С - Задание 1.

Женщина, 32 лет, поступила в акушерско-гинекологическую клинику с начавшейся родовой деятельностью. Первая и вторая беременность закончились родами без осложнений. Настоящая беременность в первые месяцы протекала без осложнений, в последние два месяца появились отеки на ногах и лице. В женской консультации была 9 недель тому назад, тогда же получила отпуск по беременности.

1. В каком сроке гестации женщина получила отпуск по беременности, продолжительность отпуска?

Схватки начались в день поступления в 8 часов, воды не отходили. Состояние при поступлении удовлетворительное. Отеки на лице и ногах. Температура тела 36,6, пульс 74 уд/мин., АД 130/90, 130/80 мм рт.ст. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 уд/мин. Схватки через 8-10 минут по 30-40", средней силы. Окружность живота 105 см, высота стояния дна матки над лоном 34 см. Размеры таза: 26-29-30-21 см.

Р.V.: шейка матки укорочена до 0,5 см, раскрытие зева на 3 см, плодный пузырь цел. Высоко предлежит головка над входом в таз. Мыс не достижим, деформации таза нет.

2. Ваш клинический диагноз при поступлении в стационар?

В процессе наблюдения за роженицей развилась хорошая родовая деятельность. Начались потуги. Головка большим сегментом во входе в малый таз, в небольшом количестве отошли околоплодные воды, окрашенные кровью. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, аритмичное. Роженица жалуется на боли внизу живота, больше слева. Пальпация живота в этом месте болезненная.

Р.V.: полное открытие маточного зева, плацентарная ткань и пуповина не определяются. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. Спинальные ости легко достигаются, спереди пальпируется лишь нижняя треть задней поверхности лонного сочленения.

Появилась бледность кожных покровов, легкое головокружение. Пульс -100 уд/мин., АД 100/70 мм рт. ст., состояние плода по КТГ – 4 балла по Фишеру.

3. Что произошло с плодом после отхождения околоплодных вод?

4. Какие причины возникшего осложнения со стороны плода?

5. Каковы причины внутриутробной гипоксии плода?

6. Ваш клинический диагноз?

7. Ваша тактика?

8. Какие показания к родоразрешению?

9. Какие условия имеются для выбранного способа родоразрешения?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 2

Роженица, 34 лет, поступила в клинику 20.06 в 11 час. с жалобами на схваткообразные боли внизу живота с 3-х часов 20.06.

Настоящая беременность третья, роды первые. Обе предыдущие беременности закончились искусственными абортами, один из них внебольничный, осложнился метроэндометритом.

Состояние удовлетворительное. Среднего роста-160 см., масса-67,5кг. Отеков нет. Температура 36,9, Рs -72 уд. в мин., ритмичный, АД=130/80, 120/80мм рт.ст. Окружность живота 88 см., высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижная над входом в таз. Сердцебиение плода прослушивается справа ниже пупка ясное, ритмичное,128 уд.в мин. Воды не отходили. Схватки через 3-4 мин. по 20-25 сек., средней силы. Размеры таза: 25-26-30-18см. По КТГ состояние плода на 8 баллов по Фишеру.

Р.У.: влагалище узкое, шейка сглажена, раскрытие около трех поперечных пальцев, края зева толстые. Плодный пузырь цел, во время схваток наливается. Предлежит головка подвижная над входом в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс не достижим.

1. Диагноз при поступлении роженицы?

2. В чем особенности биомеханизма родов в данном случае?

3. Какие данные позволяют рассчитывать на благоприятный исход?

20.06. 14час.20мин. Состояние роженицы удовлетворительное. Головка малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода справа ниже пупка,130 уд.в мин., ясное, ритмичное. Схватки через 1-2 мин., средней силы, по 35-40 сек. Подтекают воды, в умеренном количестве.

Р.V: шейка матки сглажена, раскрытие полное. Плодного пузыря нет. Предлежит головка малым сегментом во входе в таз, стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Малый родничок справа расположен на одном уровне с большим родничком. Воды подтекают в умеренном количестве.

15 час.20 мин. Схватки потужного характера частые, болезненные. Динамики продвижения головки нет. Появились боли внизу живота, в области нижнего сегмента, не только во время схваток, но и вне их. Матка напряжена, пальпируются натянутые и болезненные круглые связки. На три поперечных пальца ниже пупка отмечается перехват, идущий косо. Из половой щели незначительные кровянистые выделения. Сердцебиение плода ясное, ритмичное в пределах 130 уд. в мин.

Р.V.: открытие полное, отечный край передней губы, стреловидный шов ближе к симфизу. Роднички стоят на одном уровне. Конфигурация костей черепа не отмечается.

4. Клинический диагноз в динамике наблюдения.

5. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз?

Ваша тактика?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 3

Роженица Т., 28 лет поступила в акушерское отделение с активной родовой деятельностью, которая началась 12 часов назад. Воды не отходили.

Беременность доношенная, протекала физиологически. Последняя явка в женскую консультацию 3 недели назад. Первая беременность, первые роды, размеры таза нормальные.

При объективном исследовании установлено: предлежащей части над входом в малый таз не обнаружено, слева выше подвздошной области определяется плотная, округлой формы часть плода, справа по боковой поверхности матки - округлое образование мягковатой консистенции, переходит в туловище плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,138 уд./мин. слева на уровне пупка. По данным КТГ состояние плода оценено на 8 баллов по Фишеру.

Шейка матки не определяется, раскрытие зева полное. Плодной пузырь цел, напрягается во время схватки. Предлежащей части над входом в малый таз нет. Мыс не достигается.

1. Ваш диагноз?

2. Какова тактика врача?

3. Какой вид родоразрешения следует использовать?

4. Сформулируйте показания к кесареву сечению

5. Перечислите основные моменты операции.

6. Какой вид обезболивания необходим для выполнения этой операции?

7. Оцените тактику врача женской консультации, наблюдавшего беременную.

8. Порекомендуйте контрацепцию после кесарева сечения.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 4

Беременная, 29 лет, 06.11 в 12 часов 15 мин. доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель.

Беременность VI, родов-2, 3 мед. аборта без осложнений. Дважды на 33 и 35 неделях находилась на стационарном лечении по поводу кровянистых выделений из половых путей, но из стационара выписывалась по настоянию.

Состояние беременной удовлетворительное. Слизистые несколько бледны. Температура 36,6 ,пульс 80 уд.в мин., АД=110/60 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Границы сердечной тупости несколько расширены влево. Со стороны других внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Размеры таза:26-29-31-20. Высота стояния дна матки – 38 см., окружность живота 92 см. Матка правильной формы, безболезненная, умеренно возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Головка расположена высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода на уровне пупка 130 уд. в мин., ритмичное. Выделения ярко-кровянистые, умеренные. При осмотре с помощью зеркал - зев щелевидный, во влагалище алые сгустки крови.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

Оценка состояния плода по КТГ – 8 баллов по Фишеру. При УЗИ матки обнаружена низкая локализация плаценты в области нижнего сегмента по задней стенке матки с перекрытием внутреннего зева шейки матки. Общий анализ крови: эритроциты - 3х1012, гемоглобин 90 г\л.

3. Сформулируйте клинический диагноз.

4. С чем связанно возникшее осложнение?

5. Определите тактику ведения беременной?

6. Какая разновидность операции может быть применена в данном случае?

7. Укажите возможные осложнения со стороны матери и плода?

