При тяжелом обострении астмы (одышка при разговоре, РЕF < 50% от должного, тахикардия [>110 в 1 мин.], тахипное [> 25 в 1 мин.], SaО₂ <92%):

• ингаляция β₂-агонистов через небулайзер:

сальбутамол 2.5 – 5 мг или

тербуталин 5 – 10 мг.

• преднизолон 40 –50 мг per os;

• инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

• при необходимости раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде капельной инфузии в объеме 800 мл.

3. При жизненноугрожающей астме (PEF <33% от должного, при наличии брадикардии, гипотонии, оглушенности, «немого легкого», цианоза, слабого респираторного усилия, а также комы):

   • ингаляция сальбутамола 5 – 2.5 мг или тербуталина 10 – 5 мг через 30 мин. с помощью небулайзера;

   • преднизолон 90 – 120 мг в/в через 1 – 2 часа (до появления первых признаков улучшения);

   • инфузионная терапия кристаллоидами в объеме, примерно, 800 мл;

   • раствор эуфиллина 2.4% 20 мл в виде длительной инфузии в объеме, примерно, 800 мл;

   • респираторная поддержка.

Купирование приступа почечной колики

1. Введение ненаркотических анальгетиков и спазмолитических средств:

   • баралгин 5.0 мл в/м;

   • кеторол 30 мг в/м, трамадол 5% 1.0 – 2.0 в/в, в/м в сочетании с дротаверином, раствором атропина 0.1% 1.0 мл, платифиллина 0.2% 1.0 – 2.0 мл.

2. Введение наркотических анальгетиков со спазмолитическими средствами:

• раствор омнопона, промедола 1% - 2% 1.0 в/м в сочетании с атропином или дротаверином, или платифиллином.

3. Выполнение блокады семенного канатика или широкой связки

матки.

Гипертонический криз

Неосложненный криз – на связан с острым повреждением органов, не требует госпитализации, используют пероральные средства.

Терапия неосложненных кризов.

1. Каптоприл – 12,5 мг – 25 мг per os или под язык

2. Нифедипин 0,01 per os или под язык

3. Бета-адреноблокаторы – анаприлин 20-40 мг под язык, карведилол 12,5 – 25 мг per os.

4. Клонидин (клофелин) – 0,075 мг – 0,15 мг per os, при необходимости возможен через час повторный прием, до суммарной дозы 0,6 мг. Начинать с клофелина необходимо в первую очередь в том случае, если криз связан с отменой клофелина.

Назначение препаратов под язык может привести к выраженной гипотонии, назначать строго под контролем АД, выбор дозы зависит от исходных цифр АД и ЧСС, наблюдать в течение 1 часа.

Осложненный криз – наличие острого поражения органов-мишеней, показана госпитализация, терапия – парентеральная, выбор препарата в зависимости от клинических проявлений.

1. Острый коронарный синдром, инфаркт миокарда – нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час), метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг))

2. Острая левожелудочковая недостаточность – морфин 1 мл 1% в/в струйно, нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, лазикс 40-80 мг (до 120 мг) в/в; на фоне хронической сердечной недостаточности – эналаприлат 0,625 – 1,25 мг струйно медленно (5 минут). Возможно введение нитропруссида натрия (50 мг растворить в 5% растворе глюкозы, вводить внутривенно медленно, начиная с 10мкг/мин, увеличивать дозу каждые 5 минут на 5 мкг/мин под контролем АД, ЧСС, максимальная доза 700 мкг/мин).

3. Острая дисциркуляторная энцефалопатия – нитроглицерин нитроглицерин 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, сульфат магния 25% 10 мл в/в (при судорожном синдроме), нифедипин 10 мг per os

4. Расслаивающая аневризма аорты – бета-адреноблокаторы метопролол 0,1% 1 мл, суммарно до 5 мг (анаприлин 0,1% 1 мл (1мг) в течение 1 минуты, затем возможно повторение до суммарной дозы не более 10 мл (10 мг)), при наличии противопоказаний к БАБ – верапамил 0,25% 2-4 мл (5-10 мг) в/в струйно

5. На фоне длительного приема клофелина – клофелин 0,01% 1 мл в/м или в/в

6. Феохромоцитома – тропафен 1% 1 мл в/в струйно

Лечение гиперосмолярной комы

1. Устранение дегидратации:

В первые сутки введение 8-10 литров жидкости:

В первые 6 часов – 50%,

в последующие 6 часов – 25%,

в оставшиеся 12 часов – 25% суточной потребности.

