2.Узи почек, посев мочи на чувствительность, по Нечипоренко,

Антибиотики пенициллинового ряда: ампициллин - менее токсичен, карбенициллин, пенициллин, ампиокс, используются на протяжении всей беременности. Со второго триместра: группа цефалоспоринов, группа аминогликозидов только гентамицин.

Группа макролидов - эритромицин, олеандомицин.

Сульфаниламидные препараты - уросульфан, этазол.

Химиотерапевтические средства: нитрофураны (фурадонин, фурагин, фурозолидон) лучше всего фурагин так как меньше всего раздражает слизистую желудка, другие препараты этого ряда чаще приводят к тошноте и рвоте.

Производные 8-оксихинолинов - 5-НОК, нитроксилин, неграм (налидиксовая кислота)- сочетание препаратов налидиксовой кислоты неблагоприятно с нитрофуранами так как ведет к снижению бактериостатического эффекта

Спасзмоллитики, десенсобилизирующие, инфузионная терапия, плиинные растворы, контроль КЩС,

Растительные средства - улучшают отток мочи и дезинфицируют мочу: толокнянка, брусничный лист, листья березы, плоды шиповника.

Токолитики, Гипоксия – кокарбоксилаза, АТФ, вит с, е, а, .гемодез, реополиглюкин, ингаляция О2,АТФ,кокарбоксилазу.

При ухудшении состояния нефростомия для удаления гнойного очага. Кесарево сечение, бригада неонатологов.

• Tbc

Ответ 1. Ребенок подлежит очередному курсу химиопрофилактики, так как с момента прекращения контакта прошло не более года.

2. Для химиопрофилактики чаще всего используется изониазид в дозе 8-10 мг/кг массы, не более 0,6 г в сутки. При непереносимости применяются другие препараты группы ГИНК - метазид, фтивазид.

3. Ребенок подлежит очередной ревакцинации, при условии отрицательной реакции Манту.

4. Противопоказания к ревакцинации:

- положительная реакция Манту или ранее перенесенный туберкулез;

- предыдущее осложненное течение прививки БЦЖ;

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, включая период

реконвалесценции;

Хронические заболевания в стадии обострения;

- злокачественные болезни крови;

- новообразования:

Беременность во все сроки

Конверт № 17

• Акушерство и гинекология

Ответ: миома матки с нарушением функции соседних органов, полипоз эндометрия, лечение хирургическое экстирпация (нарушение финкции соседних органов) матки с трубами.

• Tbc

Ответ: 1. В задаче представлена III группа очага туберкулезной инфекции.

2. Необходимо проводить текущую дезинфекцию ежедневно и заключительную дезинфекцию камерным способом после госпитализации матери ребенка в стационар.

3. В очаг туберкулезной инфекции должны выйти: фтизиатр, фтизиопедиатр. эпидемиолог, медсестра для оценки риска заражения в очаге, проведения санпросвет работы, регулярного мониторинга эпидемиологического состояния в очаге.

4. Противотуберкулезная paбoтa в очагах регламентирована Приказом МЗ РФ №109 oт 21.03.03 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ».

5. Ребенку и другим котактым лицам проводится клинический минимум обследования па туберкулез (ребенок - параклинический контроль, печеночные пробы, ЭКГ, консультации узких специалистов, обзорная рентгенограмма легких, туберкулинодиагностика, по показаниям - пробы с разведением туберкулина, промывные воды желудка и моча -бактериограмма). Взрослым контактным лицам - ФГЛ, параклинический контроль, реакция Манту, исследование мокроты па МВТ 3-х кратно методом посева и люминесцентной микроскопии. При необходимоести определить чувствительность к противотуберкулезным препаратам.

• Хир+тер

Ответ I — легкая степень. Отмечается демпинг-реакция на прием сладких, молочных блюд, сопровождающаяся учащением пульса на 15 ударов в 1 мин. Обычно она продолжается 15—30 мин. Масса тела нормальная. Трудоспособность сохранена.

