2.Расстройства чувствительности и их выявление

2.1 Принципы исследования чувствительности

Состояние различных видов чувствительности исследуется путем изучения реакции пациента на соответствующие раздражители. Во время оценки обших видов чувствительности пациента обычно просят закрыть глаза. В процессе обследования как от врача, так и от больного требуется терпение и неослабное внимание. Формулировать задаваемые пациенту вопросы надо так, чтобы в них не было элементов внушения. Исследуя чувствительность, желательно постоянно сопоставлять ответы пациента при идентичных раздражениях симметричных участков его тела. О состоянии чувствительности врачу приходится судить главным образом по субъективной оценке пациентом своих ощущений, возникающих при раздражении у него рецепторных зон разной модальности. В связи с этим следует учитывать особенности личности пациента, его общее состояние (утомление, депрессия и пр.), уровень его сознания (оглушение, состояние сонливости и пр.), а также выраженность возникающих под влиянием наносимых ему раздражений вегетативных реакций. Если этого требует состояние пациента, исследование его чувствительности надо проводить в несколько приемов.

В процессе обследования пациента у него может быть выявлены разнообразные изменения чувствительности, при этом возможно понижение порога болевой чувствительности, и тогда пациент ощущает боль при меньшей, чем в норме, интенсивности болевого раздражения, а его выносливость к болевому раздражению оказывается сниженной. Если же порог болевой чувствительности повышен, то переносимость болевого раздражения нарастает.

Следствием понижения порога чувствительности могут быть гиперестезия — неадекватное наносимому раздражителю избыточное по интенсивности ощущение. При повышении порога восприятия возникает гипестезия — снижение чувствительности. Отсутствие чувствительности, обычно являющееся следствием денервации, обозначается как анестезия. Парестезией принято называть спонтанно возникающее неприятное ощущение, которое по своему характеру напоминает тактильное. Описывая парестезии, пациенты сравнивают их с ощущением ползания мурашек, онемением, покалыванием, жжением и т.п.

2.2 Виды расстройств чувствительности

Приступая к исследованию чувствительности, необходимо расспросить пациента об ощущениях, которые возникают в тех или иных частях его тела спонтанно. Надо выяснить, не беспокоят ли его спонтанные боли, и если они есть, то следует уточнить их локализацию, характер, интенсивность, узнать,

постоянны они или же возникают эпизодически, периодически, каковы их особенности, продолжительность и т.д. Наличие боли может влиять на мимику, настроение больного, вести к ограничению его двигательной активности, общим или локальным вегетативным реакциям.

Спонтанная боль обычно сигнализирует о наличии неблагополучия, нередко грозящего целостности тканей. В связи с этим еще в древности считали, что боль — страж организма. Однако не всегда имеется соответствие между значимостью патологического процесса и сопутствующей ему болью. Так, при некоторых заболеваниях (туберкулез, опухоль, инфаркт мозга и др.) болевые сигналы могут отсутствовать или оказываются запоздалыми; в других случаях они чрезмерно интенсивны, мучительны, хотя причина их не представляет опасности для организма (например, боль при невралгии тройничного нерва, фантомные боли, каузалгия).

Боль может быть а) локальной — в месте непосредственного раздражения болевых рецепторов; б) upрадиирующей — связанной с распространением болевых импульсов за пределы зоны раздражения (например, при пульпите боль может охватывать всю зону иннервации тройничного нерва); в) проекционной — болевое ощущение не совпадает с местом раздражения, а возникает дистальнее его (так, например, при раздражении заднего спинномозгового корешка возникает боль на отдалении в соответствующем ему сегменте тела в одноименном дерматоме, миотоме, склеротоме); г) отраженной — можно рассматривать как вариант проекционной боли [например, при заболеваниях внутренних органов болевые ощущения возникают на определенном участке тела (зоны Захарьина—геда), иннервация которых обеспечивается тем же сегментом спинного мозга].

Обычно особенно интенсивна и мучительна симпаталгия — боль, при которой ярко выражены признаки раздражения симпатических вегетативных структур, при этом боль — жгучая, локализация ее затруднена, выражены проявления ирритации. Симпаталгия, как правило, сопровождается вазомоторными и трофическими расстройствами, интенсивными эмоциональными реакциями.

Выраженная интенсивность боли характерна и для невралгии, которой обычно свойственны и элементы симпаталгии. В классических случаях невралгия проявляется краткими пароксизмами (обычно в пределах 2 мин), но воспринимается боль как острейшая, стреляющая, пронизывающая, жгучая, при этом характерно наличие курковых, или триггерных, зон, раздражением которых могут провоцироваться болевые приступы.

Спонтанно возникающую боль следует отличать от болезненности, которая представляет собой спровоцированное болевое ощущение. Спровоцировать болезненность тканей может пальпация, давление; болезненность суставов — движение и т.д.

Сходное с болью своеобразное ощущение — чувство зуда, возникающее в коже спонтанно или при некоторых кожных и общих, влияющих на процессы метаболизма, заболеваниях. Проводящие пути, обеспечивающие передачу этого вида чувствительности, проходят в составе переднего спиноталамического пути. Зуд имеет много общего с хронической болью, но отличается от нее своей природой, его провоцируют, блокируют и потенцируют определенные специфические факторы. Провоцируют зуд раздражающие нервные окончания и обеспечивающие формирование соответствующих нервных импульсов гистамин и протеазы, выделяемые при воспалительных процессах в коже (при дерматозах). Чувство зуда может иметь определенную диагностическую значимость, например при таких патологических состояниях, как хроническая почечная недостаточность, болезни печени и желчных путей, полицитемия, болезнь Ходжкина, лейкозы, лимфомы, миеломатоз, железодефицитная анемия, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет, паразитарные инвазии, аллергия. Появление зуда может провоцироваться токсическим действием некоторых лекарственных средств, многими болезнями кожи, опоясывающим лишаем (herpes zoster), некоторыми злокачественными опухолями, дисметаболическими расстройствами, особенно часто возникающими в преклонном возрасте.