1. Этиология блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений

В ходе популяционных исследований было установлено, что блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений встречаются у 1-2% взрослых людей. Около 80% больных с внутрижелудочковыми блокадами (ВЖБ), страдают органическими заболеваниями сердца. У 50% из них имеется ИБС.

Поражение системы Гиса-Пуркинье у больных ИБС развивается как остро, так и постепенно. Острое возникновение внутрижелудочковой блокады связано с инфарктом миокарда, при котором полная блокада ножек, двухпучковые блокады и альтернирующие пучковые блокады регистрируются в 8-13% случаев. ВЖБ блокады значительно чаще наблюдаются при переднем ИМ за счет вовлечения в патологический процесс межжелудочковой перегородки. При хронических формах ИБС внутрижелудочковые блокадыформируются постепенно. Время появления ВЖБ в таких случаях, как правило, точно установить не удается.

Второе место среди заболеваний, которые осложняются появлением внутрижелудочковых блокад, отводят артериальной гипертензии.

Около 15% нарушений внутрижелудочковой проводимости приходится на идиопатические ивторичные кардиомиопатии (повреждение сердца при сахарном диабете, ожирении,тиреотоксикозе, микседеме, алкоголизме, прогрессирующей мышечной дистрофииДюшена).

У 18% больных с пороками сердца во время баллонной вальвулопластики фиксируются ВЖБ. Эти нарушения проводимости встречаются более чем у 30% пациентов, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования. Острые блокады ножек пучка Гиса могут развиться на фоне введения некоторых лекарственных препаратов или гиперкалиемии. Блокада правой ножки и передневерхнего разветвления левой ножки могут быть следствием травмы грудной клетки.

2. Патогенез блокад ветвей пучка Гиса

Наличие декрементного проведения в системе Гиса-Пуркинье способствует задержке распространения импульса и запаздыванию деполяризации части миокарда желудочков.

На ЭКГ это проявляется расширением комплекса QRS более 0,12 с в результате движения импульса в обход блока проведения по аномальным (медленным) проводящим путям. Вместе с тем изолированное нарушение внутрижелудочковой проводимости не сопровождается изменением времени распространения импульса по предсердиям и АВ соединению, поэтому интервал P-Q у больных с блокадами ножек пучка Гиса остается неизменным. Это помогает дифференцировать расширение комплекса QRS у больных с дополнительными проводящими путями и блокадами ножек пучка Гиса.

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) правый желудочек и правая сторона межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит сюда с левой стороны межжелудочковой перегородки и от левого желудочка по сократительным мышечным волокнам. При неполной БПНПГ проведение импульса по правой ножке сохранено, но оно несколько замедленно.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) характеризуется атипичным возбуждением левого желудочка, когда волна деполяризации приходит к нему от правых отделов сердца. Неполная блокада ЛНПГ сопровождается замедлением проведения импульса по ЛНПГ.

ЛНПГ у большинства людей делится на передневерхнее и задненижнее разветвление, которые в норме одновременно проводят импульс к соответствующим отделам левого желудочка. При блокаде разветвлений изменяется последовательность возбуждения миокарда левого желудочка. Последовательность деполяризации сердца формирует направление электрической оси сердца (ЭОС). Поскольку масса миокарда левого желудочка значительно превосходит таковую правого желудочка, то направление ЭОС преимущественно зависит от порядка его возбуждения. Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ приводит к резкому отклонению ЭОС влево, а нарушение проведения по задненижнему разветвлениюЭОС – вправо.

Комбинированная блокада одной из ветвей ЛНПГ и ПНПГ характеризуется сочетанием признаков обеих блокад.

Блокада обеих ножек пучка Гиса также как и блокада ствола пучка Гисасопровождается полной блокадой проведения от предсердий к желудочкам.  

3. ЭКГ и классификация блокад ножек пучка Гиса и их разветвлений

ОДНОПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

 

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,09-0,11 с.

2. В отведениях I, aVL, V5, V6 имеется терминальный зубец S.

3. В отведениях V1, V2 комплекс QRS типа rSr’ или rSR’.   При удлинении интервала PQ (более 300 мс) и наличии тахикардии систола предсердий может происходить еще при закрытых атриовентрикулярных клапанах, что приводит к недостаточному наполнению желудочков кровью и появлению симптомов СН. При осмотре у этих больных отмечается выраженная пульсация шейных вен. Предсердно-желудочковая блокада I степени с интервалом P-Q, превышающим 300 мс, может быть причиной развития синдрома "псевдокардиостимулятора", вызванного тем, что систола предсердий возникает в позднюю фазу систолы желудочков, что приводит к повышению давления в левом предсердии и легочных капиллярах.жки пучка Гиса, развивается у лиц среднего и молодого возраста (болезнь Lenegre). Второй процесс встречается значительно чаще и поражает пожилых людей. Его сущность состоит в прогрессирующем склерозе (кальцинозе) сердечного скелета. Изменения захватывают фиброзный треугольник, затем область бифуркации пучка Гиса и обе его ножки (болезнь Lev). Оба заболевания характеризуются прогрессирующим нарушением внутрижелудочковой проводимости при отсутствии признаков коронаросклероза и рубцовых изменений в миокарде. 

ЭКГ. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 38)

 

Рис. 38. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ.   1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. В отведениях V1, V2 желудочковые комплексы типа rSR или rsR имеют М-образный вид.

3. В отведениях V5, V6, I, aVL регистрируется уширенный, нередко зазубренный зубец S.

4. В отведении V1 (реже в III) наличие депрессии сегмента ST и отрицательного или двухфазного зубца Т.

5. Время внутреннего отклонения в V1 не менее 0,06 с.    

Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца влево – угол α ≤-300.

3. Комплекс QRS в отведениях I, aVR типа qR; в отведениях III, aVF типа rS.    

Блокада задненижнего разветвления левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,08-0,11 с.

2. Резкое отклонение электрической оси сердца вправо – угол α ≥+1200.

3. Комплекс QRS в отведениях I, aVL типа rS; в отведениях III, aVF типа qR.  

ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ

  

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

1. Продолжительность комплекса QRS 0,10-0,11 с.

2. В отведениях I, aVL, V5, V6 высокие, уширенные, иногда расщепленные зубцы R (зубец q в V6 отсутствует). Сегмент ST в этих отведениях на изолинии или ниже ее, зубец Т сглажен или инвертирован.

3. В отведениях III, aVF, V1, V2 уширены и углублены комплексы типа QS или rS. Сегмент ST на изолинии или над ней, зубец Т обычно положительный.  

ЭКГ. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис.39)

Рис.39. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Вид комплексов PQRST в каждом из 12 отведений ЭКГ.

1. Продолжительность комплекса QRS не менее 0,12 с.

2. Монофазные положительные зубцы R с расщепленной или платообразной вершиной в отведениях V5, V6, I и aVL.

3. В отведениях V1, V2, III и aVF комплексы типа rS, QS.

4. Смещение сегмента ST и зубца T дискордантно по отношению к основному зубцу комплекса QRS.

5. Время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 больше 0,06 с.

6. Переходная зона смещена к левым грудным отведениям.