4. Принципы индивидуального подбора гормональных контрацептивов.

Гормональные контрацептивы представляют собой синтетические стероиды, близкие по химической структуре к женским половым гормонам. Их применение в качестве противозачаточных средств основывается на свойствах половых гормонов подавлять овуляцию. Различают таблетированные (оральные), вводимые в/м и имплантируемые под кожу гормональные контрацептивы. Наиболее распространены оральные контрацептивы. По составу выделяют комбинированные эстроген-гестагенные и гестагенсодержащие гормональные контрацептивы.

1. Комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы относятся к оральным контрацептивам. Известны одно-, двух- и трёхфазные комбинированные эстроген-гестагенованные оральные контрацептивы.

а) Однофазные представляют собой таблетки с постоянным содержанием эстрогенов и гестогенов. К ним принадлежат нон-овлон, бисекурин, овулен, содержащие в одной таблетке эстрогены и гестагены в соотношении 1:20, и препараты второго поколения (ригевидон) с более низким содержанием эстрогенов и гестогенов в соотношении 1:5. Однофазные оральные контрацептивы назначают с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня ежедневно по одной таблетки в одно и то же время дня. Недопустимо прерывать приём таблеток, в крайнем случае следует принять две таблетки. При появлении кровянистых выделения из половых путей на фоне приёма указанных препаратов следует на 2-3 дня увеличить дозу до 2-х таблеток в день. Приём таблеток прекращают при появлении острой головной боли, боли в груди, ногах, а также за 1 мес. до предстоящего оперативного вмешательства.

Эффективность однофазных оральных контрацептивов очень высока, индекс Перля менее 1. Кроме того, они способствуют регуляции менструального цикла, уменьшению кровопотери во время менструации, исчезновению болей и других болезненных симптомов, связанных с менструацией, обладают. -выраженным лечебным эффектом при эндометриозе любой локализации, фиброзно-кистозной мастопатии, гиперплазии и полипозе эндометрия, фолликулярных кистах яичников, а также при воспалительных заболеваниях (особенно рецидивирующих) внутренних половых органов.

При применении однофазных оральных контрацептивов возможны осложнения и побочные реакции. Наиболее опасны тромбоэмболия и другие заболевания, связанные с гиперкоагуляцией (флебиты, тромбофлебиты). Развитию этих осложнений способствуют такие факторы, как ожирение, С.Д., курение, А.Г., нарушения липидного обмена тяжёлые формы токсикоза беременности в анамнезе. Возможны также преходящие метаболические нарушения: гипергликемия, гиперхолестеринемия, повышение уровня триглицеридоь, фосфолипидов в крови, а также транзиторная АГ. Препараты, содержащие не более 0,03 мг эстрогенов (например: ригевидон), не вызывают изменений в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза и липидном обмене, что значительно снижает число осложнений и позволяет увеличивать сроки их применения.

Противопоказаниями к использованию этих препаратов являются возраст старше 40 лет (35 "лет для курящих женщин), ожирение 3-4 степени, АГ, острые заболевания печени или почек, варикозное расширение вен или посттромбофлебитический синдром, опухоль любой локализации или подозрение на неё, тяжёлые токсикозы беременных в анамнезе.

б) Двухфазные оральные контрацептивы включают таблетки 2-х типов, предназначенные соответственно, для приёма в первую и вторую фазу менструального цикла. Содержание эстрогенов в них одинаково, но в таблетках, принимаемых во вторую сразу менструального цикла, содержится больше гестагенов.

в) Трёхфазные оральные конрацептивы (трисистон, триквилар) содержат эстрогены и гестагены в различных комбинациях. В таблетках 1-го типа содержание гестагенов и гестагенов наименьшее, в таблетках 2-го типа доза эстрогенов и особенно гестагенов увеличивается, в таблетках 3-го типа содержание эстрогенов снижается до исходного уровня, а доза гестагенов повышается. Соотношение эстрогенов и гестагенов в них соответственно 1:1,2; 1:1,5; 1:4. Трисистон принимают в течение 21 дня, триквилар - 28 дней с первого дня менструального цикла Трёхфазное введение половых стероидов позволяет обеспечить такое же изменение содержания в крови эстрогенов и гестагенов, как при нормальном менструальном цикле.

