78) Эпилептические припадки. Классификация. Патогенез. Дифференциальная диагностика малых припадков и абсансов от обмороков. Дифференциальная диагностика от истерических припадков.

Эпилептическими или судорожными припадками называют резкое нарушение электрической активности коры больших полушарий головного мозга, клинически проявляющееся нарушением сознания и расстройствами движения, чувствительности и поведения. Эпилептические припадки различной этиологии, протекающие с минимальными предвестниками или даже без них и приводящие к кратковременной потере сознания, необходимо дифференцировать от обмороков. Термин эпилепсия используется для обозначения повторных, часто стереотипных припадков, периодически возникающих в течение нескольких месяцев или лет.

I. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПРИПАДКИ

А. Бессудорожные припадки

1. Простые абсансы-кратковременное выключение сознания:

а) типичные

б) атипичные

(Типичные абсансы отличаются от атипичных ЭЭГ-картиной. При типичных абсансах на ЭЭГ регистрируются разряды пик-волна частотой 3 колебания в 1 с, при атипичных - разряды другой частоты.)

2. Сложные абсансы - сочетание кратковременного выключения сознания с другими феноменами:

а) со слабо выраженными клоническими компонентами (миоклонические абсансы);

б) с нарастанием постурального тонуса, симметричным или асимметричным (абсансы с ретропульсацией или вращением);

в) с уменьшением или исчезновением постурального тонуса (атонические абсансы);

г) с автоматизмами;

д) с вегетативными феноменами.

3. Статус абсансов

Б. Судорожные припадки

1. Миоклонические, включая кратковременные "младенческие спазмы".

2. Клонические.

3. Тонические, включая длительные "младенческие спазмы".

4. Тонико-клонические.

5. Статус тонико-клонических припадков

В. Полиморфные припадки

II. ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИ

А. С простой симптоматикой

1. Двигательные припадки:

а) джексоновские;

б) адверсивные;

в) постуральные (иногда с заторможенностью);

г) речевые (вокализация, остановка речи);

д) афатические.

2. Сенсорные припадки:

а) соматосенсорные;

б) зрительные;

в) слуховые;

г) обонятельные;

д) вкусовые;

е) приступы головокружения.

3. Висцеровегетативные припадки

Б. Со сложной симптоматикой, включающие психические феномены

1. Приступы нарушения памяти

2. Идеаторные припадки, включая "насильственное мышление"

3. Аффективные припадки

4. Психосенсорные припадки

5. Психомоторные припадки

6. Сумеречные состояния сознания

В. Вторично-г енерализованные припадки

(все формы парциальных припадков с простой или сложной симптоматикой могут развиться в генерализованные припадки, иногда настолько быстро, что фокальные проявления могут быть незамеченными).

Г. Полиморфные припадки

III. ОДНОСТОРОННИЕ (ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ) ИЛИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ОДНОСТОРОННИЕ ПРИПАДКИ У ДЕТЕЙ.

Абсансы (малые эпилептические припадки)

Абсансы в отличие от больших эпилептических припадков характеризуются меньшей продолжительностью припадка и более выраженным изменением сознания при минимальных двигательных проявлениях. Они обычно возникают внезапно и становятся заметными только при пристальном наблюдении и заметном изменении обычного поведения больного, могут сопровождаться дрожанием век и одиночными судорожными подергиваниями мышц лица. Полное восстановление происходит в течение 5-10 с, и иногда ни сам больной, ни его родственники могут не заметить припадок. Потеря постурального тонуса (атонические или акинетические припадки) не характерна, но когда она все же возникает, требуется дифференциальная диагностика от обморочных состояний. Во всех случаях диагностическое значение имеет ЭЭГ, на которой выявляют изменения по типу пик-волна с частотой 3 пика в 1 с. Для лечения этого состояния, свидетельствующего об особом генерализованном нарушении электрической активности головного мозга, успешно применяют специфические медикаментозные средства.

Дифференциальная диагностика эпилептических припадков и обмороков

Обморок следует отличать от нарушений деятельности головного мозга, вызываемых эпилептическим припадком.

Припадок может возникать днем или ночью независимо от положения тела больного; обморок редко происходит в положении больного лежа, исключение составляют приступы Морганьи-Адамса-Стокса. Цвет кожных покровов во время припадка, как правило, не изменяется, хотя может возникать цианоз.

Бледность - ранний и непременный симптом обмороков всех видов, за исключением хронической ортостатической гипотензии и истерии, предшествует потере сознания. Перед началом эпилептического припадка часто возникает аура, которая бывает обусловлена очаговыми эпилептическими нарушениями и поэтому имеет значение для выявления локализации поражения и в головном мозге. Как правило, после ауры самочувствие либо нормализуется, либо развивается потеря сознания. Обморок обычно возникает более медленно и протекает без ауры. Повреждения, полученные во время падения, характерны для эпилептических припадков и редко наблюдаются при обмороках, так как только припадки вызывают мгновенное расстройство защитных реакций. Тонические судорожные подергивания, закатывание глаз также характерны для припадков и, как правило, не происходят при обмороках, хотя, как было отмечено выше, в последнем случае может возникать кратковременная тонико-клоничесхая активность. Период бессознательного состояния во время припадка более длительный, чем во время обморока. Недержание мочи часто отмечают при эпилептических припадках и редко при обмороках. После обморока сознание восстанавливается быстрее, после припадка - медленнее. Спутанность сознания, головная боль и сонливость - обычные остаточные явления после припадков; физическая слабость с ясным сознанием характерны для послеобморочного состояния. Частые приступы, потери сознания у молодого человека, повторяющиеся по нескольку раз в течение дня или месяца, чаще свидетельствуют скорее об эпилепсии, нежели об обмороке. Ни по одному из этих признаков нельзя полностью отличить эпилептический припадок от обморока, но взятые вместе и дополненные данными электроэнцефалографии они позволяют различить эти два состояния.