 7 дней - трахеостома, тщательный уход за трахеостомой, питание через назогастральный зонд

Гнойно - воспалительные заболевания головы и лица.

1. Фурункул

2. Карбункул

/5 признаков воспаления/.

Лечение: а) Оперативное - раскрытие гнойника + разрез до фасции.

б) Консервативное (тепло, кварц, гидрокортизон).

Все гнойники лица должны лечиться в стационаре т.к. может развиться менингит

или синус- тромбоз в венозных синусах мозга. 100% летальность.

3 .Рожистое воспаление, стрептококк.

Клиника: Повышенная температура, гиперемия с резкими чёткими границами.

Лечение: стрептоцид, кварц, не мочить !

4. Паротит воспаление околоушной железы.

Причины: плохой уход за ротовой полостью, особенно при травме ротовой полости.

Симптомы: - боль, - повышенная припухлость,температура до 39 градусов., глотание и жевание болезненны - при этих симптомах лечение консервативное.

Гиперемия, флюктуация, гной - вскрытие гнойника.

5. Менингит – гнойное воспаление оболочек мозга. Развивается в результате попадания возбудителя (staf, strept, bac. Coll, пневмококк, менингококк) в субарахноидальное пространство, чаще как осложнение: ОЧМТ с повреждением пазух носа, прорыв абсцесса мозга под оболочкой, после операции по поводу инородных тел Г.М. , абсцесса и др., при переходе с соседних органов (ухо, нос, глаз, зубы)

Клиника: высокая температура, головная боль, ригидность затылочных мышц, положитель-ный симптом Кернига, поза: на боку с поджатыми к животу ногами и откинутой головой.

Диагностика: люмбальная пункция: высокое СМДавление /400-500 мм водяного столба, СМЖ мутная: в ней много микробов и белка.

Лечение:чем раньше начато, тем лучше.

• Оперативное – обнажение гнойного очага, ограничение его и дренирование

• Консервативное – люмб. пункция через 1-2 дня и введение АБ в СМЖидкость.

6. Абсцесс мозга - возникает в следствие отграниченного гнойного очага расплавления головного мозга. Развивается через 1 месяц после травмы.

Причины: 30% травм – а) с повреждением только кожи б) открытая, с повреждением в-ва головного мозга, попадание инородных тел – инфицирование. При закрытой травме ин- фекция . попадает гематогенным путем. Гнойно-воспалительные заболевания лица и т.д.

вторичная инфекция.

Профилактика: полноценная ПХО ранений и заболеваний головы + АБ.

Клиника :головная боль ,рвота ,высокая температура ,застойный сосок зрительного нерва , вялость, недомогание ,в анамнезе травма черепа, брадикардия , очаговая мозговая симптоматика соответствующая месту локализации абсцесса.

ЛЕЧЕНИЕ: Только оперативное – а) вскрытие, дренирование

б) полное иссечение.

Опухоли мозга.

1.Экстрамедуллярные – располагаются вне головного мозга.

Менингиомы, невриномы - злокачест. Липома, фиброма – доброк.

Твердые, медленно растут, не прорастают мозговое вещества, но сдавливают его.

2.Интрамедуллярные – располагаются в тканях мозга – глиомы. Обладают диффузно-инфильтративным ростом, быстро растут без четких границ.

Симптомы общемозговые : тошнота , рвота, при перемене положения тела -

головная боль, эпилептические припадки, кратковременные расстройства речи, зрения ,мозжечковые расстройства и т.д.

Лечение: только оперативное. Прогноз неблагоприятный.

ОСД ПРИ ТРАВМАХ ЧЕРЕПА

1. Уход за ротовой полостью, отсасывание слизи, мокроты.

2. Уход за вдп / профилактика застойных пневмоний/

3. Профилактика пролежней , массаж тела.

4. Очистительные клизмы 1 раз в 5 дней.

5. Уход за назогастральным зондом, кормление.

6. Уход за мкатетером мочевого пузыря.

Возможные проблемы пациентов при чмт

1. Физические:

   • Боль

   • Слабость

   • Тошнота, рвота

   • Симптомы нарушения функции органов малого таза

   • Нарушения дыхания

   • Нарушения ссс

   • Нарушения сознания

   • Ограничение движений различных участков тела.

2. Психологические:

• Беспомощность

• Ощущение неполноценности в связи с утратой трудоспособности или части тела или органа / нос, глаз и т.д. /

3. Эмоциональные

• Депрессия

• Страх

• Возбуждение

4. Социальные

• Затруднение или полная беспомощность в осуществлении необходимых гигиенических мероприятий

• Связаны с потерей трудоспособности.

ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ

1. Пороки развития: кисты, свищи, кривошея . Оперируются в 1-3 года.

После пластической операции - гипсовый воротник.

2. Ранения шеи м. сопровождаться:

- массивной кровопотерей /при ранении сонной артерии/

- развитием медиастенита / при ранении пищевода/

- повреждением трахеи

- развитием воздушной эмболии /при ранении вен шеи/

3. О. воспалительные заболевания шеи: фурункулы, карбункулы, гнойный

лимфаденит, флегмона шеи, туберкулёз лимфатических узлов шеи.

4. Опухоли шеи: липома, лимфангиома, лимфогрануломатоз, лимфосаркома.

5. Заболевания щитовидной железы: диффузный, узловатый, смешанный зоб,

При большом зобе - м.б удушье, парез голосовых связок, попёрхивание, осиплость голоса.

6. Инородные тела вдп, что м. привести к обструкции голосовой щели, бронха - тогда возникнет ателектаз! Клиника: удушье, кашель, рвота, лицо сине- багровое, липкий пот.

7. Заболевания пищевода: дивертикулит, инородное тело пищевода

Рак пищевода : основной симптом - дисфагия, саливация, регургитация

Диагностика: эзофагоскопия / ФЭГДС /. Лечение: хирургическое с наложением гастростомы.

8. Ожоги и рубцовые стриктуры пищевода: термические и химические

/ случайные и суицидальные/: жжение, боль, саливация, омертвление сли- зистой рта. ПМП: обезболить, смазмть зонд вазелином и промыть желудок с последующим введением в него полифепан!

Вопросы для закрепления материала

2. В чем заключаются особенности ПХО ран лица и головы?

3. Основные симптомы вывиха нижней челюсти и ПМП при нем.

4. Особенности ухода за больными с травмой лицевого черепа (верхней и нижней челюсти).

5. Как будете транспортировать больных с переломом нижней челюсти, если он без сознания? Почему?

6. Как транспортировать больного с переломом носа? Почему?

7. Что такое передняя и задняя тампонада носа?

8. В чем заключается ретроградное амнезия?

9. Что общего и различного при сотрясении и ушибе головного мозга?

10. Что такое « светлый промежуток»? Какому виду ЧМТ он соответствует?

11. Уход за больными с ЧМТ.

12. Осложнение открытой ЧМТ

сдавление мозга

абсцесс мозга

менингит

13. ПМП при открытой ЧМТ?

Д/З Дмитриева З.В. «Хир.болезни с основами реаниматологии» т.2 стр. 5-66.

7