37.Брюшные грыжи. Классификация. Строение грыж. Этиология и патогенез.

Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.

К понятию “грыжи” приближаются понятия “эвентрация” и “выпадение”. Эвентрация – остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате чего создаются устья для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы. Эвентрации бывают врождёнными, травматическими и послеоперационными. Выпадением называют такие состояния, когда происходит выпячивание органа или части его, не покрытой брюшиной, например, выпадение матки через влагалище или прямой кишки через sphincter ani externum.

Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота – это отверстие в мышечно-апоневротическом слое, через которое происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренностей живота. Форма грыжевых ворот может быть овальной, круглой, щелевидной, треугольной и неопределённой. Границы грыжевых ворот вариабельны – от нескольких сантиметров в диаметре при пупочных грыжах до 20-30 см и более при послеоперационных. Исключение составляют так называемые невропатические грыжи, при которых грыжевых ворот нет, но на большом протяжении брюшной стенки, вследствие денервации, атрофируется или теряет тонус мышечный слой, а полноценные апоневротические ткани отсутствуют. Тогда эта часть брюшной стенки начинает выпячиваться. Примером может служить релаксация диафрагмы или распространённая атрофия мышц брюшной стенки вследствие операционной травмы.

Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, выпавшая через грыжевые ворота. Различают шейку, тело и верхушку грыжевого мешка. Его величина широко варьирует. Брюшина, образующая мешок, может иметь нормальное строение, но чаще утолщена вследствие постоянной травматизации и асептического воспаления, а при послеоперационных грыжах представляет собой плотные фиброзные образования, выстланные изнутри мезотелием.

Грыжевым содержимым обычно являются подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечно-ободочная, слепая кишка и т.д. Содержимым диафрагмальной грыжи могут быть желудок, почки, селезёнка, печень.

Классификация

Грыжи живота классифицируются по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам.

Анатомически различают паховую, бедренную, пупочную грыжи, а также грыжи белой линии живота. Гораздо реже встречаются грыжи спигелевой линии и мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные грыжи.

По этиологии все грыжи разделены на врождённые (hernia congenita) и приобретенные (hernia asgusita). Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи, возникающие в различных участках брюшной стенки после операций. Если эти операции производились по поводу грыжи, то вновь возникающие в той же области грыжи называют рецидивными. Если рецидив наступает два и более раз, то такие грыжи называют многократно рецидивирующими.

Грыжи живота, образовавшиеся после травм называют травматическими, а в связи с некоторыми болезнями, например, после полиомиелита – невропатическими.

Клиническая классификация

Свободная или вправимая (hernia reponibilis) – такая грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.

Невправимая или частично вправимая грыжа (hernia irreponibis seu acereta). Это состояние грыжи обусловлено спаечным процессом в брюшной полости.

Ущемлённая грыжа (hernia incarcerata). Суть ущемления состоит в том, что органы, вышедшие в грыжевой мешок, подвергаются сдавлению в области шейки. При этом развиваются расстройства крово- и лимфообращения и существует реальная угроза омертвения ущемлённых органов. Ущемлённая грыжа - не локальный процесс. Являясь в большинстве случаев одной из форм кишечной непроходимости, она вызывает тяжёлые расстройства гомеостаза, выраженность которых теснейшим образом связана с длительностью ущемления. Ущемление при грыжах бывает эластическим, каловым, ретроградным (hernia Maidl) и пристеночным (hernia Richter). Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

Воспаление грыжи является следствием проникновения инфекции в грыжевой мешок. Это может произойти при воспалении червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, расположенных в грыже при ущемлении, при перфорации язв кишечника. Исходом воспаления может стать образование флегмоны грыжевого мешка.

Этиология и патогенез

Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие “слабых мест”, тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживают органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д.

Механизм образования грыжи сложен и многообразен. Помимо местных предрасполагающих факторов, в основе которых лежат изменения топографоанатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа, общие факторы также способствуют появлению грыж любой типичной локализации. Местные факторы, изучение которых необходимо для выбора патогенетически обусловленного метода операции, мы изучим в следующей лекции.

Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие.

К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это прежде всего наследственная предрасположенность к образованию грыж, также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, а также различные патологические состояния, например, ожирение или истощение.