Инфекции грудной стенкию

Субпекторальные флегмоны. Ограниченные скопления гноя в пространстве между малой и большой грудными мышцами встречаются относительно нечасто. Гнойные воспаления возникают здесь как следствие ранений груди, инфекционных осложнений катетеризации подключичной вены или при распространении инфекционного процесса с соседних тка­ней (остеомиелит ребра, аденофлегмона). Нередко гной проникает сюда в виде затека из подмышечной ямки.

Субпекторальное пространство хорошо отграничено. Оно образовано листком собствен­ной фасции, составляющей футляр для большой грудной мышцы, и плотной ключично-грудинной фасцией, покрывающей малую грудную мышцу. Обе фасции внизу соединяют­ся, замыкая все пространство. Однако в ключично-грудинной фасции под ключицей име­ются естественные отверстия, через которые проходят кровеносные сосуды и грудные нер­вы. Они и становятся воротами для дальнейшего распространения гноя. Тогда говорят о затеках в глубокое субпекторальное пространство под малую грудную мышцу, но в сущно­сти их правильнее расценивать как флегмону подмышечной ямки. Так как субпекторальное пространство ограничено плотными фасциями и мышцами, гной­ная экссудация способствует значительному напряжению тканей. Все это обусловливает резкий и выраженный болевой синдром в области большой грудной мышцы. В ряде случа­ев боль иррадиирует в плечевой сустав. Иногда болевой синдром настолько выражен, что больной не в состоянии ротировать плечо и двигать рукой.

Диагностика субпекторальных флегмон затруднена в связи с тем, что гнойник расположен под слоем грудных мышц и ясная флюктуация не определяется. Иногда гнойная ин­фильтрация распространяется на ткань большой грудной мышцы. Последняя становится плотной и резко болезненной, на коже может появлятся воспалительный инфильтрат. Существенную помощь в диагностике может оказать пункция предполагаемого гнойни­ка толстой иглой, УЗИ мягких тканей грудной стенки, КТ.

Лечение субпекторальных флегмон заключается в оперативном вскрытии гнойника под общим обезболиванием.

Техника операции. Больной лежит на спине, руку со стороны поражения отводят на при­ставной столик. Разрез кожи ведут по нижнему краю большой грудной мышцы. После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции край мышцы приподнимают крючком и, расслаивая ткани, следуют по внутренней ее поверхности, проникая в межмы­шечный промежуток. При обширных гнойниках делают дополнительный разрез под ключицей и парал­лельно ей. Рассекают покровы и собственную фасцию, тупым путем разъединяют пучки большой грудной мышцы, щадя сосуды и нервы, подходящие к ней через ключично-гру­динную фасцию. По окончании вмешательства полость гнойника дренируют, используя двухпросветные дренажи, которые позволяют одновременно проводить промывание антисептическим раствором гнойной полости через «малый» просвет дренажа и вакуум-аспирацию через «большой» его канал.

Окололопаточные флегмоны. Для этого заболевания характерно скопление гноя в надостном, подостном или подлопаточном костно-фасциальных пространствах, ограниченных плотными фасциями, прочно фиксированными к краям лопатки, а также в передней и задней предлопаточных щелях, разделенных передней зубчатой мышцей. Больные с окололопаточными флегмонами предъявляют жалобы на боли в области воспалительного процесса, повышение температуры тела. Позже в зоне поражения отмечается покраснение кожи, припухлость и болезненность при пальпации. Припухлость вначале имеет плотную консистенцию, затем наступает размягчение. Иногда самым ранним признаком окололопаточной флегмоны является нарушение функции верхней конечности.

Лечение окололопаточной флегмоны оперативное. Обезболивание общее. Надостные флегмоны вскрывают разрезом, идущим параллельно ости лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Тупо разъединяют волокна трапециевидной мышцы, рассекают надостную фасцию и тупым путем проникают между пучками одноименной мышцы, эвакуируют гной. Подостную флегмону вскрывают по ходу волокон одноименной мышцы. После рассечения поверхностных слоев и собственной фасции остро разъединяют плотный лопаточный апоневроз на протяжении от позвоночного края лопатки до заднего края дельтовидной мышцы. Во всех случаях контролируют отсутствие затеков в поддельтовидном пространстве. Скопления гноя возможны также в изолированных фасциальных футлярах малой и большой круглых мышц. Их вскрывают и дренируют отдельными разрезами.

