4. Клиника и симптоматология о. Апп.

1. Боль, вызванная раздражением нервных окончаний в червеобразном отростке. Именно этот симптом служит первым признаком заболевания. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область - симптом перемещения болей (Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположенки_отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) - соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лакализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация .болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Для о. апп хар-но внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся.

2. Рвота ( одно- двухкратная, содержимым желудка) или тошнота.

3. Септический синдром ( повыш-е t, слабость, потливость, повыш-е ЧСС)

4. Задержка стула или понос.

Анамнестические данные:

с-м Кохера-волковича (смещение боли из области эпигастрия в правую подвздошную область);

с-м Кюммеля (смещение боли из области пупка в правую подвздошную об­ласть)

Объективные данные:

Симптомы общие:

с-м Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);

с-м Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см - зона Раздольского)]

асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.

Патогномоничные:

с-м Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);

с-м Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

с-м Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

с-м Ситковскоео (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);

с-м «Ситковскоео наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

с-м Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой под­вздошной области в положении на левом боку);

с-м «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

с-м Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазо­бедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

5. Клиника и течение о. Апп у беременных женщин, детей, стариков. Дополнительные методы исследования.

Острый аппендицит у беременных. Некоторые признаки аппендицита (боли в животе, тошнота, рвота) присутствуют при обычном течении беременности, что затрудняет диагностику заболевания.

Клинические проявления острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличаются от таковых вне беременности. Болевой синдром, свойственный аппендициту, иногда отождествляют с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича).

При обследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, смещаемого кверху по мере увеличения сроков беременности. Локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности определяется не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. На поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского. В этот период, как правило, хорошо выражены с-мы Образцова и Бартомье-Михельсона. Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности.

Количество лейкоцитов умеренно повышается. Применяют общую анестезию. В качестве оперативного доступа в первой половине беременности пользуются разрезом Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез. В последние недели беременности разрез проводят выше гребня подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Оперативная тактика при любой форме острого аппендицита у беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности.

Острый аппендицит у детей

Острый аппендицит у детей встречают значительно реже, чем у

взрослых. Это объясняется тем, что червеобразный отросток у них имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему его опорожнению, а также тем, что лимфоидный аппарат органа в этот период жизни недостаточно развит.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, что обусловлено малой сопротивляемостью инфекции, слабыми пластическими свойствами брюшины, недостаточным развитием большого сальника, не доходящего до червеобразного отростка и поэтому не участвующего в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразныйхар-ер и не имеют чёткой динамики, характерной для о апп у взрослых. Дети до 10-летнего возраста не могут точно ук-ть лок-цию боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или спине, приведя ноги к туловищу и положив руку на правую подвздошную область, защищает осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко уд-ся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены сим томы Щёткина—Блюмберга, Воскресенского, Бартомье—Михельсон Температура тела с самого начала заболевания значительно возрастает, нередко превышая 38 °С. Количество лейкоцитов в периферической крови также увеличено наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом формулы крови.

Хирургическая тактика должна быть более активной, чем у взрослых. Операция показана даже при пальпируемом инфильтрате. Аппендэктомию детям всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонит, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

Острый аппендицит у больных пожилого и старческого возрастов

У больных пожилого и старческого возрастов заболевание хар-ся преобладанием деструктивных форм. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением сосудов, что становится непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у людей старческого возраста возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается сразу, минуя стадию катарального и флегмонозного воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности пациенты часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания. Тошнота и рвота возникают чаще, задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте существует тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, выражен. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского и Сит-ковского. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Количество лейкоцитов нормальное или повышено незначительно - в пределах 10-12*10⁹ нейтрофильный сдвиг формулы крови не выражен.