8. От чего зависит тактика врача при предлежании плаценты?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 5

Повторнородящая 24 лет, доставлена бригадой скорой помощи по поводу доношенной беременности. В женской консультации по беременности не наблюдалась. Со слов мужа и мед. работников, дома у больной был судорожный приступ. Прибывшая бригада застала женщину в бессознательном состоянии, у рта окрашенная кровью пена. АД=210/130 мм рт.ст. Пульс-80 уд. в мин., напряжен. Выражены отеки всего тела, одутловатость лица. Больной введены нейролептики, спазмолитики, после чего она была транспортирована.

При поступлении больная находится под действием нейролептиков? контакту не доступна. АД - 170/110 мм рт.ст.

Положение плода продольное. Головка наружными приемами не определяется. Сердцебиение приглушено, ритмичное, 160 уд. в мин., Размеры таза нормальные. Предполагаемая масса плода 3200 гр.

Р.V.: шейка матки не определяется, плодный пузырь цел, напряжен. Головка выполняет крестцовую впадину, стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева, ближе к лону.

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите план ведения родов.

3. Какой способ родоразрешения целесообразен в данной ситуации?

4.Какие условия необходимы для родоразрешения?.

5. Какова тактика врача после родоразрешения?.

6.Возможные осложнения в послеродовом периоде.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 6

Больная Н., 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: Менструации с 15 лет, первые 4 месяца регулярные (по3-4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной).

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд/мин. АД 95/50 мм рт.ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Анализ крови: гемоглобин 75г/л, эритроцитов - 2,710¹²/л. Гематокрит – 27.

При осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева не нарушена Ректально-абдоминальное исследование: тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижное, находится в правильном положении. Соотношение между телом и шейкой 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

1. Поставьте диагноз.

2. Перечислите заболевания, с которыми будете проводить дифференциальную диагностику.

3. Какие анализы и дополнительные методы диагностики Вам потребуются?

В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений матки не обнаружено.

4. Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения больной.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов, средства, сокращающие матку, кровоостанавливающие препараты (викасол, глюконат кальция), антианемическая, гемостимулирующая терапия.

Для гемостаза назначены таблетки регулона по 1 таблетке через 2 часа до остановки кровотечения. Кровянистые выделения прекратились после приема 3-х таблеток. На следующий день назначено 2 таблетки, затем 1 таблетка. На поддерживающей дозе – 1 таблетка в сутки при отсутствии кровянистых выделений и в удовлетворительном состоянии девушка выписана из гинекологического отделения.

5. Какой специалист должен наблюдать девушку после выписки из стационара?

6.Тактика диспансерного наблюдения после выписки из стационара?

7. До какого возраста должно продолжаться диспансерное наблюдение?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

С - Задание 7

Больная М., 38 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на болезненность и повышенные кровопотери во время месячных, слабость, головокружение, снижение трудоспособности.

Считает себя больной в течение последних 1,5 лет. К врачу не обращалась.

Анамнез: Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3-4 дня, цикл 28-30 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет. Имела шесть беременностей: две из них закончились срочными родами, четыре - искусственными абортами.

В течение последних 1,5 лет у больной изменился менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7-8 дней, через 28-30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. После менструации у больной появляется чувство усталости, слабости, головокружение. Последние месячные в течение текущей недели.

Объективное обследование: Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Язык влажный, чистый. Пульс 90 уд/мин., ритмичен, удовлетворительного наполнения. АД-115/75мм рт.ст. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Молочные железы с диффузным нарушением структуры, из сосков серозное отделяемое. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Выделения из половых путей кровянистые, мажущие.

Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки не изменена, цилиндрической формы. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности за счет множества миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненная. Придатки не определяются, зона их безболезненна. Выделения кровянистые, мажущие.

Анализ крови: гемоглобин - 78 г/л, эритроцитов - 3,1*10¹² л, лейкоцитов - 7,8*10⁹л, СОЭ-5мм/ч.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое обследование следует выполнить для уточнения причины гиперполименореи?

Выполнено УЗИ органов малого таза, обнаружены в толще миометрия множественные миоматозные узлы без нарушения питания, полость матки деформирована за счет субмукозного узла на широком основании величиной 1х1см. Эндометрий до 7мм. Яичники с сохраненной структурой, нормальной величины.

Больной произведено выскабливание полости матки. Соскоб в умеренном количестве. Длина полости матки по зонду 9 см. Полость матки деформирована. Гистологическое исследование: в соскобе определяется эндометрий в стадии пролиферации.

3.Какая локализация миоматозных узлов обнаружена?

4.Какова причина альго-гипер-полименореи?

5.Какие методы лечения можно предложить пациентке?

Пациенка хотела бы сохранить детородную функцию

6.Какое лечение вы назначите данной больной?

7.Какова тактика врача при подозрении на мастопатию?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 8

Больная В.,45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровянистых выделении из влагалища после коитуса.

Анамнез: наследственность не отягощена. Было пять беременностей, две из них закончились родами, три- искусственными абортами без осложнений. Последний раз на осмотре у гинеколога была шесть лет назад.

При гинекологическом исследовании обнаружено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеются разрастания в виде "цветной капусты" размерами 2х2, кровоточащие при дотрагивании инструментом.

Бимануальное влагалищно-абдоминальное исследование: шейка матки гипертрофирована, плотная, подвижная. Тело матки обычных размеров. Область придатков свободна.

При ректо-абдоминальном исследовании: в малом тазу опухолевые инфильтраты и дополнительные образования не определяются.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Можно ли было поставить диагноз раньше?

3. Объем обследования для уточнения диагноза.

При гистологическом исследовании биоптата найдена ткань аденокарциномы.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Какой метод лечения может быть выбран для данной больной?

6. Сколько времени больная должна находиться на диспансерном наблюдении специалиста, какого?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C – Задание 9

Больная И.,46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез: Страдает нарушениями менструального цикла последние 2 года. Отмечает нерегулярные месячные через 2-3 месяца с неравномерными кровопотерями. Не лечилась. Последние месячные – настоящие, продолжаются 2 недели после 2-х месячной задержки. Живет в браке, имела 2 срочных родов и 3 медицинских аборта. Контрацепцию не использует в течение 3-х лет.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД-110/70 мм рт.ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Гинекологическое исследование: Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейка матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева - кровянистые выделения.

Абдоминально-влагалищное исследование: Влагалище - рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободные. Выделения кровянистые, обильные.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Перечислите заболевания и методы дифференциальной диагностики с ними.

Осуществлено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После выскабливания матки кровотечение прекратилось.

Анализ крови: гемоглобин 85 г\л, гематокрит – 34. При гистологическом исследовании соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

3. Сформулируйте клинический диагноз

4.Нуждается ли в дальнейшем лечении? Каком?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 10

Больная 21 год. Предъявляет жалобы на частое болезненное мочеиспускание, обильные выделения из влагалища с неприятным запахом, зуд. Начало заболевания связывает со случайной половой связью, которая была неделю назад.

При общем осмотре определено удовлетворительное состояние, патологии со стороны органов грудной и брюшной полостей не обнаружено (живот мягкий, безболезненный).

Гинекологическое исследование: вульва сформирована правильно, гноевидные выделения из влагалища, наружное отверстие уретры гиперемировано, слизистая отечная, шейка матки и стенки влагалища резко гиперемированы, отечные, с мелкоточечными кровоизлияниями, выделения обильные, зеленого цвета, жидковато - пенистые, с неприятным запахом.

Р.V.: матка в антефлексио, не увеличена, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются, своды глубокие.

1. Какой предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

3. Сформулируйте клинический диагноз

4. Составьте план лечения этого заболевания?

