5. Применение тиреостатиков для снятия тиреотоксикоза с последующим хирургическим удалением аденомы.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 270

З А Д А Ч А 270

Гипотиреоз первичный.

Определить содержание Т3, Т4, ТТГ, пролактина, тестостерона в крови.

При первичном гипотиреозе увеличивается уровень тиролиберина гипоталамуса, который стимулирует ТТГ и одновременно - выработку пролактина, который угнетает гонадотропины, регулирующие (стимулирующие) функцию половых желез, что приводит к снижению выработки тестостерона.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 271

З А Д А Ч А 271

Синдром Иценко-Кушинга.

Содержание кортизола, АКТГ крови, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче, электролиты крови (калий, натрий), УЗИ области надпочечников, глюкоза крови, мочи. УЗИ области надплочечников, рентгенография, КТ гипофиза, глазное дно, поля зрения, консультация невропатолога. Малая и большая дексаметазоновая пробы.

При болезни Иценко-Кушинга - фармакотерапия (агонистами дофаминовых рецепторов, антагонистами серотониновых рецепторов), лучевая терапия, хирургические методы лечения аденомы гипофиза, адреналэктомия. При синдроме Иценко-Кушинга - адреналэктомия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 272

З А Д А Ч А 272

Надпочечниковая недостаточность.

Кортизол, АКТГ крови, 17-ОКС, 17-КС в суточной моче. Содержание калия, натрия сыворотки крови.

Регидратационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия, 5-10% раствором глюкозы, введение глюкокортикоидов в/в - гидрокорти-зона сукцинат струйно 150 мг, затем 50-75 мг каждые 4 часа (преднизолон 30-60 мг), в общей суточной дозе 400-600 мг (180-360 мг преднизолона), аскорбиновая кислота 5% 6-8 мл, при необходимости ДОКСА 0,5% 1,0 мл 2-3 раза в сутки. При низком АД - 1-2 мл 1% р-ра мезатона или 2-3 мл 0,1% р-ра адреналина в/в капельно, полиглюкин, плазму крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 273

З А Д А Ч А 273

Врожденный гипотиреоз.

В йоддефицитных районах нередки случаи рождения детей с гипотиреозом.

Проведение массовой, групповой и индивидуальной профилактики препаратами йода (калий йодид, антиструмин).

Синдром Шерешевского-Тернера.

Л-Тироксин в индивидуальной дозе от 75 до 150 мкг в сутки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 274

З А Д А Ч А 274

Узловой нетоксический зоб.

Сканирование, УЗИ щитовидной железы, биопсия ткани узла.

Оперативное лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 275

З А Д А Ч А 275

Гипотиреоз на фоне аутоиммунного тиреоидита или эндемического или спорадического зоба.

Снижение функции щитовидной железы может привести к нарушению фертильности.

Определить уровень Т3, Т4, ТТГ, пролактина, провести УЗИ щитовидной железы, поглощение I131 и сканирование щитовидной железы, определение титра антител к тиреоглобулину, микросомальной фракции.

Увеличение пролактина и угнетение гонадотропинов.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 276

З А Д А Ч А 276

Подострый тиреоидит.

Ангина, медиастенит, рак щитовидной железы, острый тиреоидит, флегмона шеи.

УЗИ щитовидной железы, при стихании болевого синдрома - пункция щитовидной железы.

Глюкокортикоиды в дозе 30-40 мг преднизолона, антигистаминные препараты, сухое тепло.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 277

З А Д А Ч А 277

Прием мочегонных средств.

Гиперосмолярная кома.

Инсулинотерапия 6-10-12 ед/час в/в капельно. Регидратация 0,45-0,9% р-ром хлорида натрия и 2,5% р-ром глюкозы до 7 л в сутки, гепарин 20 тыс.ед./сут.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 278

З А Д А Ч А 278

Синдром Конна.

Гиперальдостеронизм.

Мышечная слабость, парестезии, судороги вследствие гипокалиемии. Артериальная гипертония связана с задержкой натрия и повышением чувствительности сосудистой стенки к прессорным агентам.

УЗИ надпочечников. Определить содержание ренина, альдостерона крови.

Хирургическое - при аденоме, фармакологическое - при диффузном аденоматозе (спиронолактон в сочетании с ингибиторами АПФ).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 279

З А Д А Ч А 279

Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Соп.: Сахарный диабет II типа средней тяжести.

Больного необходимо перевести на инсулинотерапию.

Есть, т.к. инсулин способствует нормализации метаболических процессов в миокарде в условиях острой ишемии.

Инсулин короткого действия перед основными приемами пищи (утро, обед, вечер) по 4-6 Ед п/к под контролем уровня глюкозы крови.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 280

З А Д А Ч А 280

Сахарный диабет I типа, средней тяжести, в стадии компенсации.

Углеводный обмен компенсирован, т.к. уровень НвА1 - 7%, сахар в моче - отрицательный, нормогликемия.

Интенсифицированная схема инсулинотерапии.

Нет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 281

З А Д А Ч А 281

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация.

У больной гипогликемическая кома.

Тактика врача "скорой помощи" ошибочная.

