1 К гепатопротекторам растительного происхождения относят гепатофальк планта, силибинин.

— Гепатофальк планта содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой, травы чистотела большого и куркумы яванской. Препарат стабилизирует мембраны гепатоцитов, обладает антиоксидантной активностью, ингибирует процессы ПОЛ и препят­ствует проникновению в клетку ряда гепатотоксических веществ. Помимо этого, он повышает синтез белка в печени, обладает про­тивовоспалительной и антибактериальной активностью.

— Силибинин взаимодействует в печени со свободными радикала­ми, прерывает процесс ПОЛ, препятствует разрушению клеточ­ных структур. В гепатоцитах он стимулирует синтез структурных и функциональных белков, стабилизирует клеточные мембраны, ускоряет регенерацию клеток. Силибинин плохо всасывается в ЖКТ, подвергается кишечно-печёночной циркуляции, метаболизируется в печени путём конъюгации, выводится преимуществен­но с жёлчью в виде глюкуронидов и сульфатов. Т препарата ра­вен 6 ч. Противопоказан при гиперчувствительности к его компонентам. При приёме препарата возможно развитие диареи.

Холелитолитические средства

Холестерин растворяется в жёлчи под влиянием жёлчных кислот. При секреции в жёлчь холестерина в чрезмерных количествах или нарушении секреции жёлчных солей (или при сочетании этих нару­шений) возможно осаждение кристаллов холестерина с образованием холестериновых камней. Холелелитолитической активностью при длительном курсовом применении обладают хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты, имеющие модифицированную струк­туру жёлчных кислот. Эти препараты увеличивают гидрофильность жёлчи, препятствуют кристаллизации и выпадению в осадок холес­терина и способствуют растворению холестериновых камней. По­скольку воспалительные процессы в жёлчном пузыре способствуют кристаллизации холестерина и нарушению минерального состава жёлчи, применение противомикробных средств в этих случаях слу­жит профилактикой холелитиаза.

Хенодезоксихолевая и урсодезоксихолевая кислоты угнетают 3-гидрокси-З-метилглутарил-КоА-редуктазу, что приводит к умень­шению синтеза холестерина и снижению его содержания в жёлчи, что предупреждает выпадение его в осадок, а также может привести к растворению небольших холестериновых камней. Хенодезоксихолевую кислоту принимают по 20 мг/кг в сутки (в 3 приёма после еды), при этом возможно уменьшение диаметра конкремента на 0,5—1 мм в месяц.

Для проведения холелитолитической терапии необходимо, чтобы камни в жёлчном пузыре были только холестериновыми и с диамет­ром не более 2 см, сохранена сократительная функция жёлчного пу­зыря и камни занимали не более 30% его объёма, отсутствовали противопоказания (например, активные гепатиты и цирроз печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, почечная недостаточность), также необходимо соблюдение длительности ле­чебного курса (от 4 мес до 2 лет).

Ингибиторы протеаз

К препаратам, ингибирующим протеолитические ферменты в плазме и тканях, относится апротинин. Этот препарат подавляет ак­тивность трипсина, плазмина и других протеаз, что приводит к сни­жению активности фактора Хагемана и блокированию перехода калликреиногена в калликреин. Вышеуказанные БАВ способствуют развитию тяжёлых некротических изменений поджелудочной желе­зы при её остром воспалении. Следствие действия антиферментных препаратов — замедление образования кининов (брадикинина в плаз­ме крови и калликреина в тканях), вызывающих нарушения микро­циркуляции, вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов.

Наибольшей активностью обладает апротинин, получаемый из лёгких крупного рогатого скота. Препарат ингибирует протеолитические ферменты, в том числе плазмин (активатор фибринолиза). Апротинин применяют преимущественно при остром панкреатите, кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, для ле­чения и профилактики различных форм шока (эндотоксического, травматического, гемолитического). После внутривенного введения препарат быстро распределяется во внеклеточном пространстве, крат­ковременно накапливается в печени. Т — около 150 мин. Апро­тинин разрушается лизосомальными ферментами почек и выводится с мочой.

Препараты, применяемые при диарее

Диарея (понос) — частое или однократное опорожнение кишеч­ника с выделением жидких каловых масс более 250 г/сут. Любая диарея — клиническое проявление нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. В патогенезе диареи участвуют 4 меха­низма — кишечная гиперсекреция, повышение осмотического дав­ления в полости кишки, ускорение перистальтики кишечника и ки­шечная гиперэкссудация. Диарею считают острой, если она длится не более 2—3 нед, а хронической — при её продолжительности 4— 6 нед и более.