5. Какое значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия при этом заболевании?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 11

Больная, 21 года, обратилась к врачу гинекологу с жалобами на не регулярные менструации с задержками от 1 до 6 мес., рост волос на лице, вокруг сосков на грудных железах, на передней брюшной стенке и нижних конечностях. Живет половой жизнью 2 года не предохраняясь, беременность не наступала. Муж обследован - здоров. Принимала гормональное лечение – беременность не наступила .Последние месячные 2 месяца назад.

При объективном исследовании обнаружено: конституция нормостеническая, фенотип женский, рост 160см, вес 65кг, рост волос по мужскому типу на лице, вокруг сосков, по белой линии живота, промежности, внутренней поверхности бедер. Кожа на лице и верхней половине туловища жирная, с единичными вульгарными угрями, более выраженными на подбородке и зоне лба. Молочные железы правильно сформированы, округлой формы, с выраженными пигментированными сосками, отделяемого из сосков нет, структура однородная.

Живот мягкий безболезненный.

Гинекологический осмотр: Вульва сформирована правильно, оволосение по мужскому типу. При осмотре в зеркалах - шейка матки нерожавшей, не изменена, тест зрачка положительный (++). Выделения физиологические.

РV.: матка обычных размеров, яичники с обеих сторон увеличены 3х4 см. безболезненны при исследовании.

1. Ваш диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо произвести для подтверждения диагноза?

При УЗИ органов малого таза определено увеличение объема обоих яичников более 9см3, с 7-8 мелкими фолликулами по периферии, наличие гиперплазированной стромы и капсулы до 1мм.

Обнаружено увеличение уровней ЛГ и тестостерона. Выявлена пониженная толерантность к глюкозе.

3. Какие формы данного заболевания Вам известны?

4. Уточните форму заболевания у больной?

5. Методы лечения?

6. Какой метод лечения выбран Вами в конкретном случае?

7. Методы реабилитации больных с данной патологией после оперативного лечения?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 12.

Беременная К., 23 лет поступила в отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 32- 33 нед., поздний гестоз?

Жалобы при поступлении на одышку при легкой физической нагрузке, сердцебиение, плохой сон, отеки нижних конечностей.

В детстве часто болела ангиной. Наследственность не отягощена. Страдает ревматизмом, пороком сердца.

Беременность - вторая. Первая беременность, 2 года назад была прервана по медицинским показаниям.

По поводу настоящей беременности наблюдается в женской консультации со срока 27- 28 недель. От предложенной госпитализации отказалась.

Общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,2^оС, АД= 105/60 мм. рт. ст. Ps= 100 уд. в мин., ритмичный. Умеренный акроцианоз. При аускультации сердца - систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. Акцент 2 тона на легочной артерии.

ЧДД=до28 уд. в мин. Умеренные отеки нижних конечностей. Печень на 2 см. ниже реберной дуги.

Наружное акушерское обследование: Размеры таза: 27-29-30-20 (см). ОЖ=82 см., ВДМ=32 см. Матка в нормотонусе. Положение плода продольное. Предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 140 уд. в мин.

1. Диагноз?

2. Тактика?

3. Какими врачами должна быть осмотрена больная

4. План ведения родов?

5. В родильном доме какой категории должна находиться пациентка?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 13

Женщина, 25 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на тянущие боли внизу живота, отсутствие месячных в течение 2-х месяцев, слабость, сонливость, быструю истощаемость,повышенное выпадение волос. Плохое самочувствие отмечает в течение 6 месяцев.

Из анамнеза: менархе с 12 лет, цикл установился сразу, 29 дней, менструации были по5дней, умеренные. В течение последнего года отмечает нарушение менструального цикла в виде нерегулярных месячных с задержками от 1-2 недель до 2- 3 месяцев с уменьшением менструальных дней до 3-4 и количества теряемой крови. Половая жизнь с 20 лет, имела 1срочные нормальные роды, 1 медицинский аборт год назад. В течение последнего года контрацепцию не использовала в связи с планированием беременности.

При общем осмотре обнаружен женский фенотип, кожа чистая сухая особенно на локтях и коленях, шея деформирована увеличенной щитовидной железой, надгрудинная ямка сглажена. При пальпации щитовидная железа диффузно увеличена. Пульс 60 уд. в мин, АД 100/60 мм рт ст. Живот мягкий,безболезненный.

При гинекологическом осмотре: вульва рожавшей женщины, при осмотре в зеркалах обнаружена сформированная шейка цианотичной окраски, выделения физиологические. При бимануальном осмотре обнаружена матка округлой формы, увеличена до 10 недель гестации, плотная. Придатки не увеличены. Своды, параметрии без патологических изменений.

• Предварительный диагноз?

• План обследования?

В результате лабораторной и инструментальной диагностики обнаружено:

ТТГ – 5,0 мЕД/л, Т3 и Т4 снижены. ХГЧ и прогестерон снижены. Гемоглобин 100г/л.

УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение ЩЖ до 20

УЗИ органов малого таза: плодное яйцо неправильной формы, эмбрион без признаков жизнедеятельности.

• Клинический диагноз?

• План лечения?

• Укажите возможную причину гибели эмбриона?

• Реабилитация после хирургического лечения?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 14.

Беременная П., 30 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации, по поводу гестоза в сроке 33-34недель.

Предъявляет жалобы на головную боль, шум в ушах, заложенность носа, тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза: Половая жизнь с 29 лет. Беременность первая. На учете в женской консультации состоит с 10 нед. беременности. Беременность осложнилась ранним гестозом - рвотой беременной легкой степени тяжести. Лечилась амбулаторно, эффект положительный. В сроке 13-14 нед. наблюдалось повышение АД до 160/90 мм. рт. ст., сильные головные боли. Проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении в течение 3-х недель. По ЭКГ гипертрофия левого желудочка. Эффект от лечения положительный. Поддерживающую лекарственную терапию не принимала.

В сроке беременности 20-21 нед. вновь появились головные боли и носовые кровотечения. Лечилась амбулаторно по поводу повышенного АД. Прибавка массы тела за 2недели на 1,5кг.

Правильного телосложения. Кожные покровы бледно-розовые. Отеки голеней. Аускультативно: в легких везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные. Акцент 2 тона на аорте. АД=130 и 140/80 мм. рт. ст.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 26-28-31-21 (см). Высота дна матки 32см. Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежит плотная, округлая, с четкими контурами часть плода. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 124 уд. в мин.

Влагалищное исследование: Наружные половые органы сформированы правильно. Шейка матки средней плотности, укорочена до 2 см, наружный зев сомкнут. Мыс не достижим. Костный таз без патологии.

1. Предварительный диагноз?

2. Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?

В результате проведенного обследования – АД не превышает 150/90 мм рт ст., гемоглобин – 130г/л, гематокрит – 42%, тромбоциты – 150*109/л. В анализе мочи – гипоизостенурия, белок в утренней порции -0,7г/л, суточная потеря белка до 4-х г в сутки. Общий белок в крови – 50г/л. Повышена агрегация тромбоцитов. На глазном дне гипертоническая ангиопатия 2 ст. По УЗИ – гипотрофия плода с отставанием на 1-2 недели, по допплерометрии – двухсторонние нарушения кровотока в маточных артериях. По данным КТГ – состояние плода на 7 баллов по Фишеру. По шкале тяжести гестоза по Савельевой оценка на 13 баллов.

3.Клиничекий диагноз?

4.Определите тактику ведения беременной?

5.Укажите особенности течения сочетанной формы позднего гестоза?

6.Определите структуру медикаментозной терапии.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 15

Беременная Р., 28 лет, в сроке беременности 26 нед., доставлена машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли в правой поясничной области, повышение температуры тела, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая закончилась самопроизвольным выкидышем в сроке 7-8 нед. 2 года назад.