В 1-ый час лечения вводят 1,0 -1,5 л 0,45% р-ра хлорида натрия,

Во 2-ой час – 1000,0 мл, 3-ий час – 800,0-1000,0 мл 0,9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления, диуреза

При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводиться 5 % р-р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 г глюкозы

2. Устранение инсулиновой недостаточности:

Инсулинотерапия (инсулином короткого действия) проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в режиме « малых доз»

В первый час – вводят 10-15 ед. в/в болюсно или 16-20 ед в/м.

Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6-10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до снижения содержания глюкозы до 14 ммол/л. После чего, доза инсулина уменьшается до 1 -3 ед/час. При гликемии 11-13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каждые 3-4 часа.

3. Восстановление содержания запасов электролитов в организме.

Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).

Уровень калия требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:

Стартовая доза хлорида калия 1,0-1,5 гр. В первый час

В последующие часы, под контролем калия сыворотки крови:

При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3 гр. хлорида калия,

При калиемии 3-4 ммоль/л – 2 гр. хлорида калия

При калиемии 4-5 ммоль\л – 1 гр. хлорида калия.

При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.

4. Кроме перечисленных лечебных мероприятий, больным в состоянии гиперосмолярной комы вводится гепарин по 5000 ед в/в под контролем свертываемости.

Лечение гипогликемических состояний и гипогликемической комы

- При гипогликемическом состоянии (гликемия от 3,3 до 2,0 ммоль/л) прием одного из ниже перечисленных легкоусвояемых углеводов:

- глюкоза 20 гр. на стакан воды;

- сахар 2–6 кусков (предпочтительно в растворенном виде);

- стакан фруктового сока или лимонада.

При отсутствии эффекта через 5 – 10 мин повторить прием одного из вышеперечисленных средств.

После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, картофельное пюре) 1-2 ХЕ для профилактики повторного приступа.

- При гипогликемической коме (гликемия от 2,0 до 1,0 ммоль/л):

- глюкоза 40% в/в 20-80 мл (0,2 – 0,5 мл/кг), при необходимости до 120 мл.

- или глюкагон в/м, п/к 0,2 – 0,5 мг детям до 10лет,

1,0 – 2,0 мг лицам старше 10 лет.

После выведения больного из комы:

- продолжить лечение, пероральным приемом углеводов, поддерживая уровень сахара крови не менее 10,0 ммоль/л.

- дробное введение инсулина 2-4-6 ед. п/к под контролем гликемии в течение 2-3 суток.

Лечение острой надпочечниковой недостаточности

1. Заместительная терапия глюкокортикоидами.

Предпочтение должно отдаваться препаратам гидрокортизона, обладающих глюко- и минералокортикоидным действием. Препараты вводят в/в струйно и капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм.рт.ст. Для в/в введения используют гидрокортизон натрия сукцинат (солу-кортеф), для в/м - гидрокортизона ацетат в виде суспензии.

• Начинают с в/в введения 100-150 мг солу-кортефа струйно.

• Такое же количество солу-кортефа растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5% раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 3-4 часов со скоростью 40-100 капель в мин.

• Одновременно с в/в введением солу - кортефа вводят в/м суспензию гидрокортизона ацетата по 50 –75 мг каждые 4-6 часов.

В течение первых суток общая доза введенного гидрокортизона составляет 400-800 мг, иногда 1000 мг и более.

В\в введение гидрокортизона прекращают при стабилизации систолического АД на уровне 100 мм. рт.ст. и продолжают в/м введение гидрокортизона по 50-75 мг каждые 4-6 часов с постепенным уменьшением дозы до 25- 50 мг и увеличением интервала введения до 2 раз в сутки в течение 4-5 дней.

При лечении гидрокортизоном дополнительного введения минералокортикоидов не требуется.

2. Устранение дегидратации и электролитных расстройств.

- В первые сутки вводится от 3,0 до 4,0 л изотонического раствора хлорида натрия и 5% глюкозы (без инсулина).

- При многократной рвоте в/в 10- 20 мл 10% р-ра хлорида натрия

- Полиглюкин в дозе 400,0 мл – при необходимости.