Тактика применения ЛС при диарее зависит от выраженности ос­новного и сопутствующих заболеваний. При лечении диареи приме­няют следующие основные группы ЛС.

• Антибактериальные препараты (например, интетрикс, нифуроксазид) применяют при диарее бактериальной этиологии.

• Бактериальные препараты (например, бактисубтил, энтерол, хилак форте). Бактисубтил представляет собой культуру бактерий IP-5832, хилак форте — беззародышевый водный субстрат продуктов обме­на веществ нормальной микрофлоры кишечника, энтерол содержит лиофилизат бактерий Saccharomyces boulardii.

• Адсорбирующие средства — смекта, аттапулгит.

— Смекта содержит активное вещество — диоктаэдрический смектит, обладающий выраженными адсорбирующими свойствами. Препарат стабилизирует слизисто-бикарбонатный барьер, обра­зует поливалентные связи с гликопротеинами слизи и препятствует её разрушению пищеварительными ферментами. Смекта защи­щает слизистую оболочку желудка и кишечника от неблагопри­ятного действия ионов водорода, жёлчных солей, микроорганиз­мов и их токсинов, а также других раздражителей.

— Аттапулгит представляет собой природный очищенный коллоид­ный алюминиево-магниевый силикат, обладающий противодиарейной, адсорбирующей и обволакивающей активностью. В ки­шечнике аттапульгит образует плёнку, адсорбирует токсины, некоторые бактерии, способствует нормализации кишечной мик­рофлоры, уменьшает выраженность воспалительной реакции сли­зистой оболочки кишечника. Аттапулгит не всасывается в ЖКТ. Не показано его применение детям до 6 лет, при гиперчувстви­тельности к нему, а также при амёбной дизентерии. Препарат может нарушать всасывание других ЛС.

• Регуляторы двигательной активности желудка и кишечника — лоперамид, октреотид.

— Лоперамид связывается с опиодными рецепторами в кишечнике, тормозит выделение ацетилхолина и простагландинов, тем самым снижая тонус и моторику мышечной оболочки кишечника. В ки­шечнике всасывается около 40% дозы, препарат связывается с белками плазмы крови (95%). Максимальная концентрация лоперамида в крови достигается через 5 ч. Препарат не проникает через ГЭБ, метаболизируется в печени; его метаболиты выделя­ются с жёлчью в просвет кишечника и выводятся с калом. Т_|/2 составляет 9—14 ч. Противопоказания — кишечная непрохо­димость, повышенная чувствительность к препарату, I триместр беременности. Может вызвать головную боль, чувство усталос­ти, запоры.

— Октреотид — синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами и значительно большей продолжительностью действия. Препарат, в частности, способствует уменьшению секреции и двигательной активности кишечника. Октреотид после подкожного введения быстро вса­сывается, пик концентрации (5,2 мг/мл) при введении в дозе 100 мкг достигается в течение 25-30 мин; 65% введённой дозы связывается в плазме с липопротеинами и в меньшей степени — с альбуминами; выводится почками (32% в неизменённом виде). Т равен 100 мин, длительность действия — около 12 ч. Проти­вопоказан при беременности.

• Лекарственные растения — анис обыкновенный, бессмертник пес­чаный, девясил высокий, душица обыкновенная, зверобой обык­новенный, кориандр посевной, коровяк лекарственный, лапчатка прямостоящая, мать-и-мачеха обыкновенная, мелисса лекарствен­ная, ромашка лекарственная, солодка голая, сушеница топяная, ты­сячелистник обыкновенный, черника, черёмуха обыкновенная и др.

Слабительные средства

Запор — замедленное, затруднённое, редкое или систематически неполное опорожнение кишечника (каловые массы обычно твёрдые). Запор обычно развивается при нарушении моторной функции тол­стой кишки, ослаблении естественных позывов на дефекацию, орга­нических изменениях толстой кишки или окружающих её тканей, препятствующих нормальному продвижению кала.

При лечении запоров применяют следующие группы ЛС — осмо­тические слабительные, средства, тормозящие всасывание воды из кишечника, синтетические слабительные, солевые слабительные, средства, увеличивающие объём кишечного содержимого, средства, размягчающие каловые массы, средства, стимулирующие продвиже­ние по кишечнику каловых масс.

• Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся угле­воды (лактулоза) или высокомолекулярные полимеры (макрогол), способствующие задержке в просвете кишечника воды. При их при­ёме осмотическое давление химуса в тонкой кишке повышается, что способствуют секреции воды в её просвет.

— Лактулоза — синтетический полисахарид, снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25—50% и ослабляет симптомы печё­ночной энцефалопатии; стимулирует размножение молочнокис­лых бактерий и перистальтику толстой кишки. В просвете кишеч­ника лактулоза подвергается гидролизу с образованием молочной и муравьиной кислот, увеличивается осмотическое давление ки­шечного содержимого с повышением его кислотности, разви­вается слабительное действие. Препарат практически не вса­сывается в ЖКТ (почками выводится около 3% дозы). Эффект развивается через 24-48 ч после приёма препарата. Лактулоза про­тивопоказана при повышенной чувствительности к препарату, побочные эффекты — диарея, метеоризм, нарушение всасывания электролитов.

— Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в про­свете кишечника, увеличивает в нём осмотическое давление, нарушает всасывание воды и усиливает перистальтику. Препарат не всасывается и не подвергается биотрансформации, слабитель­ный эффект возникает через 24—48 ч. При приёме макрогола воз­можно появление коликообразных болей в нижних отделах жи­вота и диареи.

■ ЛС, тормозящие всасывание воды из кишечника и стимулирующие перистальтику вследствие раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки, — антрагликозиды. Эта группа включает препараты листьев сенны (сеннозиды А+В) и са­бура, корень ревеня, плоды жостера, кору крушины, касторовое масло.

— Препараты сенны содержат комплекс антрагликозидов из листь­ев сенны остролистной и узколистной. Слабительный эффект обусловлен торможением абсорбции Na⁺, воды и стимуляцией секреции Na⁺ и воды в просвет кишечника. В результате объём кишечного содержимого увеличивается, моторика кишечника усиливается. Слабительный эффект развивается через 8—10 ч после приёма внутрь. Препараты не всасываются и не оказывают резорбтивного действия.

— Корни и корневища ревеня тангутского содержат антрагликози­ды и таногликозиды, а также их свободные агликоны (например, хризофанол, реин, хризофановую кислоту), смолы, красящие ве­щества. Слабительное действие возникает через 8— 10 ч после при­ёма внутрь и обусловлено главным образом эмодином, реином и хризофановой кислотой, раздражающими рецепторы слизис­той оболочки толстой кишки и вызывающими усиление её пе­ристальтики.

— Жостер слабительный (крушина слабительная). Его плоды содер­жат антрахиноны и антранолы (рамноэмодин, рамнокатартин), сахара, пектины, слизистые и красящие вещества, флавоноиды, горечи негликозидные. Рамноцитрин, ксанторамнетин, кемпферол обеспечивают, кроме слабительного, противовоспалительное действие препарата.

— Кора крушины ольховидной содержит антрагликозиды, а также дубильные вещества, органические кислоты, эфирное масло, са­хара, алкалоиды. Слабительное действие крушины обусловлено в первую очередь антрагликозидами и хризофановой кислотой.

- Касторовое масло — препарат, получаемый из семян растения кле­щевины. При приёме внутрь в тонкой кишке под действием пан­креатической липазы оно гидролизуется с выделением глицери­на и рициноловой кислоты, вызывающей раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника на всём его протяжении, что при­водит к усилению перистальтики. Слабительный эффект разви­вается через 3—6 ч после приёма.

• Синтетические слабительные (бисакодил, натрия пикосульфат).

— Бисакодил обладает также ветрогонным действием. Препарат, раз­дражая рецепторы слизистой оболочки толстой кишки, повыша­ет секрецию слизи и усиливает перистальтику. Противопока­зан при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости.

— Натрия пикосульфат в кишечнике под влиянием сульфатпроизводящих бактерий подвергается гидролизу с образованием сво­бодного дифенола, раздражающего рецепторы слизистой оболоч­ки толстой кишки и стимулирующего её перистальтику. Препарат не всасывается. Слабительный эффект развивается через 6—12 ч после приёма. Не рекомендуется назначение натрия пикосульфата при повышенной чувствительности к препаратам сенны, острых заболеваниях органов пищеварения. Может вызывать не­продолжительные коликообразные боли в области кишечника.

