Осложнения язвенной болезни

Кровотечение. Оно наблюдается у 15-20% больных язвенной болезнью. Источником кровотечения являются аррозированные со­суды, находящиеся на дне язвы.

Клинические проявления обусловлены кровопотерей и посту­плением крови в желудочно-кишечный тракт. При потере 10-15% крови происходит компенсация за счет централизации кровообра­щения. Артериальное давление удерживается за счет спазма и гемодилюции при кровопотере до 30% ОЦК, но дальнейшая кровопотеря ведет к критической гипотонии (60-70 мм рт.ст.) вследствие атонии сосудистого русла и депонирования оставшейся крови в тканях. Тя­жесть состояния больного обусловлена гиповолемическим шоком, печеночно-почечной недостаточностью вследствие гипоксии, гипок­сией мозга и миокарда, интоксикацией продуктами гидролиза из­лившейся в кишечник крови.

Клиника. У больного отмечаются признаки острой кровопотери, а затем рвота с выделением крови от алого цвета до цвета ко­фейной гущи, в зависимости от интенсивности кровотечения. Рвота более характерна для язв желудочной локализации, хотя нередко на­блюдается при массивном кровотечении из двенадцатиперстной кишки. Мелена чаще наблюдается при кровоточащих дуоденальных язвах, хотя при массивном кровотечении кровь поступает и в желу­док, появляется рвота, а иногда непроизвольная дефекация с выде­лением даже малоизмененной крови.

Диагностика. Клинически оценить состояние больного помо­гает "шоковый индекс" - соотношение частоты пульса к систоличе­скому давлению.Увеличение его до 0,5 свидетельствует о снижении ОЩ, а повышение до 1,0 соответствует кровопотере до 30% ОЦК.

Диагноз кровоточащей язвы уточняется срочной эзофагогастродуоденоскопией.

Лечение. Больные подлежат госпитализации. При поступлении в хирургический стационар целесообразно провести срочную гаст­роскопию, уточнить причину кровотечения и особенности язвы. Во время гастроскопии применяются эндоскопические методы гемоста­за. При их неэффективности и продолжающемся кровотечении, осо­бенно при аррозии крупного артериального сосуда, показана экстренная операция. Такая же операция необходима при рецидиве крово­течения в стационаре. У остальных больных проводится комплекс консервативных мер, направленных на остановку кровотечения и восполнение кровопотери. Назначаются промывание желудка хо­лодной водой, пузыри со льдом на подложечную область, внутри­венное введение хлорида кальция, аминокапроновой кислоты, викасола, спазмолитики при гипертензии, антациды, блокаторы протоновой помпы обкладочных клеток, блокаторы Н2 рецепторов гистамина. Па­раллельно восполняется дефицит крови, поддерживается коллоидно-

осмотическое состояние крови введением полиглюкина, альбумина, плазмы.

Оперируются в течение первых 24часов больные: а) крупные тромбированные сосуды в язве, б) язвы больших размеров – более 2-3 см., в) тяжелая кровопотеря, г) угроза рецидива.

Остальные больные с хроническими язвами, осложненными кровотечением, должны быть оперированы в плановом порядке без выписки из хирургического стационара.

Выбор операции определяется локализацией язвы, состоянием больного, имеющимися условиями. Операция направлена на спасе­ние жизни и, повозможности, на излечение от язвенной болезни.

При язве ДПК предпочтительнее прошивание или иссечение язвы с ваготомией, при язве желудка - резекция. У больных в угро­жающем состоянии допустимо прошивание кровоточащих сосудов или иссечение язвы.

Перфорация язвы. Наблюдается у 10% больных, страдаю­щих ЯБ.

Клиника. При перфорации в свободную брюшную полость вы­деляют 3 периода развития этого осложнения: первичный шок, мни­мое благополучие, разлитой перитонит. Первый характеризуется внезапным появлением резких болей в эпигастрии, редко отмечается однократная рвота. Характерны вынужденное положение, бледность кожи, холодный пот на лице, брадикардия, резкое напряжение мышц передней брюшной стенки.

