Диагностика

1. Бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, — самый простой метод диагно­стики. При некоторых инфекциях, особенно монобактериальных, метод может стать решаю­щим в постановке диагноза. При диагностике инфекций, вызванных Г (-) анаэробами, совпадение результатов микроскопии на­тивного мазка с результатами посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом прак­тически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична мор­фологии анаэробных кокков.

2. Посев и тесты на чувствительность к антибиотикам важны для постановки диа­гноза, однако лечение обычно начинают до получения результатов лабораторных исследо­ваний. Материал берут из самых глубоких слоев раны и высевают на среды для аэробных и анаэробных микроорганизмов. Образцы, предназначенные для выявления анаэробной ми­крофлоры, ни в коем случае нельзя замо­раживать.

К числу проб, не пригодных для бактериологическо­го исследования на предмет вы­явления ана­эробной микрофлоры, относятся: 1) мокрота, получен­ная при самопроизволь­ном выделении, или отделяемое из носа или трахеи; 2) пробы, полученные при бронхоско­пии; 3) пробы, полученные непосредственно из влагалищных сводов; 4) моча, полу­ченная при свободном мочеиспускании; 5) фекалии. К числу проб, которые могут быть исследова­ны методом посева, относятся кровь, плевральная жидкость, транстрахеальные ас­пираты, гной, по­лученный методом прямой аспирации из по­лости абсцесса, жидкость, по­лученная при центезе, ас­пират, полученный при надлобковой пункции мочевого пузыря, спинно­мозговая жидкость и пунк­таты легких.

В связи с тем, что даже кратковременная экспозиция с кислородом может вызвать гибель этих ми­кроорганизмов и помешать их выделению в лабораторных условиях, из полостей абсцессов, из ко­торых с помощью шприца забирают со­держимое для исследования, дол­жен быть удален воздух, а иглу следует закрыть стерильным резиновым колпачком. Для определения чувствительности ми­кроорганизмов к антибиотикам обычно применя­ют метод диффузии в агаре с использо­ванием дисков, насыщенных антибиотиками. Однако этот метод — качественный, а не ко­личественный; а его результаты зависят от малейших изменений ме­тодики и условий культи­вирования. Оценить МПК и МБК антибиотика позволяет метод последо­вательных разве­дений. При тяжелых инфекциях желательно определить МПК и назначить анти­биотик вы­бора в таких дозах, при которых тканевая концентрация будет превышать мини­мальную подавляющую по крайней мере в 4 раза.

3. Биопсия пораженной кожи и регионарных лимфоузлов может оказать существенную помощь в постановке диагноза. Биопсия паховых лимфоузлов противопоказана. Образцы отправляют на бак­териологическое исследование, включая окраску мазка по Цилю—Ниль­сену на кислотоустойчивые бактерии и посев на среды для грибов, а также на гистологи­ческое исследование.

4. Лучевое исследование. Могут быть ис­пользованы, как традиционный рентге­нологический метод, так и эхография, КТ, МРТ. Особенности получаемых при этом изображений зависят от вида инфекции (газообразующая или негазообразующая) и рас­пространенности патологического процесса (ограниченный или раз­литой). В соответствии с этим рентгенологически анаэробная инфекция с газообразованием мо­жет ото­бражаться перистым рисунком, обусловленным распространением газа между мышечными слоями, либо скоплением газа в виде небольших пузырьков или в форме газового абсцесса с наличием в нем горизонтального уровня жидкости.

Сложнее рентгенодиагностика инфекции без газообразования. При этом снимки необходи­мо производить при малом анодном напряжении на рентгеновской трубке (так называе­мые мягкие рентгенограммы) с выведением интересующей зоны в краеобразующее поло­жение. Интерпретация рентгенологической картины облегчается сопоставлением ее со снимками контралатеральной половины туловища в аналогичной проекции. Отеч­ные формы инфекции мягких тканей с поражением жиро¬вой клетчатки (целлюлит) и фас­ций (фасциит) скиалогически проявляются увеличением толщины кожи и слоя подкож­ной клетчатки, утолщением соединительнотканных перегородок, обусловливающих ячеи­стый рисунок клетчаточных масс, расширением фасциально-апоневротических прослоек, расщеплением фасций на два листка в виде двух тонких параллельных полос, разделен­ных узким просветлением за счет скопления отечной жидкости. При некрозе и гнойном расплавлении фасций вместо их плотной тени появляется широкая полоса просветления. Все изображение отличается понижением прозрачности и смазанностью границ между отдельными структурными элементами мягких тканей. При наличии наружных свищей эффективной методикой диагностики является фистулография.

