63. Ваготомия. Патогенетическое обоснование её применения при лечении яб. Виды ваготомий и дренирующих операций.

Ваготомия при хронической и осложненной язве двенадцатиперстной кишки при неэффективности медикаментозного лечения более 2 лет.  Основными признаками язвы 12 п.к., впрочем, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, являются диспепсический синдром (изжога, тошнота, рвота, отрыжка), боли, вздутие живота, расстройства стула.  К факторам, приводящим к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относят расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции, местные нарушения функции, инфекции.  Предрасполагающими факторами являются стрессы, нарушение режима питания, эндокринные расстройства. На прекращение передачи патологических нервных импульсов направлена операция ваготомия - (vagus - блуждающий нерв, tomia- пересечение) - оперативное вмешательство по пересечению блуждающего нерва. Диагностика и исследования. Основные методы инструментальной и лабораторной диагностики: исследование желудочной секреции, рН-метрия, рентген, фибродуоденоскопия.

Показания к операционному вмешательству. Установленный диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, неподдающейся консервативному лечению более 2 лет, частые рецидивы, а также ЯБДК, осложненная кровотечением.

Техника выполнения операции. Существует большое количество разнообразных модификаций выполнения ваготомии. Ваготомию различают стволовую поддиафрагмальную (пересечение всего нерва в толще стенки пищевода в месте выхода его через диафрагму в брюшную полость), селективную - пересечение ветвей, иннервирующих только желудок и селективную проксимальную - пересечение стволов блуждающего нерва, идущих к верхним отделам желудка. Для выполнения ваготомии используются четыре-пять троакаров. Через один вводится лапароскоп, в три-четыре других - инструменты для отведения и удержания органов, а также пересечения блуждающего нерва, которое осуществляется при помощи эндоножниц с использованием коагуляции. Часто в ходе операции используются эндоскопические сшивающие аппараты или ручное наложение швов на стенку желудка.  Троакарные раны 1 см ушиваются, 0,5 см - заклеиваются пластырем. Операция выполняется под наркозом.

Послеоперационные осложнения. Возможные осложнения во время операции - повреждения пищевода, кровотечение из желудочных артерий. После выполнения ваготомий достаточно часто (до 10%) возникают рецидивные язвы. Также могут возникнуть демпинг-синдром (быстрая эвакуация пищи из желудка в кишечник и связанный с этим сложный симптомокомплекс - слабость, потливость, сердцебиение, расстройства пищеварения, возникающие после еды), дуодено-гастральный рефлюкс (обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок - боли, срыгивание и рвота желчью, постоянная горечь во рту, потеря массы), диарея (расстройства стула

64. Классификация ябж по Джонсону. Выбор способа опреции в зависимости от типа язв.

1 ст. - предъязвеиное состояние,

2 ст. - язва,

3 ст. - осложнения.

По локализации:

1) истинные язвы желудка (выше Зсм от привратника - кардиальные,кардиальные, тела желудка, угла);

2) препилорические (антральные или надпривратниковые до 3 см от привратника);

3) исторического канала (пилорические);

4) язвы 12-перстной кишки (дуоденальные):

- луковицы (бульварные)

- постбульбарные (низкосидящие);

5) сочетанные или гастродуоденальные - (с указанием конкретной локализации).

По месту расположения: в желудке

- по малой кривизне,

- на передней или задней стенке,

- по большой кривизне;

в 12-перстной кишке

- по передней или задней стенке,

- по правой или левой латеральной стенкам.

По количеству язв;- единичные или множественные (две или более в одном или разных отделах желудка или 12 п. к.)

По размерам:

- большие (от 3 до 4 см в диаметре);

- гигантские (более 4 см). По клиническому течению:

- острые;

- хронические (калллезные);

- эрозии.

По морфологическому субстрату:

- рубцующаяся язва (фаза заживления);

- в состоянии постъязвенного рубца (свежего красного или белого);

- деформирующая различные отделы желудка и 12 п. к., либо не вызывающая деформацию.

По выраженности воспалительных и трофических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-п. к.:

- гастрит; -дуоденит;

- гастродуоденит;

- пилоробульбит;

- рефлюкс-эзофагит;

- эрозивный гастрит

с указанием степени их активности.

По характеру и тяжести течения:

1) немые, или бессимптомные (выявленные случайно, или перфорацией, или кровотечением ЖКТ);

2) легкое течение (сглаженная симптоматика, не ежегодные обострения);

3) средней тяжести (1-2 рецидива в год) - рецидивирующее течение;

4) тяжелое, или непрерывно рецидивирующее течение.

По фазе болезни:

-обострение (рецидив);

-затухание обострения (неполная ремиссия);

-ремиссия.

По возрасту:

-детские язвы (до 16 лет);

-юношеские (17-21 год);

- старческие (70 и более).

По характеру желудочной секреции:

- с нормальной секрецией;

- с повышенной секрецией

- с пониженной секрецией.

По наличию или отсутствию осложнений:

- неосложненные;

- осложненные (с указанием осложнения).

Диагностика рентгенологическая

- с-м «ниши»',

- с-м «втяжения» (или симптом «указывающего перста»);

- с-м конвергенции складок

- вал «просветления» (вокруг язвенной ниши, обусловленный существованием воспалительного вала).