II — средняя степень. Демпинг-реакция на прием любой пищи сочетается с учащением пульса на 30 ударов в 1 мин. Артериальное давление лабильное с тенденцией к повышению систолического. На высоте демпинг-реакции больные вынуждены ложиться. Продолжительность реакции от 45 мин до 1 ч. Дефицит массы тела до 10 кг. Трудоспособность снижена, некоторые больные вынуждены

менять профессию.

III — тяжелая степень. Больные из-за выраженной слабости вынуждены принимать пищу лежа и находиться в горизонтальном положении от 30 мин до 3 ч. Развивается выраженная тахикардия,

отмечается повышение систолического и снижение диастолического давления. Иногда возникают брадикардия, гипотония, коллапс, нервно-психические расстройства. Продолжительность реакции

— от 30 мин до 3 ч. Дефицит массы тела превышает 10 кг. Трудоспособность утрачена. Демпинг-синдром часто сочетается с другими синдромами.

Ранний демпинг синдром (через 2 часа и гипогликемический синдром), средней степени тяжести, гипоацидный гастрит, дуодено гастральный рефлюкс, артериальная гипертензия 2 ст. нарушение резервуарной, моторно эвакуаторной функции желудка,

Лечение: Диета частое дробное питание, ферменты, заместительная терапия прокинетики (имодиум, церукал), ингибироты АПФ, диуретики, В блокаторы.

При неэффективности гастроеюнодуоденопластика

Конверт № 18

• Акушерство, хирургия

Ответ: Предварительный диагноз..О.Аппендицит. Беременность 23нед Полное предлежание плаценты.

Обоснование. Хар. болей, их миграция, рвота, t, физикально. лейк. СОЭ

Тактика. Беременные. Постановка диагноза у беременных более трудна ввиду смещения червеобразного отростка кверху и латерально беременной маткой. Боль, тошнота, лейкоцитоз — обычные проявления нормально протекающей беременности, однако сдвиг в лейкоцитарной формуле влево указывает на острый процесс. Хир лечение.

• Терапия

Ответы:

1. Острый мелкоочаговый (без Q, без подъема сегмента ST) инфаркт миокарда передней локализации. Острое снижение коронарного кровотока с частичной окклюзией сосуда, обусловленное развитием внутрисосудистого тромба, возможен спонтанный частичный тромболизис при полной окклюзии. Причиной внезапного тромбообразования в русле коронарной артерии является нестабильная атеросклеротическая бляшка, т.е. бляшка с большим рыхлым липидным ядром и тонкой соединительнотканной покрышкой, содержащей большое количество макрофагов (пенистых клеток).

ИМ с Q полная окклюзия, без Q

2. ЭХО-КГ, исследования с радионуклидами (перфузионная сцинтиграфия).

3. Дифференциальная диагностика: миокардит, перикардит, аорталгия, болезни пищевода, болезни других органов средостения, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, мышечно-суставные боли, миозит, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, заболевания пищевода, поддиафрагмальный абсцесс, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, инфаркт селезенки, синдром селезеночного изгиба ободочной кишки.

4. Классификация инфаркта миокарда: глубина и обширность некроза (крупноочаговый не трансмуральный с патологическим зубцом Q, крупноочаговый трансмуральный с патологическим зубцом QS, мелкоочаговый «не Q – инфаркт миокарда без патологического зубца Q), локализация (левый желудочек, правый желудочек, предсердия), периоды (острейший, острый, подострый, рубца), особенности клинического течения (затяжной, рецидивирующий, повторный; неосложненный, осложненный; типичный, атипичный).

5. Принципы терапии: а) восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, б) профилактика и лечение ранних и поздних осложнений. Восстановление кровотока: тромболитическая терапия не применяется; транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика со стентированием. Анальгезия (морфин, промедол), кислородотерапия, внутривенное введение нитратов, аспирин, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные), тиенопиридины (клопидогрел), ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид), иАПФ, статины.

• Tbc

Ответ: 1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов парааортальной группы в фазе кальцинации.

2. Ранний возраст, тубоконтакт с бактериовыделителем, источник инфекции не лечится, недостаточный размер поствакцинальпого знака после вакцинации.

