1.3 Стратегии развития частной медицины в России

Частная система здравоохранения Российской Федерации играет важную роль в общенациональной системе охраны здоровья граждан, однако на сегодняшний день, представляет собой разрозненную, слабоструктурированную совокупность частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Основным преимуществом частной медицины является эффективность функционирования базового структурного элемента здравоохранения – системы врач - пациент, определяющим в конечном итоге качество медицинской помощи. 

Стратегия развития частной медицины ставит своей главной целью развитие существующей, слабоструктурированной частной системы здравоохранения с постепенным и поэтапным переходом к современной, высокотехнологичной, саморегулируемой системе, которая должна стать полноценным участником национального здравоохранения, способным решать масштабные социальные задачи охраны здоровья граждан. Что невозможно сделать без существенной государственной поддержки. 

В первую очередь необходимо  Развитие законодательного и нормативного регулирования деятельности частной системы здравоохранения.

Целый ряд отдельных положений законов и подзаконных актов Российской Федерации содержат ограничения на осуществление определенных видов медицинской деятельности в частной системе здравоохранения. Подобная ситуация создает неравенство условий функционирования производителей медицинских услуг. 

В пересмотре и внесении поправок нуждаются следующие: статьи 22, 29, 37, 39, 42, 43, 54, 64 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в которых содержится прямые ограничения на выполнение тех или иных видов медицинской помощи в частной системе здравоохранения; статья 55 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах". Лицензирование данных видов медицинской деятельности в частных медицинских организациях следует отнести на федеральный уровень.

Федеральным законом от 01.05.2007 N 65-ФЗ введен п. 4 ст. 1 Федерального закона «О техническом регулировании», выводящий из сферы его применения, отношения, связанные применением мер по предотвращению возникновения и распространения массовых инфекционных заболеваний человека, профилактике заболеваний человека, оказанию медицинской помощи. В связи с чем, становится актуальной необходимость законодательного регулирования стандартизации в здравоохранении, которое должно быть регламентировано соответствующим федеральным законом. 

Ст. 28 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", напрямую дискриминирует работников частной системы здравоохранения. Не смотря на Постановление Конституционного Суда РФ от 3 июня 2004 г. N 11-П, в эту статью до сих пор не внесены изменения. 

В российском законодательном поле о здравоохранении имеются существенные недостатки, которые необходимо исправлять с использованием системного подхода. Этот подход, вполне может быть реализован в виде принятия Кодекса об охране здоровья граждан, в котором будут сконцентрированы все законодательные нормы, действующие в сфере частной медицины.

Необходимо привести ряд положений о порядке лицензирования медицинской деятельности в соответствие реальным возможностям субъектов частной системы здравоохранения.

В обновлении нуждаются санитарные нормы, которые не учитывают реальных условий деятельности субъектов частной системы здравоохранения и существенно отстают от прогресса в строительстве и технической сфере. 

Основным фактором, влияющим на развитие существующей частной системы здравоохранения, является проблема инфраструктуры, которая выражается в непредсказуемости арендных отношений субъектов частного здравоохранения и собственников недвижимости, отсутствии продуманной инвестиционной политики и государственной поддержки лизинга дорогостоящего медицинского оборудования. [30, с.11]

До 86 % частных медицинских организаций используют для своей деятельности арендованные помещения. В последнее пятилетие происходит активный процесс приватизации муниципального имущества, при котором не учитываются интересы арендаторов. Зачастую, собственник, продает помещения без ведома арендатора, после чего медицинская организация просто прекращает свое существование. 

В этой связи, необходимо принять срочные меры по принятию специального правового режима продажи объектов недвижимости, находящихся в государственной и муниципальной собственности, где осуществляется деятельность частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей. Эти меры должны предусматривать:

• мораторий на продажу объектов государственной и муниципальной недвижимости, занимаемых частными клиниками. Сроком на 5-10 лет;

• предпочтительное право выкупа, с длительной рассрочкой;

• нормативное закрепление обязательного сохранения медицинского профиля использования недвижимости. 

Необходимо в самое ближайшее время законодательно и нормативно урегулировать имущественные отношения в сфере обращения государственной и муниципальной недвижимости и закрепить приоритет и защиту арендатора (частной медицинской организации), при продаже (приватизации) помещения. 