• Солевые слабительные (например, натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная) практически не всасываются после приёма внутрь и вследствие создания высокого осмотического давле­ния удерживают воду в кишечнике, вызывают его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению его перистальтики и учаще­нию дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Солевые слабительные, в отли­чие от антрагликозидов, действуют на всём протяжении кишечника. В связи со способностью задерживать всасывание токсинов из ки­шечника именно солевые слабительные назначают при отравлениях.

• Средства, увеличивающие объём кишечного содержимого (сорбитол, ламинарии слоевища, отруби, льняное семя). Ламинарии сло­евища (морская капуста) — бурая водоросль, интенсивно набухаю­щая в просвете кишечника, что приводит к раздражению рецепторов слизистой оболочки и способствует ускорению опорожнения ки­шечника. Препарат противопоказан при повышенной чувствитель­ности к йоду.

Средства, размягчающие каловые массы (вазелиновое, миндальное и оливковое масла, докузат натрия), облегчают их продвижение по кишечнику.

Средства, стимулирующие продвижение по кишечнику каловых масс (пшеничные отруби, мукофальк). Мукофальк — гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апель­сина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника и удерживающие воду в количествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгу­щение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожне­ние кишечника. Практически не всасывается в ЖКТ.

Прокинетики

Прокинетики — препараты, нормализующие двигательную актив­ность пищевода, желудка и кишечника. К ним относят метоклопрамид, домперидон, тегасерод

Прокинетики применяют при дискинезии пищевода, рефлюкс-эзофагите, функциональных расстройствах желудка, неязвенной

Сравнительная характеристика основных прокинетических препаратов

Показатели	МНН
	метоклопрамид	домперидон	тегасерод
Локализация действия	Хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра. Начальные отделы ЖКТ	Хеморецепторы триггерной зоны рвотного центра. Начальные отделы ЖКТ	Периферическое действие на ЖКТ через межмышеч­ные нервные спле­тения
Механизм действия	Блокатор дофами­новых рецепторов	Блокатор дофами­новых рецепторов	Селективный аго-нист 5-НТ4-рецеп-торов серотонина
Побочные эффекты	Сонливость, по­вышенная утом­ляемость, экстра­пирамидные нарушения, повы­шение секреции пролактина	Повышение сек­реции пролактина

(функциональной) диспепсии, синдроме раздражённой кишки, ан­типеристальтической дискинезии желудка и двенадцатиперстной кишки, послеоперационных нарушениях моторики желудка и кишеч­ника, органических заболеваниях органов пищеварительной систе­мы с нарушениями моторной функции желудка и кишечника.

• Метоклопрамид нормализует моторику ЖКТ, повышает тонус ниж­него пищеводного сфинктера, повышает амплитуду перистальти­ческих волн желудка, способствует движению кишечного содержи­мого по верхним отделам тонкой кишки, оказывает противорвотное действие. Препарат применяют при рефлюкс-эзофагите, функцио­нальных расстройствах моторики желудка и кишечника. Метоклоп­рамид быстро всасывается из ЖКТ, пик концентрации в плазме кро­ви достигается через 1—2 ч после приёма разовой дозы, связывается с белками крови (30%), затем быстро распределяется в организме, выводится почками (85%). Эффект сохраняется в течение 1-2 ч, Т равен 5—6 ч. Противопоказания — повышенная чувствитель­ность к препарату, глаукома, феохромоцитома, экстрапирамидные расстройства, беременность. При длительном приёме препарата мо­гут возникать сухость во рту, диарея, повышенная сонливость, эк­страпирамидные нарушения, а также кожные высыпания (редко).

