Диагностика.

Анализ крови – изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ).

1. Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или свода влагалища (симптом Куленкампфа или “крик Дугласа”), что объясняется раздражением тазовой брюшины перитонеальным экссудатом. При значительном скоплении экссудата в дугласовом пространстве определяется также выбухание передней стенки прямой кишки.

2. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить свободный газ под куполом диафрагмы (симптом “серпа”) при перфорации или разрывах полых органов, чаши Клойбера при кишечной непроходимости. Косвенные признаки перитонита – затенение брюшной полости за счёт наличия экссудата, ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

3. УЗИ брюшной полости позволяет выявить наличие свободной жидкости, абсцессов. Ценность исследования повышается при динамическом наблюдении.

4. Пункция брюшной полости (лапароцентез) применяется в сложных для диагностики случаях (особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии). Противопоказан у больных с обширным спаечным процессом в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов.

5. Лапароскопия даёт ценную информацию о состоянии органов брюшной полости и распространённости воспалительного процесса. Она всегда показана при сомнении в диагнозе.

Дифференциальная диагностика проводится преимущественно в реактивной фазе (когда небольшой срок заболевания и общность ряда симптомов диктует необходимость верификации ряда заболеваний, лапаротомия при которых будет ошибочной).

50. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины развития. Клинка, диагностика, лечение. Особенности хир лечения заднего надпечёночного абсцесса.

Абсцессы, возникают либо в раннем (через 6-7дней), либо в позднем (через несколько недель) периоде после операции.

Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы локализуются в правом или левом поддиафрагмальном пространстве между диафрагмой, печенью и поперечной ободочной кишкой являются осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита, а также различных операций на органах брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят постоянные боли, усиливающиеся при глубоком вдохе, локализующиеся в правом или левом подреберье, иррадиирующие в ряде случаев в спину, лопатку, плечо (за счет раздражения окончания диафрагмального нерва); тошнота, икота. Температура тела повышена до фебрильных цифр, носит интермиттирующий характер. Пульс учащен до 100—110 в 1 мин.

При осмотре выявляют вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык сухой, обложен грязно-серым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в подреберьях, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ т. е. признаки характерные для гнойной! интоксикации. При подозрении на поддиафрагмальныи абсцесс обязательно проводят рентгенологическое исследование. В случае поддиафрагмального абсцесса отмечают более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, «сочувственный» выпот в плевральной | полости. Прямым рентгенологическимсимптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Ценную информацию дают УЗИ и КТ.

Лечение. Проводят хирургическое лечение - вскрытие и дренирование абсцесса. Применяют как чрезбрюшинные, так и внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс иногда дренируют путем чрескожной пункции под контролем ультразвукового исследования или КТ. Данная процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем оперативное вмешательство.