Пссевдомембранозный колит.

С. difficile продуцируют цито- и энтеротоксины. Цитотоксин оказывает выра­женное дей­ствие на культуру тканей и относительно чувствителен и специфичен для вызываемых этим видом ми­кроорганизма энтероинфекций. Энтеротоксин (токсин А), по данным био­логических исследований на экспериментальных мо­делях, оказывает значительно более сильное действие. Следовательно, он может играть важную роль в клинических проявле­ниях заболевания. Установ­лено, что штаммы С. difficile, выделяющие токсины и обнару­живаемые в испраж­нениях, представляют собой основ­ную причину диареи при лечении антибиоти­ками. При диагностике колитов этого типа обычно не удается обнаружить дру­гих микроорганизмов, поддающихся идентификации. Начальные симпто­мы диареи появ­ляются, как правило, уже в начале лечения антибиотиками или в течение 4 нед по его окончании. Основными препаратами, способствующими развитию энтероколита, вызывае­мого С. difficile, являются клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины и аминогликозиды. Почти все из­вестные антибиотики, возможно, за исключением ванкомицина и стрептоми­цина, могут вызывать развитие этого заболевания. Диарея, связанная с антибиотиками, в 6,6—26% случаев обуслов­лена клиндамицином, в 5—9% — ампициллином.

Токсин С. difficile был обнаружен в испражнениях 15—46% больных, что позво­ляет предположить участие в пато­генезе диареи, обусловленной антибиотиками, и других факто­ров. К наибо­лее типичной форме вызванного С. difficile колита при лечении антибиотиками отно­сится псевдомембранозный. Более чем у 95% больных с диагностированным псевдомембра­нозным колитом при исследовании испражнений на выявление ток­сина получают положи­тельные ре­зультаты.

Клинические проявления псевдомембра­нозного колита разнообраз­ны. Основной их чертой служит диарея. Испражнения обычно бывают водянисты­ми, обильными и не содержат большого количества крови или слизи. У большин­ства больных в брюшной полости выявляют спастические и болезненные участки, повышается температура тела, определяется лейкоцитоз. В кале нередко обнару­живают лейкоциты: Течение заболева­ния при отсутствии лечения может широко варьиро­вать. После прекращения лече­ния у некоторых больных симптоматика быстро исчезает, у других в течение до 8 нед продолжается массивная диарея, приводящая в конечном итоге к гипоальбуминемии и нарушению равновесия электролитов. При тяжелом течении заболевания могут произойти токсическое расширение и перфо­рация толстого кишечника. Уровень смертности в этом случае может достигать 30%. В то же вре­мя у большинства больных с минимальной симптоматикой при прекращении лечения ан­тибиотиками наступает излечение. Чаще всего заболевание развивается через 4—10 дней после начала лечения антибиотиками. Одна­ко примерно у 25% больных симптомы появ­ляются только после того, как препа­рат, имеющий отношение к развитию заболевания, от­меняют, иногда это происхо­дит через 4 нед после отмены антибиотика. Лишь в небольшом проценте случаев заболевание развивается в течение нескольких часов с момента начала лечения антибиотиками.

Диагностическое обследование больных с псевдомембранозным колитом должно вклю­чать в себя исследование испражнений на присутствие токсина С. difficile. Эндоскопическое исследование не позво­ляет установить этиоло­гию заболевания, хотя и помогает выявить псевдомембранозный колит. В связи с этим эн­доскопию производят только при более тяжелых проявлениях заболе­вания с целью исклю­чения альтернативных заболеваний. Выделение С. difficile из кала методом культивирова­ния затруднено.

Лечение больных с энтероколитом, вызванным С. Difficile, предусмат­ривает отмену ан­тибиотика, обусловившего заболевание. У некоторых больных симптомы болез­ни исчезают на про­тяжении 2 нед. Однако полезным может ока­заться и специфическое ле­чение. Наиболее широко ис­пользуется ванкомицин для приема внутрь. Большинство штаммов С. difficile чувствительны к до­стигаемым в организме концентрациям этого анти­биотика. Он с трудом абсорбируется из желудоч­но-кишечного тракта, поэтому в его содер­жимом создаются высокие концен­трации антибиотика. Прием препарата следует начинать с дозы 125 мг в четыре приема в день в течение 7—10 дней, но доза может быть увеличена до 500 мг 4 раза в день. Есть данные, что эффективен прием внутрь метронидазола по 500 мг 3 раза в день в течение 7—10 дней. Известно о нескольких случаях коли­та, вызванного С. difficile, развившегося после приема метронидазола по поводу других инфекций. В свя­зи с тем, что оба режима примерно одинаково эффективны, а метронидазол менее дорог, лечение следует начинать с него. Однако если диарея не купируется, рекомендуется назначить ванкомицин. Лечение холестирами­ном внутрь способ­ствует быстрому улучшению состояния больных с псевдомембра­нозным колитом, поскольку данный препарат, как и другие анионовые смолы, связывает цитотоксин, продуцируемый С. difficile.

Главной задачей дифференциальной диагностики при наличии признаков раневой ин­фекции вы­деление больных с подозрением на клостридиальное поражение мягких тканей, т.к. определение микроорганизмов семейства Clostridiaceae в ране требует определенных санитарно-эпидемиологи­ческие мероприятий в соответствии с Приказом МЗ № 720 от 31 июля 1978 г (Об улучшении меди­цинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией). При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном са­нитарно-противоэпидемическом режиме, поскольку данные микроорганизмы малоустойчивы во внешней среде в отличие от возбудителей газовой гангрены. Поэтому больные с данной па­тологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хи­рургии. Организационные сложности могут быть связаны с тем, что не всегда представляется возможным установить вид ин­фекции в максимально короткие сроки.

При всех формах (целлюлит, фасциит, миозит и их комбинация) анаэробной инфекции тяжесть расстройств имеет прямую за­висимость от фактора времени, что определяет неотложный характер лечебно-диагно­стических мероприятий. Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболеваний часто запаздывает из-за об­манчивых начальных проявлений. Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифи­цированного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Необходимо ориентироваться прежде всего на клиническую картину заболевания. Микробиологические методы лишь подтверждают диагноз. Ввиду того, что для выделения и идентификации анаэробной микрофлоры при бактериологи­ческом исследовании требуется специальное оборудование и срок 3-5 суток, в повседнев­ной хирургической практике могут быть использованы результаты микроскопии мазка, окрашенно­го по Грамму, и газожидкостной хрома­тографии, которые можно получить в сред­нем в течение одного часа.