Развитие частного здравоохранения в Российской Федерации происходит не системно и достаточно хаотично. Инвестиции в отрасль носят эпизодический, инициативный характер. Доля государственных и иностранных инвестиций в частное здравоохранение – ничтожна. 

Поскольку производство медицинских услуг является высокозатратным, низкорентабельным и высокорисковым видом деятельности, а рынок медицинских услуг имеет высокую социальную значимость, а средние сроки окупаемости проектов в частной медицине составляют 5-7 лет, для создания благоприятных условия развития рынка медицинских услуг и повышения инвестиционной привлекательности частной системы здравоохранения, необходимо предпринять ряд государственных мер, направленных на формирование компетентной инвестиционной политики. Эти меры должны предусматривать не только существенные преимущества для отечественных и иностранных инвесторов, но и государственную поддержку, в виде бюджетных инвестиций и бюджетных кредитов. 

Основным государственным инструментом развития существующей частной системы здравоохранения, являются:

• бюджетные инвестиции;

• бюджетные кредиты, основанием для которых являются ст. 80 и 93.2 Бюджетного Кодекса Российской Федерации. Программа выделения бюджетных инвестиций и бюджетных кредитов должна предусматривать непосредственное экспертное участие системообразующих организаций частной системы здравоохранения (соответствующих общероссийских медицинских ассоциаций, представляющих интересы частной системы здравоохранения). 

Кроме того, для частнопрактикующих врачей (предпринимателей без образованья юридического лица) предусматривается механизм льготного микрокредитования, осуществляемого уполномоченными кредитными организациями при государственной поддержке. 

Ключевой проблемой развития частной системы здравоохранения является отсутствие в Российской Федерации возможностей приобретения дорогостоящего медицинского оборудования по льготному лизингу. Вследствие чего, частная система здравоохранения отстает в техническом оснащении. Это обусловлено тем, что в стране нет государственной программы поддержки лизинга медицинского оборудования. Необходимо принятие целевых программных мер федерального масштаба, предусматривающих государственное участие, бюджетное субсидирование, льготы по налогу на имущество и административную поддержку лизинга медицинского оборудования. 

Правительство Российской Федерации принимает меры по увеличению доступности медицинской помощи, оказываемой гражданам субъектами частной системы здравоохранения. Для этого необходимо предусмотреть формирование режима преференций, целью которого является снижение стоимости медицинских услуг в частной системе здравоохранения. 

Поскольку механическое перенесение норм налогообложения, применяемых на товарных рынках на рынок медицинских услуг, значительно влияет на рост цен на медицинские услуги, необходимо установление специального режима налоговых преференций для частных медицинских организаций и врачей частной практики – частных предпринимателей. Данный режим должен содержать положения:

• освобождение медицинских услуг от налога на добавленную стоимость и недопущение попыток их обложения;

• налоговые каникулы для вновь созданных частных медицинских организаций и врачей частной практики (частных предпринимателей) в части налога на прибыль и налога на имущество;

• Расширение перечня состава затрат по упрощенной системе налогообложения.

Наиболее весомым фактором, влияющим на стоимость медицинских услуг, является аренда помещений. Следовательно, для того, чтобы существенно повысить для населения доступность медицинской помощи, оказываемой субъектами частной системы здравоохранения, необходимо принятие законодательных мер, предусматривающих льготы по аренде государственной и муниципальной недвижимости для частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, как социально значимых субъектов. 

Одной из наиболее эффективных мер по увеличению доступности медицинской помощи, оказываемой гражданам субъектами частной системы здравоохранения, является участие частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей в программах государственных гарантий охраны здоровья граждан, включая ОМС. Для нормативного обеспечения этого участия, Правительство Российской Федерации, совместно с системообразующими организациями частного здравоохранения разрабатывает и утверждает административный регламент, устанавливающий механизм и процедуру вхождения частных медицинских организаций в систему ОМС и другие программы государственных гарантий охраны здоровья граждан.