Лечение кетоацидотической комы

1.Устранение дегидратации:

В первые сутки введение 6 – 8 литров жидкости:

В первые 6 часов - 50%,

в последующие 6 часов – 25%,

в оставшиеся 12 часов суток - 25% суточной потребности

В 1 – ый час лечения вводят от 0,8 л до 1,0 л 0,9 р-ра хлорида натрия,

Во 2 - ой час 0,8 л, 3 – ий час 0,6-0,5 л 0,9% р-ра хлорида натрия, последующие часы объем вводимой жидкости определяется под контролем артериального давления

При снижение гликемии до 14 ммоль\л и ниже вместо физиологического раствора или вместе с ним вводиться 5% р - р глюкозы с инсулином (на 500 мл 5% глюкозы добавляется 6 ед. инсулина). В сутки вводится от 100 до 150 гр. глюкозы

2. Устранение инсулиновой недостаточности:

Инсулинотерапия проводится на фоне инфузии растворов хлорида натрия в « режиме малых доз»:

В первый час - вводят одномоментно 10 –15 ед. в/в или 16 – 20 ед в/м.,

Во второй, третий, четвертый и последующие часы инсулин вводят каждый час по 6 – 10 ед. в/м или 3-4 ед. в/в струйно до снижения содержания глюкозы до 14 ммол/л. После чего доза инсулина уменьшается до 1 –3 ед/час. При гликемии 11 –13 ммоль/л переходят на подкожное введение инсулина под контролем гликемии каджые 3-4 часа

Если через 2 часа от начала в/м введения инсулина гликемия не снижается, следует перейти на в/в введение инсулина, при отсутствии должного эффекта доза инсулина удваивается каждые 2 часа.

3. Восстановление содержания запасов электролитов в организме.

Дефицит натрия и хлора ликвидируется путем введения физиологического раствора (см. выше).

Уровень калиемии требуется поддерживать в пределах 4 ммоль/л постоянно в течение всего периода выведения из комы:

Стартовая доза хлорида калия 1,0 –1,5 гр. В первый час

В последующие часы необходим контроль калиемии сыворотки:

При калиемии ниже 3 ммоль/л – вводят 3 гр. хлорида калия,

При калиемии 3 – 4 ммоль/л – 2 гр. хлорида калия

При калиемии 4 - 5 ммоль\л - 1 гр. хлорида калия.

При калиемии 6 ммоль/л и выше введение калия прекращается.

4. Коррекция кислотно-щелочного равновесия

как правило, адекватная терапия кетоацидоза, назначенная выше, устраняет кетоацидоз и не требует введения щелочных растворов.

Однако, при РН артериальной крови до 7,0 и ниже, а концентрации гидрокорбоната сыворотки становится менее 10 ммоль/л необходима парентеральная инфузия раствора гидрокарбоната натрия .

Следует вводить в/в капельно в течение часа 150,0 – 200,0 мл 4,25% р-ра гидрокарбоната натрия. Одновременно в другую вену следует вводить дополнительно 1,5 –2,0 гр. хлорида калия в растворе.

Неотложная терапия при отравлении этанолом (этиловым алкоголем) и суррагатами алкоголя

1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.

2. Инфузионная терапия (, реополиглюкин, физиологический раствор, %5 раствор глюкозы в/в капельно в объеме 1 – 3 литра, (при необходимости больше) до стабилизации гемодинамики.

3. При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лизиксом (80 – 120 мг в/в)

4. При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.

5. В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.

6. Если заподозрена аспирация рвотными массами – санация дыхательных путей, назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Неотложная помощь при ангинозном статусе Догоспитальный этап

1. Нитроглицерин 0,0005 1 таб под язык, повторять каждые 5 минут, суммарно до 3-х таблеток, контроль АД (начинать при САД не менее 90 мм рт.ст.)

2. Аспирин 500 мг разжевать таблетку, не покрытую оболочкой.

3. Обезболивание (см. ниже).

Госпитальный этап

1. Обезболивание – выбор нейролептанальгезия:

- фентанил 0,005%, доза зависит от возраста и веса больного, если старше 60 лет и/или масса менее 50 кг, - 1 мл, в остальных случаях 2 мл

- дроперидол 0,25%, доза зависит от уровня АД и эмоционального состояния: систолическое артериальное давление (САД) менее 100 мм рт.ст. – 1 мл, САД 100-120 мм рт.ст. – 2 мл, САД до 160 мм рт.ст

- 3 мл, свыше 160 мм рт.ст. – 4 мл.

Препараты развести в 10-20 мл изотонического раствора глюкозы или хлорида натрия, вводить внутривенно.

Преимущество НЛА – потенцирование эффекта без усиления угнетающего действия на дыхательный центр.

1. При отсутствии эффекта в течение 15 минут – дополнительно 1 мл фентанила внутривенно.