3. Томография через корень, исследование ПВЖ (промывные воды желудка) и мочи методом посева и люминесцентной микроскопии на МВТ 3-х кратно, консультация фтизиоокулиста, ЛОР.

4. В 2007 году гиперпроба.

5. 1Б группа диспансерного учета (впервые выявленные больные с малыми и не осложненными формами туберкулеза).

Конверт № 19

• Tbc

• Ответ: 1. Диагноз: ранняя туберкулезная интоксикация. Обоснование: эпиданамнез -тубконтакт с больным открытой формой туберкулеза легких. Клиника -жалобы на раздражительность, плаксивость, утомляемость, повышение температуры до субфебрильных цифр, снижение аппетита, частые простудные заболевания. Объективные данные -бледность кожных покровов, увеличение периферических лимфатических узлов, их мягкоэластическая консистенция, непостоянные сухие хрипы над легкими. Тахикардия. Лабораторные данные - положительная реакция Манту (вираж туберкулиновой пробы). В анализе крови умеренный нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, лимфопения. Рентгенографически - небольшое расширение корня и снижение его структуры.

• 2. Патогенез - при первичном заражении, независимо от входных ворот инфекции МБТ очень быстро распространяются по всему организму лимфогенным путем, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования первичного туберкулезного комплекса. Бактериемия является одним из существенных факторов в возникновении специфической сенсибилизации организма и развитии гиперергии. Выявляющиеся в это время тканевые изменения по своей морфологической картине являются специфическими, хотя этиологически связаны с туберкулезной инфекцией и названы параспецифическими. Клинически в этот период могут быть отмечены различные функциональные нарушения, объединенные в симптомокомплекс ранней интоксикации.

• тер+хир

Ответ: 1. Острый экссудативный перикардит.

2. Рентгенография грудной клетки, ЭХО-КГ, Холтер-ЭКГ, кардиоспецифические ферменты (КФК-МВ, ЛДГ, тропонин T и I),

диагностика очагов хронической инфекции, МРТ или КТ сердца, креатинин, мочевина, перикардиоскопия и перикардиоцентез с анализом экссудата по показаниям.

3. Дифференциальная диагностика: миокардит, аорталгия, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, болезни пищевода и других органов средостения, травмы, заболевания позвоночника и спинного мозга, мышечно-суставные боли, межреберная невралгия, заболевания pancreas и желчного пузыря, заболевания печени, пневмония, плеврит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка.

4. Травматическое повреждение перикарда + обширный инфаркт миокарда – воспаление и экссудация жидкости – сдовление – уменьшение выброса, снижение АД, застой в обоих кругах.

Осложнения острого инфаркта миокарда классифицируют на ранние и поздние. Возможные осложнения: рецидивирующий инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости, внезапная сердечная смерть, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, разрыв сердца, эпистенокардитический перикардит, тромбоэмболические осложнения, тромбэндокардит, нарушения со стороны ЖКТ, нарушения мочеиспускания, постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера, психические нарушения и др.

5. Прогноз относительно благоприятный. Тактика: антибиотикотерапия, НПВС или глюкокортикоиды, перикардиоцентез (при отсутствии эффекта от консервативной терапии), биопсия перикарда в случае повторного формирования экссудата.

• Акушерство и гинекология

ОТВЕТ: беременность 39-40 недель, преэклампсия тяжёлой степени, внутриутробная гипоксия плода.

Тактика родоразрешение путём кесарева сечения в экстренном порядке.

ингаляция анастетика, в\в барбитураты( вводный наркоз),Ивл, интенсивная терапия во время операции и после несколько суток. Контроль АД (не >160\100 не<100\60) электролиты, белок, диурез, КЩС, ЭКГ.