Эхографически воспалительные инфильтраты, флегмоны, не содержащие газа абсцессы, проявляются зонами сниженной акустической плотности с возможным наличием в них эхопозитивных включении. Отечная форма инфекции характеризуется уменьшением эхо­генности мягких тканей, увеличением их объема, потерей структурности. При газообра­зующей инфекции определяются гиперэхогенные участки, дающие акустическую тень.

Основное содержание мероприятий по лечению больных анаэробной инфекцией сводится к следующему: – создание в организме больного условий, делающих размножение возбудителей инфек­ции невозможным; – предотвращение внедрения бактерий в здоровые ткани; – обезвреживание и выведение токсинов возбудителей; – создание в организме условий, способствующих борьбе с инфекцией и ликвидации ее последствий.

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенаправленным использова­нием анти­биотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Больным показан осмотр реаниматолога для определения тяжести состояния и необходимости предопераци­онной подготовки. Установленный диагноз анаэробной инфекции служит показанием к неотложной опе­рации, которая выполняется сразу при поступлении или после проведения инфузионной предоперационной подготовки под контролем АД, ЦВД и диуреза.

Операция по поводу анаэробной раневой инфекции выполняется под наркозом.

Дифференцированный подход к объему оперативного вмешательства: - При изолированном поражении слоев (кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы) без угрожаю­щего жизни состояния - некрэктомия. - При тотальном поражении тканей с угрожающим жизни состоянием - ампутация конеч­ности.

- При наличии переломов костей – после выполнения некрэктомии целесообразна внеоча­говая фиксация переломов.

Обязательный объем оперативного вмешательства включает: - Рассечение мягких тканей до верификации пределов здоровых тканей - удаление нежизнеспособных тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, свободно ле­жащих костных отломков.

Разрезы должны быть сделаны и при форме, сопровождающейся лишь отеком тканей, для уменьшения напряжения тканей и венозного застоя, улучшения кровообращения, благодаря чему организм освобождается от большого количества токсинов. Ампутация производится без жгута, круговым разрезом с пересечением всех тканей на одном уровне в пределах здоровой ткани, без обработки нерва и без швов на мышцы и кожу. Экзартикуляция показана при высоко распространенных процессах и при тяжелой интоксикации, но она дает высокий уровень летальности.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной инфекции в качестве опе­ративного пособия часто применяют лампасные разрезы. Этот метод имеет ограниченное право на существование и имеет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хи­рург дол­жен стремиться к радикаль­ной обработке очага, заключающейся по возможности в полу­чении чистой раны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургиче­ской обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время опе­ративного вмеша­тельства необходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалени­ем патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возник­новения обширной раневой поверхно­сти. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного. Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо ши­роко развернуть, уложить на стерильные валики из мар­ли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам непораженной кожи. Это обеспечива­ет наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ве­дении раны в послеоперационном периоде легко обнаружить участки пораженных тканей, что является результатом нерадикального вмешательства или признаком прогрессирования заболевания. Единственным путем к спасению жизни больного является радикальное иссечение всех пораженных тканей, при этом не следует опасаться образования после операции обширных раневых поверхностей. При поражении конечностей необходимо ставить вопрос об ампута­ции. При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать рыхлую тампонаду раны салфетками с перекисью водорода. Использование перманганата калия сразу после операции должно быть ограничено, не смотря на его высокую антианаэробную активность. Это связано со способностью препарата прокрашивать ткани, главным образом подкожную клетчатку, что может вызвать трудности при оценке состояния тканей (развития некроза) при последующей ревизии. Первая первязка выполняется через сутки обязательно под наркозом. При обнаружении некротических тканей производят их иссечение. Осуществляют наблюдение за раной в течение 3-4 суток. В последующем, при положительной динамике общего состояния и отсутствии признаков распространения процесса за пределы раны снимают кожные шва, рану рыхло тампонируют салфетками с антисептиками и кожные лоскуты укладывают на рану. При стабилизации процесса возможен переход на ос­мотически активные мази. Осуществляют наблюдение за местными изменениями в ране в условиях уменьшения аэрации в течение 1-2 суток. В последующем накладывают ранние вторичные швы и осуществляют проточно-аспирационное дренирование. Дренажи удаляют ориентировочно через 3-5 суток под контролем общего состояния больного, характера и количества отделяемого по дренажам. При отсутствии присоединения вторичной инфекции, главным образом, синегнойной, эти раны, как правило, заживают первичным натяжением. В ряде наблюдений может быть выполнена аутодермопластика свободным сетчатым лоскутом.