• Домперидон увеличивает длительность перистальтических сокра­щений антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализует функцию нижнего пищеводного сфинктера, способ­ствует движению желудочного и кишечного содержимого, оказы­вает противотошнотное и противорвотное действия. Препарат при­меняют при нарушениях двигательной активности пищевода, желудка и начальных отделов кишечника. Он лучше других прокинетиков нормализует моторику пищевода, гладких мышц желудка и начальных отделов кишечника, более эффективен у больных с анорексией, тошнотой, рвотой, болями в животе, вздутием живота, особенно при диабетической гастропатии. Домперидон (и меток­лопрамид, но он может вызвать сонливость, астению) эффективен при дискинезиях желудка и кишечника у детей. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь, пик концентрации в крови дости­гается через 1 ч, связывается с белками крови (до 90%), плохо про­никает через ГЭБ, метаболиты выделяются почками (31%) и кишеч­ником (66%). Т_1/2 равен 7-9 ч. Домперидон противопоказан при повышенной чувствительности к нему, желудочно-кишечных кро­вотечениях, непроходимости кишечника, беременности. Иногда может вызвать головную боль, головокружение, сухость во рту, за­держку стула, аллергические реакции.

' Тегасерод — селективный агонист 5-НТ₄-рецепторов серотонина. Препарат стимулирует перистальтику желудка и кишечника, умень­шает болевые ощущения в животе, действует послабляюще. Кроме того, он понижает давление в нижнем пищеводном сфинктере, сни­жает кислотность в нижнем отделе пищевода, уменьшает ощуще­ние изжоги, эффективен при рефлюкс-эзофагите. Препарат быст­ро всасывается после приёма внутрь, выводится в виде глюкуронида, главным образом с жёлчью. Тегасерод практически не вызывает по­бочных эффектов.

Препараты, применяемые при дисбактериозе кишечника

Дисбактериоз кишечника — качественные и количественные из­менения состава кишечной микрофлоры.

При лечении дисбактериоза кишечника используют ЛС разных групп:

• противомикробные препараты (например, тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, метронидазол, фуразолидон, сульфаниламиды);

• противогрибковые препараты;

• бактериальные препараты (например, бифидобактерии бифидум, бифиформ, лактобактерии ацидофильные, бактисубтил, линекс);

• продукты метаболизма микроорганизмов (хилак форте);

• регуляторы пищеварения и двигательной активности кишечни­ка (ферментные препараты и препараты, содержащие компоненты жёлчи, например панзинорм форте, фестал), ветрогонные препара­ты, средства, нормализующие моторику кишечника (лоперамид, тримебутин);

• иммуномодуляторы;

• слабительные средства;

• антидиарейные средства.

В данном разделе рассмотрены бактериальные препараты и пре­параты микробного метаболизма.

• Бактисубтил. Одна капсула препарата содержит не менее 1 млрд чистой сухой культуры штамма IP 5832 Bactillus с вегетативными спорами. В кишечнике он способствует нормализации состава мик­рофлоры. Вегетативные формы бактерий, содержащихся в препа­рате, высвобождают ферменты, расщепляющие углеводы, жиры, белки, что препятствуют развитию процессов гниения. Кроме того, бактисубтил нормализует синтез витаминов группы В и Р кишеч­ной микрофлорой.

• Бифидобактерии бифидум содержит живые бифидобактерии ан­тагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 791. Препарат служит антагонистом большинства патогенных и услов­но-патогенных микроорганизмов толстой кишки, стимулирует пи­щеварение, повышает неспецифическую резистентность организма. Он показан при дисбактериозе кишечника, связанном с антибио-тико- или гормонотерапией, лучевой и химиотерапией, синдроме раздражённой кишки и других заболеваниях толстой кишки.

• Бифиформ — кишечно-растворимые капсулы, содержащие не ме­нее 10⁷ Bifidobacterium longun, а также 10⁷ Enterococcus faecium. При­меняют по 1—2 капсулы в день во время еды.

• Хилак форте содержит беззародышевый водный субстрат продук­тов обмена веществ Escherichia coli, Lactobacillus acidophilus, Lacto-bacillus helveticus, Streptococcus faecalis. Препарат нормализует состав микрофлоры кишечника, нормализует рН в просвете толстой киш­ки и водно-электролитный баланс. Применяют при дисбактериозе кишечника различной этиологии.

• Линекс — капсулы, содержащие Lactobacillus acidophilus, Bifidobac­terium, Streptococcus faecalis. Молочнокислые бактерии синтезируют молочную и, в меньшей степени, уксусную и пропиленовую кисло­ты. Они участвуют во всасывании моносахаридов, стабилизиру­ют мембраны клеток кишечного эпителия, регулируют всасывание электролитов. Повышение кислотности в просвете кишечника при­водит к замедлению роста патогенных и условно-патогенных мик­роорганизмов. При курсовом применении линекс нормализует со­став кишечной микрофлоры.

17