Конверт № 20

• Хирургические болезни

Ответ: Стеноз дистальной части холедоха

Доп УЗИ, РПХГ, ЧЧПХГ

Пранспаплярная папилосфинктеротомия, холедохо дуоденоанастомоз, супрадуоденальная пранспапилярная иссечение структуры сшивание холедоха в поперечном направление

• Гинекология, терапия

Ответ: 1.Метаболический синдром (ГБ 3 ст, риск 4 - ожирение 3 ИМТ- 44)+нарушение менструальной ф-ии(атипическая гиперплазия) метроррагии

2.биох крови триглицериды, глюкоза, ЛПНП, ЛПВП, индекс атерогенности, холестерил, ,гормоны Цитология, гистероскопия, гистерография. Онколог, гинеколог, эдокринолог.

3.I этап: Оксипрогестерон капронат по 500 мг 12,5% р-ра 3р/нед в течение 3месяцев, затемпо 500 мг 2 р/нед в теч мес.

II этап: Андрогены: Метилтестостерон по 15-20 мг в теч 3 мес. Тестенат по 1 мл в теч 3 мес. При приеме ОПК будут кровянистые выделения - отторжение эндометрия. Гормонотерапия является надеждой профилактики рака.

По возрасту экстирпация матки.

• Tbc

Ответ: 1. Диагноз: туберкулезный спондилит L1 - L2 , спондилитическая форма, стадия разгара.

2. Исследование отделяемого из свища на МБТ.

3. Томография и компьютерная томография позвоночника.

4. Остеомиелит, опухоль.

5. Химиотерапия I первая - изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин, этамбутол, вторая линия прротионамид, этионамид, камицин, флоримицин режим,

оперативное лечение - резекция тел позвонков с аутопластикой, некрэктомия.

Конверт № 21

• Акушерство и гинекология

Ответ: Беременность 40 недель, головное предлежание, 1 период родов (раскрытие шейки матки активная фаза), нефропатия средней (2) степени.

Тактика: необходимо вскрыть плодный пузырь, роды вести с применением обезболивающих, спазмолитических и гипотензивных препаратов, вплоть до управляемой гипотонии. При отсутствии эффекта при наличии условий, выключение потуг наложение акушерских щипцов.

• терапия + хирургия

Ответ: ИБС. ОИМ (абдоминальная форма) ??? Прогрессирусирующая стенокардия напрежения, ПИКС (5 лет назад ИМ), мерцательная аритмия, ГБ 3 степень, стадия 3 (ИМ, ПСН), риск 4(ИМ, ПСН).

Диагностика: ЭКГ, Б/Х (тропонины, миаглобин, КФК-МВ, фибриноген, СРБ, СОЭ, АСТ, АЛТ, ХС, липиды, сахар, амилаза), ЭХО КГ, R-графия грудной клетки, ФГС.

Консультация терапевта, кардиолога подтверждение ИМ, перевод в инфарктное отделение,

Препараты: нитроглицерин, аспирин, наркотичекие аналгетики.

Мерцательная аритмия – антикоагулянты - Варфарин (МНО), в – блокаторы

• Инфекционные болезни

Ответ: Локализованная, кожная форма сибирской язвы (карбункулезная) Антраксин.

Этиология и эпидемиология – острая инфекционная болезнь возбудитель Bac. Antracis, рода Bacillus, гр - , восприимчивы многие дикие животные и домашние животные ( выделяют с мочой, испражнениями, мокротой, слюной, молоком),

Патогенез: попадание чаще через микротравмы, употребления мяса (кожа, пищеварит тракт,легкие) – прорастают в месте внедрения- заносятся в в регионарные л/у – генерализация инфекции (септицимия, инфек- ток шок, тромбогеморрагиеский синдром, полиорганная недостаточность),

Кожная форма (карбункулезная, эдематозная, буллезная), легочная, кишечная, генерализованная.

Содержимое пустул кровь мокрота, испражнения, цитология, кожную пробу с антраксином.

Лечение: бензилпенницилин сут доза 2,0-4,0 млн ЕД, тетрациклины, макролиды, противосибиреязвенный иммуноглобулин в дозе 20-80 мл в/м в течение 3-5 сут. дезинтоксикация,оксигенотерапия.