Консервативное лечение. Эффективность лечения при анаэробных инфекциях достигается при сочета­нии хирургической операции и соответ­ствующих антибиотиков. Несмотря на то, что само по себе хирургическое лечение может оказывать решающее воздействие, только оно может быть недостаточным.

Обязательным компонентом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной антибактериальной теарпии считается выделение возбудителя, оценка его чувствительности к противомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти­ческой концентрации пре­парата под лабораторным контролем. Однако в экстренной ситуации это практически невозможно. Поэтому клиницистам необходимо ориентироваться на имеющиеся литературные данные об оценке чувствительности микроорганизмов и спектре возбудителей при инфекциях различной локализации. При этом необходимо помнить, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробны­ми. Эмпирический выбор антибиотиков должен проводиться с учетом клинической картины заболева­ния, данных о наиболее типичных возбудителях инфекции, антибиотикорези­стентности в соответ­ствующем медицинском учреждении и, наконец, возможных измене­ний микрофлоры пациента, вызванных предшествующей терапией или непосредственно инфекцией. Антибактериальные препараты назначают внутривенно.

Существует необходимость начать лечение антибиотиками на основании только подозрения на анаэробную инфекцию, не дожидаясь результатов бактериологи­ческого исследования и определения чувствительности микроорга­низма. Выбор антибиотика для первоначального лечения должен основываться на знании возбудителя, который вызы­вает опреде­ленные клинические проявления, а также на данных бактерио­скопического ис­следования мазков, окрашенных по Граму, позволяющих предположить участие в процес­се определенных видов ми­кроорганизмов. В связи с тем, что в развитии многих анаэроб­ных инфекций активно участвует сме­шанная микрофлора, в частности ки­шечные бактерии и другие факуль­тативные микроорганизмы, желательно использовать препараты, действую­щие как на анаэробные, так и на аэробные возбуди­тели. В общем, при подозре­нии на ана­эробную инфекцию выбор антибиотика может быть обосно­ван совер­шенно до­стоверно, так как чувствительность некоторых видов анаэробов к препаратам уже извест­на, поэтому эмпирическая терапия вполне надежна.

Для лечения клостидиальной инфекции препаратом выбора служит пенициллин G в дозе 20 млн ЕД/сут. Потенциально активными в отношении Г (-) аэробов являются цефалоспорины 3-4 поколения и фторхинолоны. Монотерапия препаратом с широким спектром действия, включающим энтеробактерии и анаэро­бы, не уступает по эффективности комбинации антибактериальных средств. Для монотерапии мо­гут быть использованы карбапе­немы (имипенем/циластатин, меропенем, дорипенем), ИЗП, фторхи­нолоны (моксифлокса­цин).

В общих чертах В. fragilis не играет значительной роли при инфекциях, локали­зующихся выше уровня диафрагмы, включая инфекции головы и шеи, плевры и легких и центральной нервной си­стемы. При развитии воспалительного процесса в брюшной полости В. fragilis часто принимает активное участие, в связи с чем требуется лечение антибиотиками, активными в отношении этогот микроорганизма.

Устойчивые к метронидазолу баутероиды встречаются редко. Препарат хо­рошо пере­носится и достигает высоких концентраций в сыворотке и в содержимом аб­сцессов, поэтому он применяется наиболее широко. При этих инфекцияйх эф­фективны ампициллин\сульбактам, тикарциллин\клавуланат, пиперациллин\тазобактам. Из фторхинолонов может использоваться моксифлоксацин.