Наследственность не отягощена.

Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела-38,7 С. АД=120/80 мм. рт. ст. Ps=104 уд. в мин. Симптом "поколачивания" резко положительный справа. Отеков нет

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 25-28-30-20 (см). Матка в повышенном тонусе. Положение плода продольное. Предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд.в мин.

В общем анализе крови: Нв=102 г/л, эр=3,110¹²/л, Нt=34%.

В общем анализе мочи: Уд. вес 1013, Лейкоциты сплошь, слизь, эритроциты 1-2 в поле зрения, белок 0,033%_о.

1. Диагноз?

2. Дополнительные методы обследования?

3. План ведения беременности?

4. Какие группы антибиотиков запрещены для использования у беременных?

После проведенного курса сохраняющей и антибактериальной терапии состояние беременной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет, матка в нормотонусе, мочеиспускание нормализовалось, анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов -2000, эритроцитов -500. В общем анализе крови: Нв=105 г/л, эр=3,510¹²/л, Нt=36%.

5. Предложите комплекс реабилитационных мероприятий для беременной?

6. Укажите факторы, предрасполагающие к развитию пиелонефрита у беременных?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 16

Беременная Л., 33 лет, наблюдалась в женской консультации регулярно, с 8 недель беременности. В сроке 34-35 нед. появились жалобы на слабость, чувство сухости во рту, зуд наружных половых органов.

Из анамнеза: Беременность вторая. Первая закончилась 4 года назад срочными родами живой доношенной девочкой, вес 4850 г. длиной 54 см. Наследственность отягощена сахарным диабетом у бабушки.

Состояние удовлетворительное. Рост 160см, вес 84кг, ожирение верхнего типа. Кожные покровы бледно-розовые, сухие.

Наружное акушерское исследование: Размеры таза: 26-29-31-21 (см). ОЖ-98 см, ВДМ-38 см. Матка в повышенном тонусе, округлой формы, симптом «волны» положительный.. Положение плода неустойчивое, на момент осмотра – головное предлежание. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 142 уд. в мин.

Заключение УЗИ: Беременность одним плодом. Предполагаемая масса плода – 3900г. Плацента гиперплазирована, кистозно изменена, расположена по задней стенке матки. Локальный тонус матки по передней стенке. Повышенное количество околоплодных вод. По допплерометрии - кровоток в обеих маточных артериях снижен.

Сахар крови натощак – 8,2ммоль/л.

1. Клинический диагноз

2. Тактика врача женской консультации?

3. Укажите цель и средства мониторинга беременных с этой патологией?

4. Укажите методы самоконтроля, необходимые для компенсации заболевания?

5. В какие группы риска беременности следует отнести пациентку?

6. Перечислите показания для досрочного родоразрешения?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 17

Повторнородящая Р., 27 лет, поступила в родильный дом в сроке беременности 36 не­дель с регулярными родовыми схват­ками, начавшимися 6 часов назад.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена. В детстве неоднократно болела ангиной, с 16-летнего возраста состоит на ди­спансерном учете по поводу порока сердца.

Менструация с 14 лет, без отклонений от нормы. Замужем с 22 лет. Первая беременность закончилась срочными родами, ребенок жив. Два года предохранялась от беремен­ности с помощью ВМК. Настоящая беременность вторая. Находится под наблюдением в женской консультации с 8-недельного срока беременности. По совету врача избегала тя­желой физической работы. В первом и втором триместрах беременности находилась на профилактическом стационарном лечении.

Объективно. Больная правильного телосложения, удовлетвори­тельного питания. Кожа и видимые слизистые оболочка нормальной окраски. На голенях и стопах небольшие отеки. Температура тела 36,5°С. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения, час­тота—76 в 1 мин, АД—120/75— 115/75 мм рт. ст.. Сердечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Левая граница сердца совпадает с толчком, правая заходит за правый край гру­дины на 1 см. При аускультации у верхушки сердца определяется грубый систолический шум, акцент II тона над легочным стволом.

В легких при перкуссии ясный легочный звук, при аускульта­ции — везикулярное дыхание. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, симптом Пастер­нацкого отрицательный.

Живот овоидной формы, окружность живота — 96 см, высота стояния дна матки —35 см, размеры таза — 25—28—30—20 см. По­ложение плода продольное, предлежащая голова над входом в ма­лый таз. Сердцебиение плода определяется слева ниже пупка, час­тота —136 уд./мин, ясное, ритмичное.

Функциональное обследование сердца выявило небольшое увеличение левого желудочка и ле­вого предсердия.

Анализ крови: содержание гемоглобина —110 г/л; коли­чество эритроцитов—4,010¹²/л, лейкоцитов—5,810⁹/л; лейкограмма в пределах нормы; СОЭ — 16 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность—1015, белка нет, дан­ные микроскопии без особенностей.

Дифениламиновая проба и реакция на содержание сиаловой кислоты без особенностей. С-реактивный протеин в крови не обна­ружен. Через 1 ч после поступления в отделение отошли чистые околоплодные воды в умеренном количестве, начались потуги.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шейка сглажена, края тонкие, раскрытие отверстия полное плод­ный пузырь вскрыт, предлежащая голова большим сегментом в ши­рокой части таза, стреловидный шов в правом косом размере, ма­лый родничок слева спереди. Костный таз без деформаций.

Состояние роженицы удовлетворительное. Кожа обычной окрас­ки. АД—115/75—120/75 мм рт. ст., пульс— 106 в 1 мин. Сердцебиение плода ясное, ритмич­ное, частота—148 уд./мин.

Через 20 мин после отхождения вод и начала потуг родился жи­вой мальчик, закричал сразу, масса тела—2450 г, длина—44 см.

После рождения ребенка состояние родильницы резко ухудши­лось, кожа побледнела, появился липкий пот. Пульс участился, сла­бого наполнения и напряжения, АД —90/50 мм рт. ст.. Сознание сохранено. После подкожного введения 1 мл 0,1 % рас­твора адреналина гидрохлорида состояние женщины улучшилось.

1. Диагноз?.

2. Клинические симптомы и анамнестические данные, подтверждающие диагноз?.

3. Причина ухудшения состояния родильницы после рождения ребенка. Как предотвратить это осложнение?

4. В каких случаях при данной патологии допустимо само­стоятельное родоразрешение через естественные родовые пути?

5. Какие осложнения для матери и плода возможны при данной патологии при беременности и в родах?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 18

Первобеременная К., 24 лет, поступила в отделение патологии беременности с беременностью сроком 38 недель и жалобами на одышку, сердцебиение, быструю утомляемость, отеки.

Данные анамнеза. В детстве перенесла корь, часто болела ан­гиной, с 12-летнего возраста страдает пороком сердца, состоит на диспансерном учете у терапевта-ревматолога.

Менструации с 14 лет, установились сразу по 3—4 дня через 28 дней, умеренные. Половая жизнь с 23 лет в браке. С 6-недельного срока беременности состоит на учете в женской консультации. В первые месяцы беременности чувствова­ла себя удовлетворительно и, желая иметь ребенка, категорически отказалась от предложенного ей прерывания беременности.

Два раза, после постановки на учет и во втором триместре беременности находилась на стационарном профилактичес­ком лечении. На 36-й неделе беременности у больной появились одышка, сердцебиение, утомляемость, которые в дальнейшем быст­ро прогрессировали.