Инфекции плевры и легких. Эти заболевания обусловлены аспира­цией содержимого рото­глотки чаще всего при нарушении сознания или отсутствии рвотного рефлекса. Известны клини­ческие синдромы, связанные с на­эробными инфекциями плевры и легких: некротизирующая пнев­мония, абсцесс легкого и эмпиема плевры.

Некротизирующая пневмония характе­ризуется многочисленными мелкими абсцессами, рас­пространяющимися на несколько легочных сегмен­тов. Процесс может быть вяло­текущим или молниеносным.

Анаэробные абсцессы легких развиваются в связи с подострой легочной инфекци­ей. К ти­пичным особенностям клинической симптоматики относятся чувство недомога­ния, уменьшение массы тела, лихорадочное состояние, ознобы, мокрота с неприятным запахом, иногда в течение нескольких недель. Больной обычно страдает инфекционными болезня­ми зубов или периодонти­том, но есть сведения о развитии абсцессов легких у больных, у которых зубы отсутст­вуют. Аб­сцессы могут быть единичными или множе­ственными, но обычно они ло­кализуются в заинтересо­ванном сегменте легкого. Несмотря на сходство по кли­нической симптоматике с другими абсцес­сами, анаэробные можно диф­ференцировать от туберкулезных, неопластических и др. В микро­флоре преобладают ана­эробы ротовой полости. Бронхо­скопия показана только для установления обструкции дыхательных путей, однако ее про­ведение следует отложить до тех пор, пока не проявится лечебный эффект антибиотиков с тем, чтобы бронхоскопия не способствовала механическому распростране­нию инфекции. Бронхоско­пия не обусловливает усиления дренажной функции. Хирурги­ческое лечение почти никогда не по­казано и может быть даже опасным из-за возможности по­падания со­держимого абсцесса в ткань легких.

Эмпиема плевры. При длительной анаэробной инфекции легких развивается эм­пиема. По кли­ническим проявлениям, в том числе по отделению мокроты с не­приятным запахом, она на­поминает другие анаэробные инфекции легких. Больной может жаловаться на плевраль­ные боли и выраженную бо­лезненность грудной клетки. Эмпиема может быть замаскирована тяжелым течением пневмонии, и подозре­ние на нее может возникать каждый раз при длительной персистирующей лихо­радке, несмотря на ле­чение. Для диа­гностики важны тщательное физикальное обследование и ультразвуковое исследование, которые позволяют определить местоположение ограниченной эмпиемы. При торакоцентезе обычно полу­чают экссудат с неприятным запахом. Необходимо произ­вести дренирование плевральной полости или плеврэктомию.

Медиастинит. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Чаще всего ме­диастинит возникает после резекции, разрыва или проникающих ранений пищевода. На ранних этапах прово­дят дренирование и назначают антимикробные препараты, активные в отношении продуцирующих эндотоксин грамотрицательных микроорганизмов и облигат­ных анаэробов. Эффективен цефотаксим в комбинации с метронидазолом, карбапенемы, современные фторхинолоны.

Инфекции органов брюшной полости. В связи с тем, что в составе нормальной флоры ки­шечника количество анаэробных бактерий в 100—1000 раз превышает количество аэроб­ных, неудивитель­но, что повреждение кишечной стенки приводит к перитониту пре­имущественно анаэробной этио­логии. Перфорация стенки тол­стой кишки способствует по­ступлению в брюшную полость большого количества этих бактерий и, следовательно, со­пряжена с высоким риском внутрибрюш­ного сепсиса. Как последствия перитонита аб­сцессы могут развиться в любой части брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Например, поддиафрагмаль­ный аб­сцесс может вызвать образование на соответствующей стороне симпатического плеврально­го выпота, и у больного с той же стороны могут появиться боли пле­врального типа и сглаживание купола диафрагмы. К типичным симптомам от­носятся лихорадка, ознобы, недомогание. В анамнезе есть указания на операции на органах брюшной полости, травму или другие причины, предрасполагающие к нарушению целостности стенки кишечника.