Поскольку при инфекциях, при которых первичный очаг локализуется выше уровня диафрагмы, В. fragilis выделяют редко или она принимает в них сомнитель­ное участие, может быть успользован пенициллин G в дозах 12-20 млн ЕД/сут не менее 4 недель. Инфекции, вызванные микроорганизмами, вегетирующими в ротовой полости, неред­ко оказываются нечувствительными к пеницил­лину. В таких случаях следует при­менять препараты, эффективные в отношении устойчи­вых к пенициллину анаэробов, в частности клиндамицин и хло­рамфеникол, (левомицетин).

Инфекции, исходящие из толстого кишечника, вероятно, обусловливаются В. fragilis. При проведении основных исследований при септических процессах в брюшной полости показано, что антибиотики, эффективные при инфекции анаэробными бактерия­ми, существенно снижали частоту послеоперацион­ных инфекционных осложнений, в том числе тяжелых. Для лечения данных инфекций могут использоваться клин­дамицин, метронидазол и цефокситин. Хлорамфениколом (левомицетин) можно лечить больных с инфекциями орга­нов брюш­ной полости или центральной нервной системы в дозе 30—60 мг/кг в сутки в зависимости от тяжести инфек­ции. Препарат эффективен при инфекции централь­ной нервной системы, вызванной анаэробными бактериями. Метронидазол также легко прони­кает через сосудистую стенку и спинномозговой барьер и обладают бактерицидными свойствами в отношении бактерий, вызываю­щих развитие абсцессов мозга. Больных с ме­нингитом или эндокардитом, обусловлен­ным анаэроб­ными бактериями, также предпочти­тельно лечить бактерицидными препаратами. Другие полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины неактив­ны в отношении анаэробов и не рекомендуются при анаэробных инфекциях.

Почти все упомянутые антибиотики вызывают определенные токсические ре­акции. Хлорамфе­никол (левомицетин) вызывает заканчивающуюся смертью апластическую ане­мию, у одного из 40000—100000 больных. Клиндамицин, цефалоспорины и иногда метронидазол имеют отношение к развитию псевдомембранозного колита, вызывае­мого клостридиями. Посколь­ку диарея может предшествовать развитию псевдо­мембран, при­менение этих препаратов при ней следует немедленно прекратить. Из-за широкого распространения лекарственной устойчивости тетрациклин и доксицик­лин нельзя использовать при анаэробных инфекциях.

При инфекциях, вызванных анаэробами, при которых лечение оказывается неэффектив­ным или после первичного лечения наступает рецидив, обязательно пов­торное бактерио­логическое иссле­дование. Следует также пересмотреть вопрос о необходимости хирурги­ческого дренирования и ис­сечения омертвевших тканей. При повторном бактериологическом исследовании необходимо выделить возбуди­теля инфекции. 

Резистентность анаэробов к антибактериальным препаратам. В по­следние годы сообщалось об увеличении резистентности анаэробов к различным антибактериаль­ным препаратам. Появление устойчивости к антибиотикам у анаэробных бактерий имеет огромное значение при выборе эмпирической терапии. Под­тверждена устойчивость анаэробов к бета-лакта­мам, клиндамицину, макролидам, тетрацик­линам и нитроимидазолам.

Род Bacteroides и другие роды, выделенные из него (Prevotella и Porphyromonas), отлича­ются по­вышенной устойчивостью к различным антибиотикам. Из них наиболее устой­чивыми к анти­бактериальным препаратам являются представители группы B. fragilis. Часто встречаются Fusobacterium spp., устойчивые к бета-лактамам. Обнаружены резистентные к метронидазолу штаммы C. perfringens и Propionibacterium spp. Список устойчивых к антибиотикам бактерий, часто встречающихся при смешанных анаэробно-аэробных инфекциях, включает пред­ставителей группы B.fragilis и такие аэроб­ные микроорганизмы, как E. coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Staphylococcus aureus.

Выделяют следующие механизмы устойчиво­сти анаэробных бактерий:

1) гидролиз антибиотика различными ферментами до проникновения его к мишени дей­ствия;

2) снижение проницаемости бактериальной клетки;

3) модификация (изменение) мишени действия антибиотика;

4) механизмы активного выведения антибиотика из бактериальной клетки.