Конверт № 22

• Хирургические болезни

Ответ: киста поджелудочной железы,

Обзорная R- графия грудной и брюшной полости, УЗИ, анализ мочи, крови, Б/Х АЛТ, АСТ, амилаза, белок крови, ФГС, глюкоза,

Цистогастростомия, цистодуоденостомия.

• Акушерство, терапия

Ответ: Обострение хр пиелонефрита двусторонний анемия легк ст. Беременность 29 угроза прерывания. ВУГП, плацентарная недостаточность.

Посев, чувствительность к антибиотикам, ЭКГ, КТГ, проба Реберга, зимницкий, Б\Х (коагулограмма, гр крови, белок, мочевина, кретинин)

Специалист – нефролог, анестезиолог

Родоразрешение кесарево сечение,

• Инфекционные болезни

Ответ: бешенство 2 стадия

Бешенство —острое вир. заб., протек. с тяж. поражением НС и закан., как правило, смерт. исходом.

Этиология. вирус бешенства Neuroryctes rabid- миксовирус рода Lyssavirus семейства Rhabdovtridae. Имеет форму винтовочной пули, содержит однони-тевую РНК.

Эпидемиология. Источник – инфицир. животные (лисы, волки, собаки, кош-ки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот). Зар. - укус или ослюнени кожи или слиз. обол.

Инкуб.пер. от 1 до 3 мес до года

Стадии болезни: I — нач. (депрессии)- жжение, тянущие боли с ирр. к цен-тру, зуд, гиперестезия кожи в обл. укуса, t субфебрил. необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия ,

II — возбуждения(гидрофобия, аэрофобия, фото-фобия, акустикофобия, салорея, созн. помрач., развив.слух.и зрит.галлюц.устрашающ.хар-ра;

III — параличей: выпад. деят. коры б. мозга и подкорк. бр., отл. выр.сниж.двиг. и чувств. функций, t до 40—42°С, нар, та-хикардия, гипотония. Смерть наст. через 12—20 ч от паралича сердца или дых. центра.

Формы: бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые.

Противоэпидемические: вакцинация собак, уничтожение бродячих животных, вакцинация групп риска, приукусе обработка раны 70% спиртом или настойкой йода, антирабическая сыворотка не позднее 14 дня от укуса, в зависимости от места укуса.

Безусловные показания – при укусах явно бешенных, или диагноз укусившего животного не известен.

Условные – укус без признаков бешенства, и при каранти низации животного в течении 10 дней.

Конверт № 23

• Акушерство и гинекология

Ответ: Миома матки с нарушением менструальной функции по типу гиперполеменоррея, анемия средней степени тяжести,

Эстроген – синестрол по 1 мл 10 дней с нижение дозы.

Агонисты гонадолиберина – люкреин - депо, бусерелин депо, золадекс

• Tbc

Ответ: 1. Туберкулема S2 правого легкого, МБТ(-). 1 А

2. Тройной тубконтакт, отсутствие химиопрофилактики и лечения по поводу контакта и виража в 2003 году.

3. Интоксикационный синдром, симптом лимфоаденопатии, синдром

фокусной тени на рентгенограмме. 4. Вначале по 0 группе диспансерного учета, после установления окончательного диагноза по IA группе (впервые выявленный туберкулез). 5. Вероятнее всего первичной формой явился первичный туберкулезный

комплекс, впоследствии на месте легочного компонента сформировалась

туберкулема.

• тер+хир

Ответ:

Аортальная недостаточность 3 степени, Н I (недотаточность кровообращения)(вследствие перенесенного инфекционного эндокардита)

Возможные причины порока: ревматизм, эндокардиты, сифилис, неполноценность соединительной ткани,тяжелая гипертония, атеросклероз, травмы.

Д – характеризуется повышением систолического и снижением диастолического АД, пульс высокий и быстрый

Опеределение давление, катетеризация полостей сердца,

Профф. Инфекционного эндокардита: санация очагов хр инфекции, чрезпищеводная ЭХО кг

Определение активности инфекционо-воспалительного процесса.

При наличии активности – соответственное лечение: ИАПФ

Нитраты пролонгированные изосорбит,

Оперативное лечение: протезирование аортального клапана.