10. Принципы гормональной терапии в гинекологии. Понятие о стимулирующей и заместительной дозе.

Гормональную терапию, показания к которой в гинекологии многообразны, условно подразделяют на заместительную, блокирующую, стимулирующую и поддерживающую.

Заместительная гормонотерапия применяется при гипофункции яичников разного генеза. Различают циклическую гормонотерапию, которая основана на циклическом применении эстрогенных и гестагенных препаратов соответственно фазам менструального цикла. При выраженном половом инфантилизме и аменорее заместительная гормонотерапия может состоять из двух этапов. Первый этап – подготовительный. Он заключается в первоначальном введении только эстрогенных препаратов. С этой целью применяются различные эстрогенные препараты в течение 20 дней с 10-дневными перерывами. Проводят несколько курсов такого лечения до появления менструальноподобной реакции. Затем проводится второй этап заместительной терапии, состоящей из циклического применения эстрогенов (в течение 10-12 дней) и гестагенов (в течение 8 дней). При недостаточности функции жёлтого тела может применяться заместительная терапия только гестагенами, которые назначают за 8-10 дней до начала менструации.

Гормонотерапия, блокирующая функцию яичников, основана на подавлении циклических изменений в них путём воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему. Для этого чаще всего используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты (нон-овалон, бисекурин и др.), которые применяют с 5-го по 25-й день менструального цикла. Используют также «чистые» гестагены (туринал и др.), назначаемые в непрерывном режиме. Эти препараты применяют для лечения эндометриоза, миомы матки, гиперпластических процессов, предрака эндометрия и при другой патологии.

Стимулирующая гормонотерапия основана на прямой или опосредованной стимуляции функции яичников. Стимулирующий эффект вызывают препараты гонадотропных гормонов (пергонал, Хориогонин), а также кломифен (клостильбегид). Применение стимулирующей терапии требует большой осторожности, т. к. при длительном и бесконтрольном её проведении возможно возникновение синдрома гиперстимуляции яичников, который проявляется болями в животе, увеличением размеров яичников вплоть до апоплексии и даже некроза.

Поддерживающая терапия основана на применении небольших доз половых гормонов с целью нормализации вегетативно-сосудистых и эмоционально-психических расстройств, возникающих в результате снижения функции яичников, но не нормализации репродуктивной функции. Поддерживающая терапия показана в основном при климактерическом синдроме и при синдроме истощения яичников.

11. Лапароскопия и кульдоскопия, показания, условия выполнения, диагностическая ценность. (см. вопрос №3, пункт III.17)

12. Причины женского и мужского бесплодия. Система и методы обследования при бесплодном браке.

Бесплодие – неспособность лиц детородного возраста к воспроизводству потомства вследствие нарушения оплодотворения или имплантации оплодотворённой яйцеклетки.

Брак считается бесплодным, если беременность у жен6щины не наступает в течение года регулярной половой жизни (половые сношения не реже 1 раза в неделю) без использования средств и методов контрацепции.

Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов.

Диагноз бесплодие у женщины может быть установлен только после исключения бесплодия у мужчины при положительных пробах, подтверждающих совместимость спермы и слизи шейки матки.

Обследование бесплодных супругов проводится одновременно:

Обследование мужчины – проводят у специалистов по мужскому бесплодию. Обязательным условием обследования является анализ спермы мужа и посткоитальный тест:

1) Исследование спермы:

- количество сперматозоидов – 20х10⁶/мл;

- подвижность – больше 255 активно-подвижных сперматозоидов с прямопоступательным движением через 60 мин. с момента получения эякулята;

- морфология – больше 50% нормальных форм;

- агглютинация – нет;

- объём эякулята – больше 2 мл;

- вязкость – нормальная;

- рН – больше 7,2; меньше 7,8;

- лейкоциты – меньше 1,0х10⁶/мл.

Патологические изменения при исследовании фертильной спермы:

- астеноспермия – недостаточное количество активно подвижных сперматозоидов;

- некроспермия – отсутствие живых сперматозоидов;

- тератоспермия – большое количество патологических форм сперматозоидов;

- олигоспермия – недостаточное количество сперматозоидов в эякуляте;

- азооспермия – отсутствие сперматозоидов при наличии клеток сперматогенеза;

- аспермия – отсутствие клеток сперматогенеза.

Азооспермия и аспермия – глубоко патологические состояния, обычно связанные либо с непроходимостью семявыносящих путей, либо с атрофией канальцев яичек;

2) Посткоитальный тест (проба Шуварского-Симоа-Хунера) – определение числа подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 часа после полового сношения за 1-2 дня до овуляции, после3-дневного воздержания. Оценка результатов:

- отрицательный – сперматозоидов нет;

- слабоположительный – 2-6 сперматозоидов в поле зрения;

- положительный – более 7 сперматозоидов в поле зрения.

