38. Общая симптоматология брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хир лечения. Этапы операции грыжесечения.

В начале заболевания – тянущие боли в области формир грижи, усил при повышении внутрибрюшного давления. В зоне лок болей вкоре опред-ся опухолевидное выпячивание, появл-ся при физ нагр-ке и исчезающие при принятии горизонтального положения. Болевой синдром возникает в момент выхождения грыжи и полностью проходит после её вправления. Больного с подозрение м на грыжу осматривают в вертикальном горизонтальном положении. Пальпация безболезненна, опред-ся образование мягко-эластич констистенции. В горизонтальном положении содержимое вправл-ся в бр полость. Симптом кашлевого толчка. Перкуссия – если в грыж мешке нах-ся кишка – тимпанит, если сальник – притупление звука. Аускультация – перистальтика. Рентгеноконтрастные методы, узи.

Лечение: консервативное – ношение бандажа, диета, ЛС, напрвленные на ликвидацию запоров. Хирургическое: проводят в плановом порядке. 1 – рассечение тканей над грыжевым мешком, 2 – выделение грыж мешка, 3- вскрытие грыжевого мешка до шейки, 4 – вскрытие грыж мешка и вправление содержимого в брюш полость, 5 – прошивание, перевязка грыжевого мешка у шейки и его отсечение, 6 – пластика грыж ворот местными тканями или аллоплпстическими материалами.

Основным принципом оперативного лечения должен быть индивидуальный, дифференцированный подход к выбору метода грыжесечения.

Существует пять основных методов герниопластики:

1) фасциально-апоневротическая;

2) мышечно-апоневротическая;

3) мышечная;

4) пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, ксенопластика, эксплантация);

5) комбинированная (использование аутотканей и чужеродных тканей).

39. Паховые грыжи. Строение пахового канала. Клиника и диагностика прямой и косой паховой грыжи. Выбор способа пластики пахового канала.

В норме пах канал- щелев пространство заполненное семенным канатиком (м), круглой связкой матки (Ж). Стенки: пер-апоневроз нар косой мышци, нижн- пах связка, задняя-попер фасция живота, верхняя- своб край внутр косой и попер мышци живота.Нар отв- ножки апоневроза нар косой мышци живота. Врожд-полное незарощение влагалищного отростка брюшины и его своб сообщение с полостью брюшины. Влаг отросток явл грыжевым мешком. У детей –90% пах грыж-врожд. Приобрет: а) Косая-прох через наружн пах ямку, м.б. канальной или канатиковой формы. Часто опуск в мошонку.сопр утолщ семенного канатика, детский или молодой возраст, одностор

Паховые грыжи наблюдаются преимущественно у мужчин. Это связано с тем, что паховый канал у женщин гораздо чаще имеет щелевидную форму, лучше укреплён мышцами и сухожильными слоями, несколько длиннее и уже, чем у мужчин. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Основными анатомически обусловленными разновидностями паховых грыж являются косые (hernia inguinalis externa s. obtigua) и прямые (hernia inguinalis interna s. directa) грыжи.

Однако, наряду с этими классическими видами, практически важно знание их вариантов, хотя они встречаются редко. Это косые грыжи с прямым каналом, предбрюшинные, внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе настойчиво выделяют так называемые трудные или сложные формы паховых грыж. К ним относятся прежде всего грыжи больших и очень больших размеров, невправимые, скользящие, рецидивные и многократно рецидивирующие.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий: 1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле; 2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала; 3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области; 4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.

Врождённая паховая грыжа, при которой грыжевым мешком является влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), нередко сочетается с водянкой яичка и семенного канатика. В этом случае возможны следующие варианты: 1) влагалищный отросток частично облитерирован; при этом отшнуровывается его часть, непосредственно прилежащая к яичку, становясь полостью водянки; верхний отдел влагалищного отростка брюшины становится грыжевым мешком; 2) влагалищный отросток брюшины, оставаясь незаращённым у глубокого (внутреннего) отверстия пахового канала, облитерируется на отдельных участках. Это приводит к сочетанию врождённой грыжи с кистами семенного канатика.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встречаются, в основном, у пожилых больных на фоне резкой атрофии и расслабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований паховой области. В результате этого глубокие отверстия пахового канала приближаются к поверхностному. Сам канал расширяется, укорачивается, теряет косое направление, всё более и более превращаясь в прямое широкое отверстие, ведущее в брюшную полость. Такие грыжи достигают больших и очень больших размеров. Вся задняя стенка пахового канала разрушена. Размеры пахового промежутка достигают 7-7,5 см в длину и 3-5 см в высоту.

Внутристеночные паховые грыжи также являются косыми. Встречаются очень редко, в 0,1-0,3 % от общего числа паховых грыж. Основным отличием является то, что грыжевой мешок выступает из-под оболочки семенного канатика, проникая между слоями передней брюшной стенки. Наиболее часто он располагается над апоневрозом наружной косой мышцы живота.

Осумкованная паховая грыжа отличается тем, что имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Из наружного мешка, не вскрыв внутренний, проникнуть в брюшную полость невозможно.

Околопаховая грыжа - когда грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Прямая паховая грыжа - которая выпячивает брюшину в области fovea inguinalis medialis и проникает в паховый канал вне семенного канатика, через паховый промежуток. Эта грыжа всегда приобретённая.

Комбинированные паховые грыжи - относятся к сложным паховым грыжам и характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой и с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Практическая значимость этих грыж в том, что одна из них может быть во время операции просмотрена.

Скользящие паховые грыжи - грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом протяжении соскальзывающий орган. Наибольшее практическое значение имеют скользящие паховые грыжи мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки). То обстоятельство, что одна из стенок грыжевого мешка скользящей грыжи образована прилежащим органом, расположенным забрюшинно, является причиной частых осложнений как во время операции, особенно, если её производит малоопытный хирург, так и в послеоперационном периоде.