Продукция бета-лактамаз сравнительно часто на­блюдается в группе Bacteroides. Первая бета-лактамаза B.fragilis описана в 1973 г. J.D. Anderson и R.B. Sykes. Наряду с бета-лакта­мазопродуцирующими штаммами группы Bacteroides другие анаэробные грамотрицательные па­лочки родов Prevotella, Porphyromonas и Fusobacterium все чаще вырабатывают бета-лактамазы.

Частота продукции данных ферментов у штаммов родов Prevotella и Porphyromonas составляет 40–60%, у фузобактерий – 5–10%, преимущественно у F.nucleatum, а также у штаммов Fusobacterium mortiferum. Среди клостридий синтез бета-лактамаз выявлен у C. butyricum, C. clostridiiforme и C. ramosum.

Большинство бета-лактамаз, продуцируемых бакте­риями группы B.fragilis, относятся к цефалоспориназам, то есть они разрушают цефало­спорины более интенсивно, чем пенициллины. Большинство бета-лактамаз бактерий группы B.fragilis чув­ствительны к клоксациллину, клавулановой кислоте, сульбактаму, тазобактаму и р-хлорр­тутьбензоату. Ферменты фузобактерий ингибируются клавулановой кислотой, сульбакта­мом и тазобактамом. В отношении бета-лактамаз C.butyricum эффективны клавулановая кис­лота, сульбактам, тазобактам и р-хлорртуть­бензоат.

Бета-Лактамные антибиотики. Бензилпенициллин остается препаратом выбора при ле­чении ана­эробных инфекций, вызванных бета-лактамазонегативными бактериями. К ним от­носятся пепто­стрептококки, большинство клостридий, неспорообразующие анаэробные грамположительные и некоторые грамотрицательные палочки. Бактерии группы B.fragilis устойчивы к пенициллинам, а большинство других анаэробных грамотрицательных пало­чек все чаще приобретают устойчивость к пенициллинам. К числу последних относятся Fusobacterium spp., пигментообразующие предста­вители рода Prevotella и Porphyromonas spp., Prevotella bivia и Prevotella disiens, Bilophila wadsworthia и Bacteroides splanchnicus. Некоторые клостридии также вырабатывают бета-лактамазы.

Комбинации ингибиторов (клавулановая кислота, сульбактам или тазобак­там) и бета-лак­тамного антибиотика (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин или пиперацил­лин) активны в от­ношении большинства бета-лактамазопродуцирующих штам­мов. Карбапенемы (имипенем, меропенем, биапенем) отличаются очень высокой активно­стью против широкого спектра аэробов и анаэробов.

Клиндамицин является представителем группы линкосамидов, которые по химической структуре близки к макролидным антибиотикам. В отношении чувствительных микроор­ганизмов, таких, как B.fragilis, клиндамицин in vitro проявляет бактерицидную активность.

Метронидазол принадлежит к классу нитроимидазолов, к которому также относятся ти­нидазол и орнидазол. Метронидазол рассматривается как "золотой стандарт" при лечении большинства ана­эробных инфекций, с которым сравнивают другие антибиотики, прояв­ляющие антианаэробную ак­тивность. В первую очередь это связано с быстрым уничтоже­нием Bacteroides spp. и низкой часто­той устойчивости.

Механизм действия данного препарата включает 4 фазы: проникновение в бактериальную клетку; освобождение нитрогруппы; цитотоксическое действие редуцированного вещества; освобождение конечных неактивных продуктов.

Ключевой компонент бактерицидного действия метронидазола – образование окисли­тельно-восстановительных промежуточных внутриклеточных метаболитов. Внутрикле­точными мишеня­ми для этих веществ могут быть РНК, ДНК или клеточные белки бакте­рий.

Значение имеют также поддержание водно-электролитного баланса стабилизация гемодинамики, иммобилизация пораженной конечности, парентеральное и энтеральное питание, обезболивание, назначение антикоагулянтов (гепарина) при тромбофлебитах. Некоторые спе­циалисты рекомендуют применять для лечения поливалентный антитоксин против газовой гангрены. В США в настоя­щее время он не производится, и в большинстве лечебных учре­ждений его прекра­тили применять из-за сомнительной эффектив­ности и значительного риска гиперергической реакции на лошадиную сыворотку. Эффетивность гипербариче­ской оксигенации и других методов эфферентной терапии не доказана.