20

Интраоперационные осложнения у больных с пептическими язвами желудка 1 типа

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с желудочными язвами зависит от многих факторов(табл)

Факторы, влияющие на выбор метола операции у больных с пептическими язвами

1. послеоперационная летальность;

2. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения

3. Рецидив язвы через 5 лет после оперативных вмешательств

4. Частота болезней оперированного желудка

а)функциональные нарушения (демпинг-синдром, гипоглигекимический синдром,диарея, и т.д.)

б) метаболические нарушения через 5-10 лет после операции( потеря массы тела, анемии, остеомаляция и остеопороз)

в)частота развития туберкулеза после операции

5. Рак культи желудка через 15-20 лет после операции

6. Возможность выподлнения повторной операции при показаниях после первичного оперативного вмешательства

7. трудоспособность пациентов

8. качество жизни пациентов

Травматичность операции и вероятность неблагоприятного непосредственного результата характеризуется частотой интраоперационных осложнений. Этот фактор имеет особое значение при выполнении экстренных оперативных вмешательств у больных с кровоточащими или перфоративными язвами желудка.

Интраоперационные осложнения ваготомии.

Наиболее часто, осложнения при выполнении ваготомии возникают в результате технических погрешностей хирурга

Травма селезенки

Повреждения абдоминального отдела пищевода

Повреждения кардио-эзофагиального перехода

Повреждение ножек диафрагмы

Пневмоторакс

Травма печени

Гематомы

Травматический разрыв пищевода.

Травма поджелудочной железы

Повреждения тонкой и толстой кишки

Повреждения сосудов

диафрагмальные вены

левые печеночные вены

левая желудочная артерия

Повреждения грудного лимфатического протока

Наиболее частым осложнением ваготомии является повреждение селезенки, которое встречается в 1- 4% наблюдений. Причиной повреждений является неправильное размещение крючков ассистентами в левом подреберье. В этой ситуации использование ранорасширителей типа Сигала может снизить число этих осложнений. Иногда травма селезенки возникают из-за грубой тракции большой кривизны желудка, которая выполняется некоторыми хирургами для выделения ствола заднего блуждающего нерва. Дополнительной причиной повреждений селезенки может быть спленомегалия, или повторные оперативные вмешательства ввиду спаечного процесса в левой поддиафрагмальной области.

Ранее более часто при травмах селезенки выполняли спленэктомию, однако в настоящее время учитывая возможные иммунологичекие нарушения и повышение угрозы сепсиса после спленэктомии многие авторы выполняют ушивание селезенки, или органосохраняющие операции на селезенке.

Спленэктомия может быть выполнена только при массивных повреждениях ворот селезенки и при выполнении экстренных оперативных вмешательств, которые может значительно увеличить продолжительности операции и времени анестезии.

Повреждения абдоминального отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода возникают довольно редко, но это осложнение, не распознанное во время операции, может привести к летальному исходу. Наиболее часто это осложнение встречается при выделении заднего блуждающего нерва. В этой ситуации часто хирург в поисках ствола заднего блуждающего нерва использует методику выделения нерва путем обнажения малого сальника в области желудочно-пищеводного перехода. При грубых манипуляциях возможно повреждение задне-боковой стенки пищевода или травма в области желудочно-пищеводного перехода. При выявлении этого осложнения необходимо произвести ушивание пищевода двухрядным швом, если произошла полная перфорация, слизистая восстанавливается непрерывным швом с последующим наложением швов на мышечный слой. Иногда в этой ситуации необходимо выполнение фундопликации по Ниссену.

Полный отрыв пищевода в области кардио-эзофагиального перехода встречается довольно редко. В подобном случае возникает необходимость наложения пищеводно-желудочного анастомоза с дном желудка. Для лучшего наложения анастомоза может потребоваться левосторонняя торакотомия и диафрагмотомия.

Если повреждения пищевода не диагностированы во время операции, то в послеоперационном периоде больной будет жаловаться на боль в верхних отделах живота и боль за грудиной, а при обзорной рентгенографии грудной клетки выявится наличия воздуха в средостении и выпота в плевральных синусах.

Для уточнения диагноза необходимо выполнить рентгенограмму пищевода с водорастворимым контрастом. При подтверждении диагноза перфорации следует предпринять экстренную операцию.

Другие интраоперационные осложнения в виде развития пневмоторакса, повреждений печени, повреждения поджелудочной железы, толстой и тонкой кишки, повреждения сосудов и грудного лимфатического протока встречаются очень редко. При разрывах печени рекомендуется ушивание. При возникновении гематом печени не требуется дополнительных вмешательств. При возникновении травм поджелудочной железы необходимо дренирование сальниковой сумки и применение сандостатина в послеоперационном периоде.

При повреждениях тонкой кишки рекомендуется ушивание. В случае повреждения толстой кишки, если повреждено менее 50% диаметра толстой кишки, возможно ушивание и выполнение экстраперитонизации кишки. При обширных повреждениях возможно потребуется наложение колостомы.

При повреждении сосудов ( диафрагмальных вен или левой печеночной вены) возможно лигирование этих сосудов, такая же тактика возможна и при повреждении левой желудочной артерии.

При повреждении грудного лимфатического протока необходима его перевязка и дренирование брюшной полости.