40% р-р глюкозы 80 мл в/в струйно, затем 10% р-р глюкозы в/в капельно под контролем глюкозы крови, профилактика острой гипоксии и отека мозга.

Сахар и ацетон в моче - следствие предшествующей гипергликемии и декомпенсации углеводного обмена.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 282

З А Д А Ч А 282

Сахарный диабет, впервые выявленный. Кетоацидоз декомпенсированный. Прекома.

Инсулинотерапия 6-10 Ед в/в капельно ежечасно. Регидратация изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы 5-6 л в сутки. Коррекция уровня электролитов (К+, Na+, Mg2+). Ощелачиваю-щая терапия 2,5% р-ом соды при снижении рН крови ниже 7,0.

Ложный "острый живот" связан с асептическим перитонитом за счет дегидратации, боли в животе могут быть связаны со спастическим напряжением брюшных мышц за счет гипокалиемии, острого расширения желудка, раздражением солнечного сплетения кетоновыми телами.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 283

З А Д А Ч А 283

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение, декомпенсация, декомпенсированный кетоацидоз.

Больной перенес ОРЗ, осложнившееся пневмонией справа.

Больной получал инсулин по традиционной схеме, что не могло полностью компенсировать углеводный обмен.

Диабетическая кетоацидотическая кома.

Инсулинотерапия 6-10 Ед в/в капельно ежечасно. Регидратация изотоническим раствором хлорида натрия и 5% раствором глюкозы 5-6 л в сутки. Коррекция уровня электролитов (К+, Na+, Mg2+). Ощелачиваю-щая терапия 2,5% р-ом соды при снижении рН крови ниже

7,0.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 284

З А Д А Ч А 284

У больной вероятнее всего диабетическая кома, однако необходимо отдифференцировать от мозговой комы (на основании объективных данных: шумное, глубокое дыхание, как проявление метаболического ацидоза, брадикардия, падение АД, невысокая гликемия, нет ацетонурии.

Молочно-кислая кома.

Прием адебита, реланиума на фоне гипоксических состояний: дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения.

Инсулинотерапия 2-3 Ед/час в/в капельно, 2,5% р-ор соды до 2 л в сутки на 5% р-ре глюкозы, метиленовый синий 1% р-ор 1-5 мг/кг массы тела, дихлорацетат, дипромоний в мышцу.

5. Необходима консультация невропатолога для исключения инсульта.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 285

З А Д А Ч А 285

1. У больного гиперосмолярная комаразвилась на фоне обезвоживания.

Имеет место гиперосмолярный синдром, без нарушения КЩС.

900 мг% : 18 = 50 ммоль/л

Осм. = 2 х (5 + 160) + 900/18 + 11ммоль/л = 387 мосмоль/л.

0,45% р-ор хлорида натрия до 7 л в сутки, инсулин - 12 – 16 Ед в/в, струйно, затем 12 Ед/час в/в капельно, гепарин 20000 ед в сутки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 286

З А Д А Ч А 286

Сахарный диабет I типа (впервые выявленный).

Идеальный вес больного - 74 кг. Суточная доза инсулина 0,5Ед х 74кг = 37 Ед. Инсулин короткодействующий назначается 5 раз в сутки ввиду наличия кетоза, учитывая длительность действия препарата.

5 ч. – 5 ед п/к

8 ч. – 9 ед п/к

14 ч. – 11 ед п/к

18 ч. – 8 ед п/к

22 ч. – 4 ед п/к

Кетонурия связана с дефицитом инсулина.

Больному необходима регидратационная терапия: изотонический раствор хлорида натрия - 500 мл, 5% раствор глюкозы - 500 мл + 8 ед инсулина в/в капельно, кокарбоксилаза 100 мг, аскорбиноывая кислота 5% 5,0 в/в капельно.

В дальнейшем больному рекомендуется интенсифицированная схема инсулинотерапии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 287

З А Д А Ч А 287

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение в фазе декомпенсации. Диабетическая нефропатия 11 ст. Диабетический гепатоз.

У больного инсулинорезистентность или синдром Соммоджи.

Идеальная масса больного 56 кг. Суточная доза инсулина рассчитывается 0,8 Ед х 56 кг = 44,8 Ед.

Углеводный обмен компенсирован.

Хумулин Ленте дважды в 8 и 20 часов в дозе 11 Ед, перед завтраком, обедом и ужином распределить 22-23 Ед (50% от суточной дозы). Инсулин короткодействующий назначается по ХЕ. Дозу снижать постепенно, стараясь приблизить к вышеуказанной.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № I – 288

З А Д А Ч А 288

Сахарный диабет I типа, тяжелое течение в фазе декомпенсации. Диабетическая нефропатия 11 ст. Диабетический гепатоз.

Больная использует традиционную схему инсулинотерапии.

Доза инсулина недостаточна. Идеальная масса тела 61 кг. Суточная доза 0,8 Ед х 61 кг = 48,8 Ед.

Схема инсулинотерапии должна быть интенсифицированная.

50% дозы - на Хумулин НПХ, т.е. 24 Ед в 2 приема, в 8 и 20 часов.

24-25 Ед Хумулина Р распределить перед основными приемами пищи (утро, обед, вечер) в соответствии с ХЕ (хлебными единицами).