Наиболее частым источником внут­рибрюшной анаэробной инфекции служит перфоративный аппендицит, приводя­щий к формированию абсцесса. В целях уточнения локализации абсцессов в брюшной полости по­лезными могут быть ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Из инфекций внутренних органов брюшной полости, вызванных не образующими спор анаэроб­ными бактериями, чаще всего встречаются абсцессы печени. Абсцесс печени мо­жет быть обуслов­лен как бактериемическим распространением инфекции (иногда после тупой травмы с локализо­ванным инфарктом ткани печени), так и по контакту, особенно в пределах брюшной полости. Ин­фекция может распространяться из желчных путей или си­стемы воротной вены (гнойный пиле­флебит), в которую она попадает при гнойном процессе в брюшной полости. Только у половины больных увеличиваются размеры печени, появ­ляются болезненность в правом верхнем квадранте живота и желтуха. Диагноз может быть подтвержден с помощью ультразвука, результата­ми компьютерной то­мографии или радиоизотопного сканирования. На рентгено­грамме органов грудной клетки можно ви­деть инфильтрат в базальных отделах легкого, плевральный вы­пот и повышение купола диафраг­мы с соответствующей сто­роны. У 1/3 больных развива­ется бактериемия. Если абсцесс связан с другими гнойными очагами, требующими дрени­рования, показан открытый хирургический дре­наж. В противном случае используется чре­скожный дренаж с ультразвуко­вой или компьютерно-то­мографической оценкой положения катетера.

Инфекции желчных путей почти всегда возникают как осложнение желчнокамен­ной болезни. К ним относятся острый холецистит, холангит, эмпиема желчного пузыря и хро­нический холеци­стит. У 30—50% больных с неосложненной желчнокаменной болез­нью желчь инфицирована. Наи­более частые возбудители — Escherichia coli, Clostridium spp. и Pseudomonas aeruginosa. Лечение: холецистэктомия, холедохолитотомия, ЭПТ и дренирование желчных путей. При холангите эффективны цефоперазон\сульбактам, АКК.

Панкреонекроз начинается как асептическое воспаление, однако летальность на 50% обуслов­лена присоединяющейся инфекцией. При инфицировании очагов некроза в толще поджелудочной железы возникает абсцесс, который требует дренирования. В тяже­лых слу­чаях могут потребовать­ся повторные плановые санации брюшной полости с некр­эктомией. Назначают цефалоспорины тре­тьего поколения и метронидазол, ципрофлоксацин, карбапенемы.

Дивертикулит. Дивертикулез весьма распространен в Европе и Северной Америке. Дивертику­лы ободочной кишки обнаруживают более чем у половины больных старше 50 лет. Дивертикул мо­жет воспалиться в любой момент. Лечение, как правило, консерва­тивное (антибиотики и разгрузка кишечника). Поскольку возбудители заболевания — ана­эробные бактерии, препаратом выбора яв­ляется метронидазол (500 мг каждые 8 часов) и цефалоспорин третьего поколе­ния. Можно применять другие комбина­ции анти­биотиков, активных в отношении Bacteroides fragilis и Escherichia coli. Прободе­ние дивер­тикула ведет к разлитому перитониту или формирова­нию межкишечного абсцес­са. Аб­сцесс, в свою очередь, может прорваться в брюшную полость и вызвать перитонит. Метод выбора — лапаротомия и резекция пораженного участка ободочной кишки с нало­жением первичного анастомоза или колостомия.

Перитонит. Патогенные микроорганизмы попадают в брюшную полость при прони­кающих ра­нениях и тупых травмах живота, сопровождающихся разрывом кишки. Своевременное хирургиче­ское вмешательство позволяет предотвратить перитонит. Если в течение 24 ч с момента травмы больной не будет прооперирован, начинается инфекцион­ный процесс. Другие причины перитонита: прободная язва желудка или двенадцатиперст­ной кишки, острый панкреатит, перфорация желчного пузыря, ишемия кишки (вызванная ущемле­нием или острым нару­шением кровообращения), перфорация толстой или тонкой кишки, инфек­ции мочевых пу­тей и половых органов, прорвавшийся в брюшную полость абсцесс. Показано хи­рургическое лечение.

Послеоперационный перитонит. 15—20% случаев перитонита и абсцессов брюш­ной полости приходится на долю послеоперационных осложнений. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на седьмые сутки после операции. Показано хирургическое лечение и антибактериальная терапия карбапенемами.