Объективно. Кожа и видимые слизистые оболочка бледные, с цианотичным оттенком. На нижних конечностях выраженные оте­ки. Температура тела—37,2 °С, пульс—98 в 1 мин, рит­мичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД —120/60 мм рт. ст. Сердечный толчок разлитой. В гори­зонтальном положении отчетливо видна пульсация вен шеи. Грани­цы сердца: правая—на 2 см вправо от края грудины, левая—на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя доходит до II ребра. Над верхушкой прослушиваются систолический и пресистолический шумы, хлопающий 1 тон, акцент II тона над легочным стволом, раздвоение II тона.

В легких — везикулярное дыхание, перкуторно легочный звук. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, ее край упло­тнен, болезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрица­тельный с обеих сторон. Размеры таза: 26—28—31—21 см.

Живот правильной овоидной формы, окружность живота—96 см, высота стояния дна матки — 34 см. Положение плода продоль­ное, предлежащая голова подвижна над входом в малый таз. Серд­цебиение плода ясное, ритмичное, частота—132 уд./мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка сформирована, отверстие закрыто. Мыс крестца не достигается.

При исследовании мочи патологических изменений не обнару­жено.

Анализ крови: содержание гемоглобина— 112 г/л; коли­чество эритроцитов—3,910¹²/л, лейкоцитов—4,510⁹/л; лейкограмма без патологии; СОЭ — 36 мм/ч.

Установлено значительное расширение серд­ца с выраженной митральной конфигурацией.

Больной начато активное лечение. Через 10 дней после поступ­ления при неизменившемся состоянии у больной началась регуляр­ная родовая деятельность, и она была переведена в родильное от­деление.

1. Какой диагноз следует поставить при переводе женщины в родильное отделение?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. План ведения родов.

4. Дополнительные методы исследования, выявляющие наруше­ния в функциональном состоянии сердца.

5. Прогноз родов для матери и плода.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 19

Повторнобеременная Н., 26 лет, переведена из кардиологичес­кого отделения для искусственного прерывания беременности.

Данные анамнеза. В детстве болела корью и скарлатиной, в 12-летнем возрасте перенесла ост­рую атаку ревматизма, лечилась в стационаре,после чего в школе освобождалась от занятий по физической культуре. Менструации с 13 лет, регулярные. Замужем с 22 лет. Первая беременность насту­пила через год после замужества, закончилась срочными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось, была одышка, сер­дцебиение, чувство давления в области сердца. Состояние не улуч­шалось и на 14-й день после родов—больная была переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более двух месяцев. Вы­писана в удовлетворительном состоянии. Ребенка грудью не кор­мила. После выписки из больницы до наступления настоящей бе­ременности самочувствие было удовлетворительным.

Настоящая беременность вторая. С раннего ее срока состояние больной стало быстро ухудшаться: появились выраженная одыш­ка, кашель с кровохарканием, отеки на нижних конечностях, учас­тилось сердцебиение. С этими жалобами больная обратилась в женскую консультацию. Установлена беременность сроком 8 не­дель, и больная сразу была направлена в кардиологическое отделение, откуда через неделю без улучшения состояния переведена в гинекологию.

Объективно. Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы синюшны, на голенях, стопах и в поясничной области умеренные отеки. Температура тела—37,3°С, АД—100/75—103/76 мм рт. ст., пульс—100 в 1 мин, ритмич­ный, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой, определяется в надчревной области. Левая грани­ца сердца определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая —на 2 см вправо от правого края грудины.

Прослушиваются грубый систолический и диастолический шу­мы над верхушкой сердца и раздвоение II тона, акцент II тона над легочным стволом. В легких при перкуссии — ясный легочный звук, при аускультации — влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, болезненная при пальпации. Селезенка не паль­пируется. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого от­рицательный.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые орга­ны развиты нормально, слизистая оболочка влагалища синюшна, влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, цервикальный канал закрыт. Матка в антефлексии, размеры ее соответст­вуют 9 недельной беременности, несколько размягчена, подвижна. Яичники не пальпируются. Выделения слизистые.

Данные функциональной диагностики — сердце митральной конфигурации со сглаженной талией.

ЭКГ—признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения в миокарде.

Анализ крови: содержание гемоглобина — 111 г/л; количе­ство эритроцитов—3,910¹²/л, лейкоцитов—8,510⁹/л; лейкограмма не изменена, СОЭ — 45 мм/ч. Сиаловая проба — 210 единиц, , обнаружен С-реактивный протеин.

1. Диагноз.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Меры для улучшения состояния беременной.

4. В каких случаях при сердечной патологии противопоказано сохранение беременности?

5. В каких случаях при сердечной патологии беременность мо­жет быть сохранена?

6. Предложите метод контрацепции.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 20

Беременная Н., 23 лет, поступила в родильный дом с беремен­ностью в сроке 37 недель, с начавшимися схватками и жалобами на головную боль, насморк, мучительный сухой кашель, конъюнкти­вит, озноб, повышение температуры тела.

Данные анамнеза. У родных в течение недели наблюдаются кашель, чиханье, повышение температуры.

Менструация с 13 лет, нормальная. Замужем с 22 лет в браке. Беременность первая, регулярно посещала женскую консультацию, обследована, сопутствующих заболеваний не обна­ружено. Прошла физиопсихопрофилактическую подготовку к родам.

Данные общего и акушерского исследования. Общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочки розовые. Отеков нет. Выражены конъюнктивит, гиперемия слизистой оболочки полости носа, открытые участ­ки тела покрываются «гусиной кожей», озноб, часто чихает. Темпе­ратура тела—37,3°С, АД—115/80— 120/80 мм рт. ст., пульс ритмичный, удовлетворительного наполне­ния и напряжения, частота —80 в 1 мин. Тоны сердца чис­тые, в легких — везикулярное дыхание, сухой кашель. Симптом Пастернацкого отрицательный. Язык чистый, влажный, зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезнен­ное. Печень и селезенка не пальпируются.

Матка овоидной формы, окружность живота — 95 см, высота стояния дна матки — 34 см. Положение плода продольное, предле­жащая головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, частота—136 уд./мин. Размеры таза: 26—28—31—21 см. Схватки хорошей силы продолжительностью 20 с через 10—12 мин.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, цервикальный зев пропускает палец, через него пальпируются оболочки плодного яйца. Предле­жащая часть - головка, прижата ко входу в малый таз. Стре­ловидный шов — в правом косом размере, ма­лый родничок — слева ближе к лону. Мыс крестца не достигается. В моче белок не обнаружен.

1. Диагноз (вместе с диагнозом инфекционного заболевания).

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание?

4. Куда следует госпитализировать роженицу и какие меро­приятия рекомендуется провести?

5. План ведения родов и послеродового периода с учетом воз­можных осложнений.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 21

Первобеременная Ш., 24 лет, поступила в обсервационное отде­ление роддома с беременностью в сроке 37 недель, с жалобами на боли внизу живота и в правом подреберьи, зуд кожи, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу темного цвета.

Забо­лела 2 недели назад. Сначала появились общее недомогание, сла­бость, изредка тошнота, затем — боль в надчревной области и в правом подреберье, повышение температуры до 37,3°С—37,5°С. Вчера появилось желтушное окрашивание кожи и склер, значи­тельно увеличившееся утром. Моча кирпично-красного цвета, усилилась боль в области правого подреберья.

Беременность первая, жен­скую консультацию посещала регулярно, обследована, сопутству­ющих заболеваний не обнаружено, при недомогании к врачу не обращалась.

Данные общего и акушерского исследования. Больная правиль­ного телосложения, удовлетворительного питания. Выраженная желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и склер. АД —100/60 мм рт. ст., пульс - 60 уд. в 1 мин. ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Насморка, кашля нет. При перкуссии легких — ясный легочный звук, при аускультации — ве­зикулярное дыхание.