Субъекты частного здравоохранения, в настоящее время не имеют возможности покрывать текущие затраты на аренду, содержание и ремонт помещений из бюджетных средств. Это служит основным фактором, определяющим высокую себестоимость медицинской помощи. Для ее снижения необходима разработка и принятие комплекса мер, предусматривающих возможность соплатежей за медицинские услуги, оказываемые субъектами частной системы здравоохранения из следующих источников:

• средства ОМС;

• средства ДМС;

• средства работодателя;

• личные средства граждан;

• средства бюджетных субсидий, выделяемых производителям услуг, в соответствие со ст. 69 Бюджетного Кодекса. [28, с.6-10]

На сегодняшний день проблемы развития частной системы здравоохранения на государственном и муниципальном уровнях связаны не только с недостатком материальных ресурсов. Требуют решения вопросы гармоничного развития всех субъектов частной медицины. При этом особое значение имеет строительство и оснащение новых объектов частной системы здравоохранения. Строительство указанных объектов сопряжено с крупными непосильными для частнопрактикующих врачей и медицинских организаций затратами на выполнение проектно-изыскательских работ, проведение работ по выделению и оформлению земельного участка, подведение необходимых коммуникаций. У частнопрактикующих врачей и частных медицинских организаций имеются также серьезные проблемы с привлечением финансовых ресурсов на начальном этапе деятельности. Как правило, отсутствует возможность получения банковских кредитов из-за их высокой стоимости и невозможности применения мер, направленных на обеспечение исполнения обязательств по возврату банковского кредита. Большие сложности субъекты частной системы здравоохранения испытывают с предоставлением гарантий для привлечения долгосрочных инвестиций, в частности, иностранных инвесторов. 

Для решения комплекса этих проблем, необходим системный подход с использованием программных методов. Основным инструментом постепенного и поэтапного перехода к современной, высокотехнологичной, саморегулируемой частной системе здравоохранения являются целевые программы развития частной системы здравоохранения федерального, регионального и муниципального уровней. 

Целевые программы развития частного здравоохранения федерального, регионального и муниципального уровней должны предусматривать меры правового, административного и финансового характера, основной целью которых должно быть создание благоприятных условий инфраструктурного, технологического и кадрового развития субъектов частного здравоохранения, значительное повышение инвестиционной привлекательности и конкурентоспособности частного здравоохранения Российской Федерации.

В качестве методической основы для целевых программ, может служить «Базовая программа поддержки и развития частной системы здравоохранения в городе (районе)», разработанная первой общероссийской ассоциацией врачей частной практики. 

В ближайшие 10 лет необходимо создать крупные медико-социальные холдинги (открытые акционерные общества) с участием государства и частных инвесторов. Деятельность этих холдингов будет ориентирована на оказание как первичной, так и специализированной медицинской помощи. Структурная основа холдингов – территориальные многопрофильные центры. Проект создания такого холдинга разработан первой общероссийской ассоциацией врачей частной практики. 

Реализация комплекса этих мер, позволит сформировать в Российской Федерации мощную, высокотехнологичную, саморегулируемую частную систему здравоохранения, способную решать социальные задачи охраны здоровья граждан государственного масштаба. 

При наличии высокотехнологичной инфраструктуры и введении саморегулирования медицинской деятельности, будут выполнены необходимые условия оказания качественной медицинской помощи на уровне лучших мировых стандартов. А участие субъектов частного здравоохранения в программах государственных гарантий и введение системы соплатежей, позволит сделать эту помощь доступной для граждан России. Эти факторы будут способствовать снижению смертности населения от управляемых причин медицинского характера. 

Рост и развитие частной системы здравоохранения в Российской Федерации приведет:

• вследствие реализации этих мер, расходование общенациональных ресурсов, направляемых на здравоохранение станет более эффективным, продуктивным и результативным.

• рост численности высокооплачиваемых рабочих мест,

• увеличение налоговых поступлений, в том числе во внебюджетные фонды,

• увеличение инвестиционной составляющей социально-экономического развития страны, что напрямую позитивно отразится на уровне капитализации.

• рынок медицинских услуг будет введен в легальное налогооблагаемое русло, что позволит постепенно прекратить коммерциализацию государственных и муниципальных медицинских учреждений.