При отрицательном посткоитальном тесте необходимы дополнительные исследования для исключения иммунологической причины бесплодия – образование антиспермальных антител в шейке матки.

Обследование женщин:

1) анамнез:

- число и исход предыдущих беременностей и родов, послеабортные и послеродовые осложнения, число живых детей;

- продолжительность бесплодия;

- методы контрацепции, продолжительность их применения;

- заболевания (диабет, туберкулёз, заболевания щитовидной железы, надпочечников и др.);

- медикаментозная терапия (применение цитостатических, психофармакологических препаратов, транквилизаторов);

- операции, способствующие возникновению бесплодия (аппендэктомия, операции на яичниках, трубах, матке, кишечнике, мочевыводящих путях, почке);

- воспалительные процессы в органах малого таза, заболевания, передающиеся половым путём, тип возбудителя, продолжительность и характер терапии;

- заболевания шейки матки, их характер, лечение (консервативное, крио- или лазеротерапия, электрокоагуляция);

- наличие выделений из сосков молочных желёз, связь их с лактацией;

- эпидемические, производственные факторы, вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания);

- наследственные заболевания у родственников I и II степени родства;

- менструальный анамнез (возраст менархе, характер цикла, характер нарушений цикла, наличие межменструльных выделений, болезненность менструаций);

- половая функция – боль при половом акте (диспа уния поверхностная или глубокая);

2) Объективное исследование:

- рост, масса тела, индекс массы тела (отношении массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах); при наличии ожирения – его тип, когда отмечена прибавка массы тела ( после замужества, родов, аборта, в пубертатном периоде) и её характер (медленное или быстрое нарастание массы тела);

- наличие галактореи, степень развития молочных желёз: характер оволосения, наличие гипертрихоза и его степень; состояние кожи – сухая, влажная, жирная, наличие угревой сыпи, полос растяжения (их количество, места, расположения, цвет);

- рентгенография черепа и турецкого седла;

- исследование глазного дна и полей зрения (цвета);

- гинекологическое Бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах, при показаниях – кольпоскопия;

3) Специальные методы исследования:

- тесты функциональной диагностики в течение 2-3 циклов;

- гормональные исследования: определение эстродиола, прогестерона, лютеинизирующего и фолликулстимулирующего гонадотропинов, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона в крови на 3-5-й и 20-22-й дни цикла (при невозможности провести исследование содержания гормонов в крови можно ограничиться проведением тестов функциональной диагностики и определением 17-кетостероидов и прегнандиола в моче на 20-22-й день цикла);

- гистеросальпингография на 6-7-й день цикла;

- пертубация (кимопертубация) в дни овуляции;

- ультразвуковое исследование – динамическое изменение диаметра фолликулов на 8-11-й день цикла;

- лапароскопия на 18-24-й день менструального цикла;

- биопсия эндометрия за 2-3 дня до начала менструации (при показаниях сочетать с гистероскопией).

Установление причин бесплодия часто бывает сложным процессом, требующим от врача много времени (в среднем 5-6 мес., а иногда и года). Обследование супружеской пары состоит из нескольких этапов:

-I этап – изучение анамнеза мужа и жены, проведение общего клинического исследования, после чего ставится предварительный диагноз;

-II этап – учитывая, что наиболее часто встречается трубное и мужское бесплодие, следует исключить или подтвердить указанные факторы. Для этой цели проводят микроскопическое исследование спермы мужу. Исключив мужское бесплодие, определяют проходимость маточных труб.

-III этап – тщательное обследование больной для диагностики наличия овуляции и определения совместимости цервикальной слизи и спермы (тесты функциональной диагностики, экскреция прегнандиола с мочой. Содержание прогестерона в крови, биопсия эндометрия, посткоитальный тест).

- IV этап – включает специальные методы, которые проводятся в зависимости от ранее полученных данных. При установлении нарушений овуляции предпринимаются гормональные исследования с определением экскреции с мочой эстрогенов, 17-кетостероидов. Проводятся различные функциональные пробы с введением гормонов. Очень ценными диагностическими тестами являются определение в крови уровня фолликулостимулирующего гонадотропина, пролактина, эстрогенов и прогестерона. При обследовании мужчины в трудных для диагностики случаях определяется его гормональный статус, иногда проводятся биопсия яичка, вазография. При подозрении на наследственную патологию предпринимается медико-генетическое исследование.