Аппетит понижен, стул ежедневно, кал светло-желтого цвета. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот увеличен в объеме за счет беременности. При пальпации живота обнаружена увеличенная печень, выступающая из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернац­кого отрицательный. Моча кирпично-красного цвета, при взбалты­вании образуется желтая пена.

Окружность живота — 96 см, высо­та стояния дна матки—30 см. Матка при пальпации в повышенном тонусе. Положение плода продольное, пред­лежащая головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, частота—128 уд./мин. Размеры таза: 25—28—30—21 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины, шейка размяг­чена, зев сомкнут. Через свод влагалища оп­ределяется головка, прижата ко входу в малый таз. Костный таз без деформаций, мыс крестца не достигается.

Данные лабораторных исследований. Анализ крови: содержа­ние гемоглобина—114 г/л; количество эритроцитов — 3,910¹²/л, лейкоцитов — 410⁹/л; СОЭ — 8 мм/ч. Содержание билирубина в сыворотке крови— 70 мкмоль/л.

Анализ мочи: цвет насыщенно-желтый; реакция кислая; относи­тельная плотность—1020; содержание белка—0,3_о, лейкоци­тов — 5—6 в поле зрения; цилиндры не обнаружены; определяется билирубин.

1. Диагноз?

2. Данные клинического обследования больной, послужив­шие основанием для диагноза?

3. Какие осложнения возможны при сочетании беременности и этого инфекционного инфекционного заболевания?

4. Дифференциальная диагностика желтухи беременных и этого заболевания?

5. Лечение и ведение беременных при этой патологии?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 22

Беременная Т., 25 лет, переведена из туберкулезного диспансера в акушерское отделение по поводу начавшихся 8 ч назад срочных родов.

Данные анамнеза. В течение последних 3 лет болеет туберкуле­зом легких, состоит на учете в тубдиспансере, лечилась сульфатом стрепто­мицина, фтивазидом, ПАСК-натрием, гормонами, вита­минами, кислородом и т. п.

Настоящая беременность третья, две предыдущие закончились искусственным абортом по медицинским показаниям. Беременная находилась под наблюдением женской консультации и туберкулез­ного диспансера. На 36-ой неделе беременности по поводу очаговой формы туберкулеза легких в фазе инфильтрации был наложен ле­восторонний пневмоторакс и проведена активная антибактериаль­ная, гормоно- и витаминотерапия. Беременность развивалась нор­мально.

Данные общего обследования. При поступлении в отделение об­щее состояние удовлетворительное. Температура тела — 36,6°С, АД—115/70—120/70 мм рт. ст., Пульс-70 в 1 мин, хорошего наполнения и напряжения.

Окружность живота — 99 см, высота стояния дна матки — 34 см, положение плода продольное, предлежащая часть — малый сегмент головки во входе в малый таз, сердцебиение плода —130 уд./мин, ясное, слева ниже пупка. Размеры таза: 26—29—31—21 см. Схватки сильные, продолжительностью 35—40 с че­рез 2-3 мин. Околоплодные воды не отходили.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шей­ка сглажена, открытие маточного зева 7 см, плодный пузырь цел, наливается при схватках. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов — в пра­вом косом размере, малый родничок — слева ближе к лобковому симфизу. Мыс крестца не достигается. Деформация костей таза не установлена. Предполагаемая масса плода 3400 г.

В моче белок не об­наружен.

1. Диагноз?

2. План ведения родов?

3. В каких случаях мать, больная туберкулезом легких, может кормить своего ребенка грудью?

4. В каких случаях при туберкулезе беременность непременно должна быть прервана?

5. Как отражается туберкулезный процесс у матери на разви­тие плода и новорожденного?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 23

Беременная В, 29 лет, поступила в отделение патологии бере­менности с жалобами на слабость, головную боль, боль в области правого подреберья, повышение температуры тела по вечерам до 37,5°С.

Данные анамнеза. Наследственность не отягощена, бытовые ус­ловия удовлетворительные, в течение последних 5 лет работает до­яркой на молочной ферме.

В детстве болела корью. Четыре года назад перенес­ла какое-то тяжелое инфекционное заболевание, сопровождавшее­ся стойким повышением температуры тела и болевой реакцией в области печени. Несмотря на тщательное обследование, проведенное в стационаре, окончательный диагноз точно не был установлен, После этого заболевания нередко возникает гриппоподобное состоя­ние, сопровождающееся общей слабостью и повышением темпера­туры тела.

Менструации с 14 лет, нормальные. Замужем с 22 лет, первая беременность закончилась нормальными срочными родами, вторая и третья — самопроизвольными абортами, четвертая — преждевре­менными родами. Ребенок умер через 3 дня. Настоящая беремен­ность пятая. Последняя менструация была два месяца назад.

Данные общего обследования. Женщина правильного телосло­жения, несколько пониженного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски. Температура тела — 37,5°С, пульс— 76 в 1 мин, ритмичный, удовлетворитель­ного наполнения и напряжения, АД—105/60—100/60 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологи­ческих изменений не найдено. Язык чистый, влажный, зев гиперемирован, миндалины не увеличены. Живот обычной формы, участ­вует в акте дыхания, при пальпации безболезнен, печень не увеличена, чувствительна при пальпации. Желчный пузырь не пальпируется, селезенка не увеличена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических рас­стройств нет, стул нормальный.

Данные влагалищного исследования. Влагалище рожавшей женщины, свободное. Шейка цилиндрической формы, чистая, отвер­стие закрыто, слизистая оболочка влагалища и шейки матки си­нюшная. Матка увеличена до размеров гусиного яйца, размягчена, округлая, признаки Горвица—Хегара и Снегирева положительные, яичники не определяются, области их расположения безболезненны. Инфильтратов в области свода влагалища и периметрия нет.

1. Диагноз. Предположительный диагноз инфекционного забо­левания.

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз.

3. Какие обследования следует провести для уточнения диаг­ноза?

4. Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание?

5. Лечение этой патологии при беременности.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 24

Первобеременная С., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на боли в животе.

Заболела накану­не вечером, появились боль в надчревной области и тошнота. При­няв 2 таблетки нурафена, больная ночью спала спокойно. Утром возобновилась ноющая нарастающая боль, более выраженная в правом подре­берье, одновременно появились тошнота и рвота. Больная вызвала машину ско­рой помощи и была направлена в роддом с угрожающими преждевремен­ными родами при беременности в сроке 36 недель.

Данные анамнеза. Менструация с 13 лет, нормальная. Замужем с 20 лет. Настоящая беременность первая, женскую консультацию посещала регулярно, обследована. Сопутствующих заболеваний не обнаружено, беременность протекала без осложнений.

Объективно. Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые оболочки чистые, нормальной окраски, отеков нет. Температура те­ла—37,6°С, АД—120/80 мм рт. ст., пульс ритмич­ный, частота—100 в 1 мин, удовлетворительного напол­нения и напряжения. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологических изменений не установлено. Язык сухой, обложен сероватым налетом. При поверхностной пальпации в правом подреберье определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Здесь же и несколько кверху при глубокой паль­пации отмечается резкая болезненность. Симптом Щеткина — Блюмберга положительный. При перемещении больной на левый бок боль в правом подреберье усилилась (симптом Ситковского). Симптом Пастернацкого отрицательный.

Размеры матки соответствуют 36 неделям беременности, поло­жение плода продольное, предлежащая голова подвижна над вхо­дом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, частота —136 уд./мин. Тонус матки нормальный. Размеры таза: 25—28—30—20 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт. Мыс крестца не достигается. Костных деформаций нет. Параметральная клетчатка не инфильтрирована. Выделения из влагалища слизистые.