2. При урежении частоты дыханий до 10 в минуту и сохранении болей – дополнительно внутривенное введение ненаркотических анальгетиков (баралгин 5 мл, трамал 100 мг), для устранения угнетения дыхательного центра – стимуляция дыхания аппаратная и введение антидота морфинных препаратов – 1 мл налорфина.

3. При сохраняющемся болевом синдроме – внутривенно капельно: 0,5% раствор новокаина 20 мл развести в 5% растворе глюкозы (100 мл) или физиологического раствора, можно добавить в капельницу раствор баралгина, трамала.

4. Нитроглицерин внутривенно 0,1% 10 мл (изосорбида динитрат 0,1% 10 мл) на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно (10 мкг/мин или 6-8 капель в час)

5. При кратковременности действия фентанила или при его непереносимости – морфин 1% - 1 мл, или дипидолор 0,75% 2 мл, фортрал 3% 1 мл.

6. При недостаточном седативном эффекте дроперидола – седуксен 2 мл (10 мг).

7. При упорном резистентном болевом синдроме – оксибутират натрия 20% в/в 50 мг/кг со скоростью 1-2 мл в минуту или вдыхание закиси азота с кислородом.

Неотложная помощь при брадикардии, протекающей с приступом Морганьи Эдемса Стокса

1. Атропин 0,1% раствор 1 мл – вводить внутривенно повторно через 3-5 минут до получения эффекта или до суммарной дозы 0,04 мг/кг

2. Эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно медленно, при неэффективности дозу повторить.

3. При неэффективности – дофамин внутривенно капельно (развести 100 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп вливания зависит от ЧСС и АД (средняя скорость 5-10 мкг/кг/мин)

4. Или адреналин внутривенно капельно (развести 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы), темп зависит от ЧСС и АД (средний 2 мкг/мин)

5. При неэффективности – срочные показания для установки искусственного водителя ритма.

Отек легких

1. Придать положение полусидя с опущенными ногами.

2. Обеспечить дыхание 100% кислородом.

3. Наркотические анальгетики в/в (морфин 1 мл, промедол 1мл).

4. Петлевые диуретики в/в: фуросемид 40 мг, если эффект отсутствует в течение 20 мин., - дозу удвоить.

5. При систолическом АД выше 100 мм рт. ст. на догоспитальном этапе начать прием нитроглицерина под язык по 1 табл. каждые 5-10 мин. (или аэрозоль) до появления возможности выполнения в/в инфузии нитратов.

Инфузия нитратов (перлинганит 0,1%) осуществляется под контролем АД: доза титруется до снижения систолического АД на 10-15%, но не ниже 90 мм рт.ст. При гипертоническом кризе, осложнившимся отеком легких, предпочтение отдается нитропруссиду натрия.

6. Добутамин при отеке легкого на фоне низкого сердечного выброса и гипотонии: 250 мг в 250 мл NaCl со скоростью 5 мкг/(кгмин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне.

7. В случае тахиаритмии, осложнившейся отеком легких, сердечные гликозиды в/в (дигоксин 0,025% - 0,5-1 мл) для урежения частоты желудочковых сокращений или электроимпульсная терапия для восстановления синусового ритма.

8. ИВЛ при наличии показаний:

- падение насыщения артериальной крови О₂ до 90%,

- падение напряжения О₂ в артериальной крови до 60 мм рт.ст. на дыхании 100% кислородом,

- клинические проявления гипоксии мозга (сонливость, заторможенность),

- прогрессирующее увеличение напряжения СО2 в артериальной крови,

- нарастание ацидоза.

8. Может использоваться пеногашение – вдыхание О₂, увлажненного спиртом.

Инфекционно-токсический (септический) шок

1. Антибактериальная терапия.

Немедленное применение антибиотиков широкого спектра действия парентерально. Выбор препарата определяется следующими факторами: вероятный возбудитель, заболевание, лежащее в основе шока.

Рекомендуются комбинации цефалоспоринов 3-4 поколения и аминогликозидов. Например, цефтриаксон до 2 г 1 раз в сутки, цефтазидим до 6 г в сутки, амикацин 10-15 мг/кг массы тела.

При подозрении на грамположительную инфекцию рекомендуется ванкомицин до 2 г/сутки.

2. Восстановление адекватного сосудистого объема. В начале терапии внутривенное введение из расчета 7 мл/кг массы тела за 20-30 минут. Необходимо переливать коллоидные растворы (в/в реополиглюкин). Общий объем инфузионной терапии составляет 30-45 мл/кг массы тела с учетом клинических и лабораторных показателей (артериальное давление, ЦВД, диурез). При проведении инфузионной терапии диурез должен быть не менее 50 мл/час.

