- •Ответы на ситуационные задачи по хирургии для ига выпускников по специальности «лечебное дело» ответ № 1:
- •Ответ № 2:
- •Ответ № 3:
- •Ответ № 4:
- •Ответ № 5:
- •Ответ № 6:
- •Ответ № 7:
- •Ответ № 8:
- •Ответ № 9:
- •Ответ № 10:
- •Ответ № 11:
- •Ответ № 12:
- •Ответ № 13:
- •Ответ № 14:
- •Ответ № 15:
- •Ответ № 16:
- •Ответ № 17:
- •Ответ № 18:
- •Ответ № 19:
- •Ответ № 20:
- •Ответ № 21:
- •Ответ № 22:
- •Ответ № 23:
- •Ответ № 24:
- •Ответ № 25:
- •Ответ № 26:
- •Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:
- •Ответ № 27:
- •Ответ № 28:
- •Ответ № 29:
- •Ответ № 30:
- •Ответ № 31:
- •Ответ № 32:
- •Ответ № 33:
- •Ответ № 34:
- •Ответ № 35:
- •Ответ № 36:
- •Ответ № 37:
- •Ответ № 38:
- •Ответ № 39:
- •Ответ № 40:
- •Ответ № 41:
- •Ответ № 42:
- •Ответ № 43:
- •Ответ № 44:
- •Ответ № 45:
- •Ответ № 46:
- •Ответ № 47:
- •Ответ № 48:
- •Ответ № 49:
- •Ответ № 50:
- •Ответ № 51:
- •Ответ № 52:
- •Ответ № 53:
- •Ответ № 54:
- •Ответ № 55:
- •Ответ № 56:
- •Ответ № 57:
- •Ответ № 58:
- •Ответ № 59:
- •Ответ № 60:
- •Ответ № 61:
- •Ответ № 62:
- •Ответ № 63:
- •Ответ № 64:
- •Ответ № 65:
- •Ответ № 66:
- •Ответ № 67:
- •Ответ № 68:
- •Ответ № 69:
- •Ответ № 70:
- •Ответ № 71:
- •Ответ № 72:
- •Ответ №73:
- •Ответ №74:
- •Ответ №75:
- •Ответ №76:
- •Ответ №77:
- •Ответ №78:
- •Ответ №79:
- •Ответ №80:
- •Ответ № 81:
- •Ответ № 82:
- •Ответ № 83:
- •Ответ № 84:
- •Ответ № 85:
- •Ответ № 86:
- •Ответ № 87:
- •Ответ № 88:
- •Ответ № 89:
- •Ответ № 90:
- •Ответ № 91:
- •Ответ № 92:
- •Ответ № 93:
- •Ответ № 94:
- •Ответ № 95:
- •Ответ № 96:
- •Ответ № 97:
- •Ответ № 98:
- •Ответ № 99:
- •Ответ № 100:
Ответ № 44:
У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым холангитом, поддиафрагмальным и межкишечным абсцессом, эхинококкозом печени, амебным абсцессом печени.
Наиболее информативными способами исследования являются УЗИ органов брюшной полости и компьютерная томография, которые позволят определить локализацию абсцесса и его объем.
Ухудшение состояния, вероятнее всего, связано с развитием бактериального абсцесса и абдоминального сепсиса.
Тактика ведения больного должна быть активной – хирургической или мини-хирургической.
Существует два способа лечения: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и интенсивная, в том числе антибиотикотерапия; 2) чрескожное транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспирацией его содержимого и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
Ответ № 45:
У больного эхинококкоз печени /кистозная (гидатидная) форма/.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: механической желтухой на фоне желчекаменной болезни и острого холецистита, холангита (в том числе и первично-склерозирующего), острого панкреатита. Исключают вирусный гепатит и гемолитическую желтуху.
Следует применить УЗИ-исследование органов брюшной полости и компьютерную томографию. Из специфических проб, наиболее точны реакция агглютинации с латексом (синтетическая полистирольная смола) и реакция непрямой гемагглютинации; также высокочувствительна проба Казони (внутрикожная реакция со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря).
Из-за больших размеров кисты произошло сдавление магистральных желчных протоков, вызвавшее механическую желтуху. Аллергическая реакция связана с присутствием живого паразита в организме больного.
Наиболее частые осложнения: разрыв гидатидозной кисты с излиянием содержимого в свободную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта, в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх, а также нагноение кисты.
Тактика заключается в оперативном вмешательстве. Оптимальный способ лечения - эхинококкэктомия.
Идеальная эхинококкэктомия, при которой удаляется вся киста со всеми оболочками без вскрытия просвета, применяется редко при небольших размерах кисты и ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани печени, чтобы не ранить сосуды и желчные протоки, применяют удаление кисты с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты ее фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и ушивают отдельными швами изнутри /капитонаж/.
Ответ № 46:
У больной ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Холангит. Механическая желтуха.
Дифференцировать следует с паренхиматозной желтухой, опухолями внепеченочных желчевыводящих путей, заболеваниями дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы.
Следует провести: фиброгастродуоденоскопию (осмотр дуоденального сосочка-БДС), компьютерную томографию, ЭРХПГ и ЧЧХГ.
Больной необходимо начать консервативную терапию, включающую в себя: массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с форсированным диурезом, спазмолитики, противопанкреатическую и гепатотропную терапию. В случае улучшения состояния - исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры, снижение желтухи, больной нужно продолжить консервативную терапию с последующим оперативным вмешательством. Если на фоне консервативной терапии улучшения не наступило больную необходимо оперировать по срочным показаниям в объеме: холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия с одним из видов наружного дренированием. При тяжелом состоянии как первый этап оперативного вмешательства может быть выполнена холецистостомия (в т.ч. и лапароскопическая) или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (что предпочтительнее).
Показаниями к операции являются: острый гнойный холангит; неэффективность консервативного лечения больной; нарастающая механическая желтуха.
Классическая триада Шарко - боли, лихорадка и желтуха. Является признаком острого гнойного холангита.
Дренирование желчных протоков проводят: для удаления инфицированной желчи при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова соска; при невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи. Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому (при остром гнойном холангите), Холстеду-Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Т-образным дренажем по Мойнигану-Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа возможно с помощью подвесной энтеростомы (по Бельцу), путем наложения дуоденостомии (по Велькеру), через гастростому (по Долиотти). Наружный конец дренажа может быть выведен через печень (по Прадери).