Анализ крови: содержание гемоглобина—118 г/л; коли­чество эритроцитов—4,010¹²/л, лейкоцитов—18,710⁹/л; лейкограмма: сегментоядерные—77, палочкоядерные—5, эозинофильные гранулоциты—0, лимфоциты—12, моноциты—6; СОЭ — 40 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность—1012; белка нет; лей­коцитов —1—2 в поле зрения; эритроцитов и почечного эпите­лия нет.

1. Диагноз?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3. Дифференциальная диагностика с угрожающими преждевременными родами?

4. Лечение?

5. Прогноз для матери и плода?.

6. Акушерская тактика у данной больной?

7. Какой вид доступа следует избрать для выполнения аппендэктомии у данной больной?

8. Что способствует развитию аппендицита во время беременности?

9. Какие симптомы являются наиболее информативными при установлении диагноза острого аппендицита у беременных?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 25

Роженица Р., 28 лет, поступила в акушерское отделение с доно­шенной беременностью через 6 ч от начала регулярной родовой деятельности.

Менструации с 13 лет, нормальные. Бере­менность третья. Первая закончилась срочными родами, вторая — искусственным абортом на 7-й неделе беременности. В послеабортном периоде - эндометрит.

Данные общего и акушерского исследования. Со стороны внут­ренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 125/85—120/85 мм рт. ст., пульс ритмич­ный, удовлетворительного наполнения, частота—76 уд./ мин. Температура тела нормальная. Отмечается частое мочеиспу­скание.

Окружность живота—100 см, высота стояния дна матки— 34 см. У дна матки и на передней ее стенке пальпируются неболь­шие плотные узелки. Положение плода продольное. Высоко над входом в малый таз определяется баллотирующая головка плода. Над лобком пальпируется плотноватое образование, нижний полюс которого определить не удается. Сердцебие­ние плода ясное, частота—136 уд./мин. Схватки интен­сивные, продолжительностью 30—35 с через 3 мин. Отошли светлые околоплодные воды. Размеры таза: 25—28—31—21 см.

Данные влагалищного исследования. Влагалище свободное, шей­ка сглажена, открытие шейки матки на 3 поперечных пальца, плодный пузырь отсутствует. Полость малого таза выполнена плотноватой, бугристой опухолью округлой формы разме­рами 12х13х10 см. Опухоль исходит из передней стенки нижнего сегмента матки, нижний полюс ее доходит до плоскости узкой час­ти малого таза. Предлежащая часть — голова — стоит высоко над входом в малый таз и едва достигается кончиками пальцев.

Анализ крови: содержание гемоглобина—118 г/л; количе­ство эритроцитов—4,110¹²/л, лейкоцитов—4,910⁹/л; лейкограмма без особенностей; СОЭ — 12 мм/ч.

Анализ мочи: относительная плотность—1012; белка нет; лей­коциты и эритроциты единичные; цилиндров нет.

1. Диагноз?

2. Клинические симптомы, подтверждающие диагноз?

3. Какие возможны осложнения в родах при этом заболевании?

4. План ведения родов?

5. Этапы операции.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 26

Беременная Т., 38 лет, поступила в клинику с беременностью сроком 12 недель и с жалобами на кровянистые выделения из половых органов.

Данные анамнеза. Менструации с 12 лет, нормальные. Беременность пятая, пер­вые три закончились срочными родами, четвертая год назад пре­рвалась самопроизвольно в раннем сроке беременности. Было про­изведено выскабливание полости матки, при котором обнаружилась эрозия шейки матки. Лечилась самостоятельно тампонами с облепиховым маслом, контроль не провела.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Температура тела — 36,8°С, АД —120/80 мм рт. ст., пульс—70 в 1 мин, хорошего наполнения. Нарушений акта дефекации и мочеиспускания нет.

Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты нормально, слизистая оболочка несколько синюшна. При осмотре с помощью зеркал — на шейке матки вокруг зева красная зона с неровными, бугристыми разрастаниями в виде цветной капусты. Поверхность их ярко-красная с участками некроза и кровоизлияний, при дотрагивании они легко кровоточат.

Шейка матки гипертрофирована, деформирована, плотной кон­систенции, подвижная, отверстие зияет. Тело матки — в антефлексии, размягчено, подвижно, размеры соответствуют 12 неделям беременности. Яичники не определяются. Параметрий свободный, свод влагалища глубокий, крестцово-маточные связки не инфиль­трированы, выделения кровянистые, жидкие, с ихорозным за­пахом.

При прямокишечно-влагалищном исследовании установлено: между введенными пальцами определяется хорошо подвижная сли­зистая оболочка влагалища и прямой кишки, в клетчатке прямокишечно-влагалищной перегородки инфильтратов нет.

Анализ крови: содержание гемоглобина—120 г/л; количе­ство эритроцитов — 4,310¹²/л, лейкоцитов — 8,510⁹/л; лейкограмма не изменена; СОЭ — 20 мм/ч. Реакция Вассермана отрицательная.

Анализ мочи: относительная плотность—1014; белка нет; эри­троцитов нет; лейкоцитов — 1—2 в поле зрения; цилиндров нет.

1. Диагноз?

2. Данные клинического исследования больной, послужившие основанием для диагноза?

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для под­тверждения диагноза.

4. Тактика врача при данной беременности?

5. Как следует поступать в случае неоперабельности этой патологии в сочетании с беременностью?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 27

Беременная Р., 25 лет, поступила в клинику для профилактичес­кого стационарного лечения с беременностью сроком 34 недели и резус-отрицательным фактором крови.

Данные анамнеза. Гемотрансфузий не было.

Менструации с 14 лет, установились сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 28 дней. Замужем с 22 лет.

Настоящая беременность вторая, первая 2 года назад закончи­лась преждевременными родами мертвым плодом, причина антенатальной гибели не известна. Во время данной беременности с 6-недельного срока регулярно наблюдается в женской консультации, обследована, сопутствующих заболеваний не обнаружено. АД колебалось в пределах 120/60—130/60 мм рт. ст., прибавка массы тела в пределах нор­мы, отеков не было. Клинические анализы крови нормальные. Анализы мочи нормальные. Кровь беременной А(II), Rh(-) - отрицательная. Кровь мужа В (III), Rh(+) - положительная.

Анализ крови на титр резус-антител проводился ежемесячно, титр постоянно составлял 1:2. С 32^ой недели беремен­ности титр резус-антител заметно нарастал —1:4, в 34 недели — 1:16.

Беременная дважды (в начале и во втором триместре беременности) бы­ла госпитализирована в клинику для профилактического лечения. Иммунопрофилактика не проводилась.

Объективно. Общее состояние удовлетворительное, температура тела — 36,6°С, пульс—72 в 1 мин, ритмичный, АД—125/60 мм рт. ст.. Тоны сердца ясные, границы в норме. В легких — везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Окружность живота—92 см, высота стояния дна матки —34 см. Положение плода продольное, предлежащая часть—головка, подвижная над входом в ма­лый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, частота — 130 уд./мин. Размеры таза: 26—29—31—21 см.

Данные гинекологического исследования. Наружные половые орга­ны развиты правильно, влагалище свободное, шейка матки сформирована, отверстие наружного зева закрыто. Кости таза без деформаций, мыс крестца не достигается.

1. Диагноз?

2. Какие обследования необходимы беременной, с какой целью?.