3. Если после восполнения объема жидкости сохраняется гипотензия, ввести допамин в/в 10-15 мкг/кг/мин. При угрожающей гипотензии ввести преднизолон 80-120 мг в/в.

4. Проведение оксигенотерапии.

5. При прогрессировании дыхательной недостаточности ИВЛ в режиме ПДКВ.

6. С целью улучшения микроциркуляции (трентал 2% - 5 мл на 500 мл 5% глюкозы).

7. Коррекция энергетического обмена – 200-300 г глюкозы (с инсулином) в сутки.

Купирование пароксизма мерцательной аритмии с ердечная недостаточность

Купирование пароксизма желудочковой тахикардии систолическое ад

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии у больных с нормальным ад

1. Вагусные пробы.

2. ВЕРАПАМИЛ (0,25% 2 мл) – 5 мг в 10 мл физ. р-ра в/в струйно.

ИЛИ

3. ДИЛТИАЗЕМ 20 мг в 20 мл физ. р-ра в/в струйно в течение 5 мин.

ИЛИ

4. ПРОПРАНОЛОЛ – 1-3 мг в/в струйно в течение 3-5 мин на 10 мг физ. р-ра.

ИЛИ

5. Через 30 мин можно повторить введение: ВЕРАПАМИЛ (0,25% 2 мл) –

5 мг в 10 мл физ. р-ра, ДИЛТИАЗЕМ 25 мг в 20 мл физ. р-ра в/в.

ИЛИ

6. Через 60 мин: НОВОКАМИД 10% 5-10 мл в 10 мл физ. р-ра в/в струйно в

течение 3-5 мин. ИЛИ

7. ДИГОКСИН – 0,025% - 0,5 – 1 мл в 10 мл физ р-ра в/в в течение 10 мин.

8. При неэффективности ЭИТ.

Неотложная терапия при отравлении уксусной эссенцией

Лечение направлено на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно – кишечного тракта, местное лечение химического ожога, коррекцию метаболических нарушений, уменьшение гемолиза и профилактику нефропатии:

1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод. Перед промыванием вводят 1 мл 2% р- ра промедола. Применение раствора соды для нейтрализации уксусной кислоты в желудке недопустимо, так вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и способствует развитию кровотечения.

2. В случае признаков ожога ротовой полости, пищевода – консультация стоматолога, торакального хирурга.

3. Лечение болевого синдрома: введение наркотических анальгетиков (морфин, промедол, омнопон) по 1 мл 3 – 4 раза в сутки.

4. Инфузионная терапия (, реополиглюкин, физиологический раствор, %5 раствор глюкозы в/в капельно в объеме, необходимом для стабилизации гемодинамики.

5. Для коррекции ацидоза 4% раствор гидрокарбоната натрия.

6. При стабилизации гемодинамики – стимуляция диуреза диуреза лизиксом (80 – 250 мг в/в).

7. В случае развития острой почечной недостаточности (ренальной) – проведение острого гемодиализа.

Неотложная терапия при отравлении фосфорорганическими веществами

Общие мероприятия:

1. Промывание желудка через зонд в объеме 5- 8 литров до чистых промывных вод.

2. Инфузионная терапия (, реополиглюкин, физиологический раствор, %5 раствор глюкозы в/в капельно в объеме, необходимом для стабилизации гемодинамики.

3. Для коррекции ацидоза 4% раствор гидрокарбоната натрия.

4. При снижении или отсутствии диуреза – стимуляция диуреза лизиксом (80 – 120 мг в/в)

5. При нарушениях дыхания, снижении сатурации гемоглобина кислородом – ингаляции кислорода.

6. В случае прогрессирующих расстройств дыхания, развития некомпенсированного дыхательного или метаболического ацидоза – ИВЛ.

Специфическая терапия:

1. Введение 0,1% раствора атропина, п/к, в/м или в/в . Доза необходимая для интенсивной ( в течение 1 часа) атропинизации зависит от тяжести (стадии)_ отравления ФОС. При I степени тяжести – доза атропина 2 – 3 мг (2 – 3 мл 0,1 % раствора п/к), при II степени тяжести – 20 – 25 мг (20 – 25 мл 0,1% раствора в/в.), при III степени тяжести – 30 – 35 мг (30 – 35 мл 0,1% раствора в/в). Затем проводится поддерживающая атропинизация меньшими дозами атропина течение 2- 4 суток

Введение реактиваторов холинэстеразы: дипироксим – по 1,0 мл 15% раствора в/м или в/в каждые 4 – 6 часов в течение первых суток.

18