15. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодного брака.

Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона – оплодотворение яйцеклетки (ооцитов) вне организма и пересадка дробящихся эмбрионов в полость матки.

Показания для экстракорпорального оплодотворения:

- абсолютное трубное бесплодие (состояние после двусторонней тубэктомии);

- непроходимость или затруднённая проходимость обеих маточных труб при отсутствии эффекта от ранее проведённого оперативного или длительного (более 5 лет) консервативного лечения;

- бесплодие неясного генеза после проведённого полного клинического исследования, включая гормональное, эндоскопическое, иммунологическое;

- субфертильность спермы мужа при отсутствии эффекта при проведении гомологического осеменения.

Условия проведения экстракорпорального оплодотворения:

- сохранённая в полном объёме функциональная способность матки к имплантации и вынашиванию беременности;

- отсутствие противопоказаний к беременности и родам (соматические, психические, генетические заболевания);

- сохранённая способность яичников к адекватному ответу на стимуляцию овуляции – экзогенную или эндогенную;

- отсутствие новообразований, воспалительных и анатомических изменений в органах малого таза.

При отсутствии этих условий, а также женщинам старше 40 лет, экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона противопоказана.

Последовательность проведения метода:

1) Стимуляция суперовуляции;

2) Аспирация ооцитов;

3) Оплодотворение ооцитов;

4) Культивирование оплодотворённых ооцитов;

5) Перенос дробящихся эмбрионов в матку.

Успех экстракорпорального оплодотворения в значительной мере зависит от числа полученных при пункции преовуляторного фолликула яйцеклеток и от числа перенесённых в матку эмбрионов. Этот феномен получил название «функции помощи». В связи с этим обязательно проводят стимуляцию суперовуляции, которая достигается комбинированным введением антиэстрогенов (кломифен) и гонадотропинов (пергонал, хорионический гонадотропин). Применяют следующие схемы суперовуляции:

1) Кломифен – 50-150 мг в день со 2-го или 3-го дня цикла в течение 5 дней; пергонал по 75-150 ЕД в/м на 3-й, 5-й, 7-й дни цикла и далее ежедневно до достижения доминантным фолликулом диаметра 16-18 мм;

2) Пергонал по 75-150 ЕД со 2-го дня цикла ежедневно до достижения фолликулом диаметра 16-18 мм. Через 24-48 часов после достижения фолликулом указанных размеров вводят в/м 5000-10000 ЕД хорионического гонадотропина.

Применение указанных схем стимуляции суперовуляции приводит к образованию до 20 фолликулов, из которых может быть получено до 60 яйцеклеток. В течение всего этого времени женщина находится под постоянным динамическим контролем: проводят ежедневное ультразвуковое исследование с измерением диаметра фолликулов, определение эстрадиола и лютеинизирующего гонадотропина в крови.

Пункцию фолликулов проводят через 24-36 часов после введения хорионического гонадотропина. Пункцию можно осуществлять трансабдоминальным путём и через влагалище под контролем ультразвуковых датчиков. Трансвагинальный путь значительно облегчает визуализацию фолликулов и снижает частоту нежелательных осложнений (ранение органов малого таза и крупных органов); кроме того, этот путь даёт возможность аспирировать ооциты даже при поражённых спаечным процессом придатках.

Сперму мужа промывают, центрифугируют для отделения от семенной плазмы. Затем сперматозоиды переносят в специальный термостат, где уже находятся яйцеклетки. При осеменении ни 1 яйцеклетку добавляют 200-300 тыс. сперматозоидов.

Процесс культивирования дробящихся яйцеклеток происходит в специальной среде с абсолютной влажностью, при 37^оС и 5% содержании углекислого газа, обеспечивающего оптимальный уровень рН, в течение 2 суток.

На стадии 4-х и более бластомер дробящиеся эмбрионы помещают в специальный пластиковый катетер и через шейку матки переносят в полость матки (на её дно) в минимальном объёме (0,05 мл) питательной среды.

Для контроля ранних сроков развивающейся беременности проводят динамическое определение бета-субъединицы хорионического гонадотропина, которое помогает определить беременность с 7-9-го дня после трансплантации эмбриона. При наступлении беременности за женщинами ведётся постоянное наблюдение методами, принятыми для ведения беременности и родов женщин с отягощённым акушерским анамнезом.