При УЗИ плода определено соответствие величины плода сроку беременности, нормальные размеры печени и селезенки, отсутствие скопления жидкости в серозных полостях, отсутствие отека подкожной клетчатки. Нормальное количество околоплодных вод. Толщина плаценты 35 мм, первой степени зрелости. При допплерометрии максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии плода обнаружена норма показателя. КТГ плода определена на 8 баллов по Фишеру.

3.Какие осложнения следует ожидать у плода при резус-иммунизации?

4.План ведения беременной при резус иммунизации с момента взятия ее на учет?

5.Современные методы лечения гемолитической болезни?

6.В каком лечебном учреждении должна находиться беременная с ГБП?

7.В чем заключается профилактика резус-иммунизации?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 28

Беременная С., 23 лет, поступила в отделение патологии беременности в сроке 32 недели с жалобами на общую слабость, головокружение, головную боль, сонливость, мелькание мушек перед глазами, утомляемость. Такие ощущения стала отмечать после 20 недель беременности. Из анамнеза установлено, что беременная болеет хроническим гастритом и гепатохолециститом.

Объективно. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски. Пульс—86 в 1 мин, ритмичный, АД—110/70 мм рт. ст. Со стороны сердца выявлен слабый систолический шум над верхушкой. В лег­ких везикулярное дыхание.

Данные акушерского исследования: Живот увеличен за счет беременной матки. Матка в нормальном тонусе. Высота стояния дна матки 31см. Положение плода про­дольное, первая позиция, передний вид, предлежит головка. Сердце­биение—138 уд./мин, слева ниже пупка. Размеры таза нормальные.

Анализ крови: количество эритроцитов — 2,510¹²/л; содержание ге­моглобина—80 г/л; цветовой показатель—0,8; СОЭ— 48 мм/ч.

1. Диагноз?

2. Характеристика патологии.

3. План обследования и лечения больных с этой патологией.

4. Тактика ведения во время беременности и в родах.

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 29

Женщина К. 38 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на болезненные, обильные и длительные месячные, слабость, утомляемость, головокружения после месячных.

Из анамнеза: менархе с 13 лет, цикл установился сразу, регулярный по 30 дней, месячные умеренные по количеству, до 4-5 дней безболезненные до 35 лет. Считает себя больной с этого возраста, когда после хирургического аборта была введена ВМС. Сразу отметила увеличение и удлинение до 7-8 дней менструальных кровопотерь, в течение последнего года появились менструальные боли, прогрессирующие по силе. Пользуется баралгином, но-шпой, свечами дикловит – эффект незначительный. Прогрессивно ухудшается самочувствие: снижается работоспособность, появились головные боли, сердцебиения, утомляемость, повышенное выпадение волос. Последние месячные 3 недели назад.

Половая жизнь в браке с 20 лет, имела 2 нормальных родов, 3 хирургических аборта. Из средств контрацепции использовала презервативы, контрацептивные свечи, ВМС в течение последних

3-х лет. Гинекологические заболевания и ИППП отрицает. Соматически считает себя здоровой.

Общий осмотр: правильного телосложения, фенотип женский, рост160см, вес 61кг. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Щитовидная железа не увеличена, Молочные железы с диффузными изменениями структуры, отделяемого из сосков нет. Пульс 80 уд. в мин. АД 125 / 80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

Гинекологический осмотр: наружные половые органы без патологических изменений. В зеркалах – шейка матки не изменена, нити ВМС, выделения слизистые, тест зрачка +++. При бимануальнос исследовании – матка округлой формы, увеличена до 5-6 недель, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные.

1. Предварительный диагноз?

2. План обследования?

3. Требуется ли удалять ВМС?

По УЗИ обнаружено: матка величиной 6*5*6см округлой формы, ассиметричная: толщина передней стенки – 20мм, задней – 40мм. Структура миометрия диффузно изменена за счет гипо- и гипер- эхогенных включений (пестрая). Толщина эндометрия 12мм, пролиферативной структуры. Яичники нормальной величины, без доминантного фолликула и желтого тела.

Мазок на микрофлору – лейкоциты до 6-8 в поле зрения, флора палочковая. Ан .крови: гемоглобин – 80г/л, эритроциты 2,4млн, ц.п. 0,8, тромбоциты 200 тыс., анизоцитоз, гипохромия.

При гистероскопии обнаружены множественные эндометриоидные ходы в области дна и преимущественно по задней стенке.

4.Клинический диагноз?

5.Оцените качество менструального цикла?

6.Предложите современные методы лечения?

7.Укажите этиологию заболевания у больной.

8. Определите прогноз заболевания?

9. С чем связано развитие мастопатии у больной?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 30

Женщина А., 34 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на рвоту до 10 раз в сутки, плохое самочувствие, снижение работоспособности. Считает себя беременной. Последние месячные 8 недель назад, беременность желанная.

Из анамнеза: Менархе с 13 лет, цикл регулярный, через 28 дней, по 4-5 дней, кровопотери умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 24 лет, в браке, имела 1 срочные роды, 2 медицинских аборта без осложнений. Контрацепция – презервативы, контрацептивные свечи. Настоящая беременность планируемая. Гинекологические заболевания отрицает, считает себя соматически здоровой.

При общем осмотре – состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые бледные, повышенной сухости. Щитовидная железа не увеличена, молочные железы в состоянии умеренного нагрубания. Пульс 84 уд.в мин, АД 110/70 мм РТ ст. Живот мягкий, безболезненный, над лоном определяется дно матки.

При гинекологическом исследовании: Вульва без патологических изменений. В зеркалах: шейка матки цианотичная, слизистая без изменений, выделения молочные, незначительные. При бимануальном исследовании обнаружена увеличенная до 13 недель матка, мягкой консистенции. С обеих сторон в области придатков определяются кистозные образования, справа – 5*5см, слева – 4*4см. Своды свободные.

1. Предварительный диагноз

2. План обследования

При УЗИ органов малого таза обнаружена матка, увеличенная до 13 недель, плодное яйцо не дифференцируется. Полость матки заполнена гетерогенным содержимым (симптом «снежной бури»). Оба яичника представлены кистозными многокамерными образованиями с гипоэхогенным содержимым. Размеры правого яичника 5*4*4см, левого – 4*3*4см.

3.Сформулируйте клинический диагноз?

4. Объясните генез кист яичника

5.Какова ваша тактика?

В удаленном содержимом матки – пузырьковая масса в большом количестве. Матка сократилась, плотная. При гистологическом исследовании признаков патологической пролиферации не обнаружено.

6. Сформулируйте заключительный диагноз?

7. Нуждается ли в диспансерном наблюдении, с какой целью?

8. Критерии излеченности?

9. В какую группу риска следует отнести пациентку?

10. Нуждается ли в контрацепции, какой?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 31

Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм рт.ст. Схватки через 1-2 минуты по 50-55 сек. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-20-11 см. Сердцебиение плода глухое,150-160уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

При влагалищном исследо­вании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая ро­довая опухоль. Сагиттальный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположен­ные на одном уровне.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Оптимальная тактика врача?

3. Что означает чревосечение по Пфанненштилю?

4. Назовите основной признак начала второго периода родов

5. Средняя продолжительность второго периода родов у повторнородящих?

6. Какой симптом является ведущим в диагностике функционально (клинического) узкого таза?

7. Следствием каких заболеваний может быть анатомически узкий таз?

Проректор по учебной работе

Профессор Л.А.Суплотова

C - Задание 32

Роженица находится в третьем периоде родов, 10 мин назад родился плод массой 4000г. Внезапно появились обильные кровянистые выделения из половых путей, признаки отделения плаценты отсутствуют. Матка округлой формы, симметричная, плотная, дно определяется на уровне пупка.