Эффективность трёхфазных оральных контрацептивов очень высока, индекс Перля менее 1. Эти препараты не вызывают повышения АД, изменений системы гемостаза, нарушений липидного и углеводного обменов. При применении трёхфазных оральных контрацептивов снижается содержание в крови липопротеидов низкой плотности, что имеет большое значение в профилактике атеросклероза. Кроме того, эти препараты оказывают лечебный эффект при различных прогестерондефицитных состояниях -мастопатии, некоторых формах предменструального синдрома, ановуляторных менструальных циклах.

Контрацептивное действие комбинированных эстроген-гестагеновых оральных контрацептивов заключается в торможении овуляции вследствие подавления овуляторного выброса гонадотропинов передней долей гипофиза, нарушения имплантации в результате торможения секреторных изменений в эндометрии и нарушения движения сперматозоидов в связи с уплотнением слизи в канале шейки матки.

Комбинированные эстроген-гестагенные оральные контрацептивы препятствуют развитию дисгормональных дисплазии молочных желёз и рака молочной железы, воспалительных заболеваний внутренних половых органов, развитию эндометриоза, снижают частоту рака тела матки и яичников. Кроме того, оральные контрацептивы оказывают хороший эффект при лечении дисфункциональных маточных кровотечений, некоторых формах поликистозных яичников, альгодисменореи, овуляторных болях.

Современные комбинированные оральные конрацептивы применяют в течение 3-5 лет без перерыва при хорошей переносимости и динамическом наблюдении каждые 3-6 мес. Генеративная функция после прекращения приёма комбинированных оральных контрацептивов обычно восстанавливается в течение 3-6 мес.

2 Гестаген со держащие контрацептивы включают так называемые - пили, содержащие микродозы гестагенов, посткоитальные оральные контрацептивы и средства длительного действия.

Мини-пили (континуин, фермулен) содержат 500 или 300 мкг гестагена в таблетке. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес. Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки, нарушении циклических процессов в эндометрии. Индекс Перля составляет 1,5-2. Мини-пили не вызывают метаболических изменений и А Г, практически не нарушают гемокоагуляцию. Побочным действием является расстройство менструального цикла - длительные мажущие выделения. Противопоказаниями к их применению являются острые и хронические заболевания печени.

Посткоитальные оральные контрацептивы рекомендуются женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью (редкие половые сношения). К ним относятся постинор, содержащий 0,75 мг гестагена. Одну таблетку препарата принимают в течение часа после полового сношения. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворённой яйцеклетки вследствие изменения эндометрия и его отторжения в ответ на спад гормонов после приёма препарата. Постинор часто вызывает нарушения менструального цикла

К наиболее распространённым гестагеносодержащим контрацептивам длительного действия относят медроксипрогестерона ацетат и норплант.

Медроксипрогестерона ацетат, содержащий 150 мг гестагенов, вводят в/м. Первая инъекция производится на 5-й день менструального цикла, последующие - через каждые 90 дней. Контрацептивное действие этого препарата связано со снижением проницаемости (повышением вязкости) шеечной слизи для сперматозоидов, подавлением овуляторного выброса гонодотропинов, строфическими изменениями в эндометрии. Основным побочным действием является нарушение менструального цикла -длительные сукровичные выделения, особенно в первые 3 мес. Эффективность метода возрастает по мере увеличения срока применения: индекс Перля в первые 3 мес. около 4, затем снижается до 1.

Норплапт - депо-гестаген, заключённый в капсуле из биодеградирующего материала Капсулу имплантируют подкожно, в течение 1-2 лет из неё с постоянной скоростью выводится гестаген. Эффективность этого метода высокая, индекс Перля менее 1. Побочное действие: в первые месяцы после введения капсулы у ряда женщин отмечаются ацикличные сукровичные выделения.

Т.о., при назначении гормональных контрацептивов необходимо учитывать следующие моменты:

• наличие у женщины заболеваний репродуктивной системы;

• наличие экстрагенитальной патологии;

• особенности менструального цикла;

• характер половой жизни;

• возможности для применения того или иного вида гормональной контрацепции и др.

5 Массовые профилактические гинекологические осмотры. Роль массовых профилактических гинекологических осмотров:

• позволяют охватить большие контингента женщин;

• позволяет наметить контингент женщин, требующих более тщательного обследования;

• позволяет выявить ряд гинекологических заболеваний на ранних стадиях их развития.