19) Исследование произвольных движений и мышечного тонуса. Экстрапирамидная ригидность и пирамидная спастичность - сравнительная характеристика.

Шестибалльная шкала оценки мышечной силы:

5 баллов - движение в полном объеме под действием силы тяжести с максимальным внешним противодействием;

4 балла - движение в полном объеме под действием силы тяжести и при небольшом внешнем противодействии;

3 балла - движение в полном объеме под действием только силы тяжести;

2 балла - движение в полном объеме в плоскости, параллельной по отношению к земле (движение без преодоления силы тяжести), при удобном расположении с упором на скользкую поверхность;

1 балл - ощущение напряжения при попытке произвольного движения;

0 баллов - отсутствие признаков напряжения при попытке произвольного движения

Мышечный тонус - это степень упругости мышц и то сопротивление, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее части.

При оценке мышечного тонуса необходимо, взяв конечность больного в свои руки, произвести ее пассивное (без участия больного) сгибание и разгибание в суставе в среднем темпе, приблизительно в такт часовому маятнику. Оценивается ощущение непроизвольного сопротивления со стороны исследуемых мышц, их в той или иной степени выраженное напряжение. При снижении мышечного тонуса это напряжение и сопротивление уменьшается, а при повышении тонуса - увеличивается по сравнению с нормальным вплоть до значительного сопротивления.

Экстрапирамидная ригидность - диффузное равномерное воскоподобное повышение мышечного тонуса, одинаково выраженное во всех фазах активных и пассивных движений (поражаются мышцы агонисты и антагонисты), обусловлено поражением экстрапирамидной системы.

Спастичность – повышение мышечного тонуса, возрастающее при пассивном растяжении мышцы. Спастичность определяется сочетанием различных патофизиологических изменений. Если с помощью одних и тех же тестов обследовать больных с одинаковой клинической симптоматикой, результаты будут количественно различаться у разных пациентов, но останутся достаточно постоянными при обследовании одного и того же больного в динамике. По мнению J.Noth (1991), спастичность развивается после супраспинального или спинального поражения нисходящих двигательных систем при обязательном вовлечении в процесс кортикоспинального тракта. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса; однако в отличие от других форм повышения мышечного тонуса имеет место значительное, зависящее от скорости его возрастание при пассивном растяжении мышцы. Выделены следующие основные причины спастичности: изменение возбудимости спинальных интернейронов; гипервозбудимость рецепторов; формирование новых синапсов вследствие спруттинга.

20) Мозжечок и его связи. Синдромы нарушения функций

Мозжечок (cerebellum, малый мозг) — одна из интегративных структур головного мозга, принимающая участие в координации и регуляции произвольных, непроизвольных движений, в регуляции вегетативных и поведенческих функций. Особенности морфофункциональной организации и связи мозжечка. Реализация указанных функций обеспечивается следующими морфологическими особенностями мозжечка: 1) кора мозжечка построена достаточно однотипно, имеет стереотипные связи, что создает условия для быстрой обработки информации; 2) основной нейронный элемент коры — клетка Пуркинье, имеет большое количество входов и формирует единственный аксонный выход из мозжечка, коллатерали которого заканчиваются на ядерных его структурах; 3) на клетки Пуркинье проецируются практически все видысенсорных раздражений: проприоцептивные, кожные, зрительные,слуховые, вестибулярные и др.; 4) выходы из мозжечка обеспечивают его связи с корой большого мозга, со стволовыми образованиями и спинным мозгом.

Мозжечок связан с другими отделами НС с помощью ножек мозжечка, в которых проходят афферентные (к мозжечку) и эфферентные (от мозжечка) пути. Причем эфферентные пути есть только в верхних ножках.

1. Верхние ножки (связь со средним мозгом):а) афферентные пути - tractus spino-cerebellaris anterior (Hoversi) б) эфферентные пути - tractus dento-rubralis - tractus cerebello-thalamicus - tractus cerebello-reticularis

2. Средние ножки (связь с мостом): a) афферентные пути - tractus fronto-ponto-cerebellaris - tractus temporo-ponto-cerebellaris - tractus occipito-ponto-cerebellaris

3. Нижние ножки (связь с продолговатым мозгом): a) афферентные пути - tractus spino-cerebellaris posterior (Flexigi) - tractus olivo-cerebellaris - tractus vestibulo-cerebellaris - tractus reticulo-cerebellaris

Следует отметить, что пути мозжечка не перекрещиваются вообще либо перекрещиваются дважды. Поэтому при половинном поражении самого мозжечка либо одностороннем поражении ножек мозжечка симптоматика поражения наблюдается всегда со стороны поражения (гомолатерально).

Семиотика поражений мозжечка и координационной сферы в целом

Единственным синдромом поражения координационной сферы является атаксия.

Существует несколько видов атаксий:

1) сенситивная (при поражении путей глубокой чувствительости - задних канатиков СМ, медиальной петли ГМ, таламуса, внутренней капсулы ГМ) 2) вестибюлярная (при поражении вестибюлярного анализатора - преддверия, полукружных канальцев и их путей) 3) мозжечковая (см. ниже) 4) корковая (при поражении коры ГМ)

Мозжечковая атаксия бывает статической и динамической (в зависимости от зоны поражения).

1. Статическая атаксия (при поражении червя мозжечка); неустойчивость в позе Ромберга (отклонение в сторону поражения); шаткая походка (отклонение в сторону поражения); асинергия Бабинского

2. Динамическая атаксия (при поражении полушарий мозжечка): нистагм; скандированная речь; промах при пальце-носовой пробе (ПНП); адиадохокинез; дизметрия; агравия; мегалография; симптом Стюарта-Холмса; промах при коленно-пяточной пробе (КПП); миогипотония