Инфекции тазовых органов. Влагалище здоровой женщины пред­ставляет собой один из основных резервуаров как анаэробной, так и аэробной флоры. Анаэроб­ные бактерии часто обнаруживаются при трубно-яичниковых абсцессах, септических абортах, та­зовых абсцессах, эндометритах и послеоперационных раневых инфекциях, осо­бенно после гистерэктомии. Несмотря на то что эти функции часто бывают смешанными (анаэробы и кишечные бактерии), «чистая» анаэробная инфекция (без кишечной флоры или других факультативных бактерий) встречается при тазовых инфекциях намного чаще, чем при внутрибрюшных. Эти инфекции характеризуются выделением из матки зловонно­го гноя или крови, распространенной болезненностью в области матки или локальной бо­лезненностью в полости таза, длительным лихорадочным состоянием и ознобами. Инфек­ции тазовых органов могут осложняться гнойным тромбофлебитом тазовых вен, что ведет поражению легких.

Инфекции костей и суставов. Несмотря на то, что актиномикоз считается во всем мире основой (фоном) большинства анаэробных инфекций кост­ной ткани, при этих инфекциях часто выделяют­ся и другие микроорганизмы. Особенно широко распро­странены анаэроб­ные или микроаэрофиль­ные кокки, Bac­teroides spp., и кло­стридии. Инфици­руются часто мягкие ткани, при­лежащие к очагам инфекции. Установлено, что анаэробные и микроаэрофильные кокки отно­сятся к основ­ным возбудителям инфекций костной ткани черепа и сосцевидно­го отростка. Анаэро­бы отно­сятся к важным патоген­ным возбудителям инфекционных поражений суставных протезов. При этом возбу­дителями инфекции обычно служат представители нормальной микрофло­ры кожи, в частности анаэробных грамположительных кокков и Р. acnes. У больных остеомиелитом наиболее информативным методом определения этиологиче­ского аген­та служит биопсия костной ткани, производимая через не­инфицированную кожу и подкожные тка­ни. При лечении су­щественное значение имеет хирургическое дренирование и удале­ние пораженных тканей (секвестрэктомии), которые могут поддерживать анаэробную инфекцию.

Бактериемия и сепсис. Преходящая бактериемия — хорошо известное состояние здо­рового чело­века при повреждении анатомических слизистых барьеров (напри­мер, при чистке зубов). Эти эпизоды бак­териемии, часто обусловленные ана­эробами, обычно не имеют патологи­ческих последствий. Единственным наиболее ча­сто выделяемым микро­организмом служит В. fragilis. Входные ворота инфекции могут быть установлены по идентификации микроорганизма и опреде­лению мест его обитания, из которых он попадает в кровоток. У боль­ного может развиться чрезвычайно тя­желое состояние с озно­бами и гекти­ческой температурой тела, достигающей 40,5°С. Кли­ническая картина может ничем не отличаться от картины аэробного сепсиса, вызванного грамотрицательными бак­териями.

Сепсис, обусловленный клостридиями, редкое, но почти неизбежно заканчивающее­ся смертью заболевание в результате первичной инфекции матки, толстого кишечника или желчных путей. В боль­шинстве случаев септицемию вызывает С. рсгfringens; С. septicum чаще вызывает септице­мию у больных со злокачественными заболеваниями. Клинически первичный очаг инфекции может быть установлен менее, чем в половине случаев, причем чаще он локализуется в полости малого таза, желчных путях или кишечнике. Клостридиаль­ный сепсис развивается примерно у 1% женщин, госпи­тализированных по поводу септического аборта.

Часто развивается внутрисосудистый гемолиз. Характерные признаки и симптомы заболевания заключаются в по­вышении температуры тела, тахикардии, гипо­тензии, болях и болезненности в животе, тошноте, рвоте с развитием комы. Тахи­кардия может не соответ­ствовать темпера­туре тела. У больного может развиться тяжелая уремия с гемоглобинурией. Регистируется увеличение уровня билирубина. Прия тяжелой форме может развиться ДВС-синдром. Поразительной особенностью является быстрота наступления смерти нередко в течение 12 часов.

Эндокардит, обусловленный анаэробами, встречается редко. Од­нако ана­эробные стрептококки, которые нередко классифи­цируются неправильно, вы­зывают это заболева­ние значительно чаще, чем это счи­тается, хотя общая его частота неиз­вестна. Грамотрицательные анаэробы редко служат причиной эндокардита.