Второй период характеризуется уменьшением болей и напря­жения брюшной стенки, но появляются тахикардия, метеоризм, лей­коцитоз и сдвиг в формуле, признаки обезвоживания.

Третий период характеризуется нарастающим метеоризмом, обезвоживанием, интоксикацией, а затем и полиорганной недоста­точностью.

Диагностика. Перфорацию язвы необходимо дифференциро­вать с острым холециститом, панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровоснабжения, инфарктом миокарда.

Кроме особенностей клинических проявлений каждого из этих заболеваний, необходимо учитывать язвенный анамнез, наличие пе­ченочной тупости, свободного газа под диафрагмой, исследовать ЭКГ, диастазу мочи, уровень лейкоцитов. В сомнительных случаях целесообразна лапароскопия.

У ряда больных после перфорации происходит прикрытие от­верстия сальником, печенью или кусочком пищи. Внезапно возник­шие боли уменьшаются, напряжение брюшной стенки ограничива­ется лишь областью эпигастрия или правым подреберьем. Диагноз подтверждается рентгенографией, лапароскопией, учитывается яз­венный анамнез. Необходимо помнить о перфорации язвы в сальни­ковую сумку. Она характеризуется отсутствием резких болей, харак­терных для перфорации в свободную полость, напряжение и болез­ненность ограничены областью эпигастрия. На рентгенограммах от­сутствует свободный газ над диафрагмой. В сальниковой сумке формируется абсцесс, а при истечении содержимого в свободную полость может развиться перитонит.

Лечение. Выбор операции определяется временем, прошед­шим с момента перфорации, локализацией язвы и общим состояни­ем больного. В первые 6 часов при отсутствии тяжелых сопутст­вующих заболеваний надо выполнять радикальные операции: заши­вание или иссечение пилородуоденальной язвы с ваготомией или ре­зекцию желудка при калезных язвах этой локализации. В более поздние сроки операция направлена на спасение жизни - зашивание перфоративного отверстия, санация и дренирование брюшной по­лости с последующим комплексным лечением разлитого перитони­та.

Язвенный пилородуоденальный стеноз. Сужение пилоро­дуоденальной зоны возникает вследствие периульцерозного отека, а затем развития рубцовой ткани вокруг язвы. В связи с этим выделя­ют: язвенный стеноз - нарушение эвакуации при обострении заболе­вания; рубцово-язвенный стеноз - развитие рубцовой ткани вокруг язвы; рубцовый стеноз - сужение кишки при стойком заживлении язвы.

По степени нарушения эвакуации различают:

- компенсированный стеноз - чувство тяжести в эпигастрии после еды, иногда рвота, эвакуация из желудка заканчивается в сро­ки до 12 часов;

• субкомпенсированный - чувство тяжести в эпигастрии, почти ежедневная рвота с выделением старой пищи, отрыжка с неприят­ным запахом, натощак "шум плеска" в желудка, похудание, обезвоживание, бариевая взвесь задерживается в желудка более 12 часов, но эвакуируется ранее суток;

• декомпенсированный стеноз - распирающие боли в эпигастрии, ежедневная рвота, вызываемая больными, рвотные массы с зловонным запахом, похудание, сухость кожи, снижение ее тургора, падение диуреза, развитие тяжелых водно-электролитных наруше­ний. При рентгенологическом обследовании выделяется перерастя­нутый желудок с большим количеством жидкости натощак, барий задерживается более суток.

Лечение. При подготовке больного к операции учитывается стадия стеноза. При язвенном компенсированном стенозе проводит­ся комплексная противоязвенная терапия, а при субкомпенсированном и декомпенсированном стенозе - нормализация водно-электролитных и белковых нарушений путем введения солевых рас­творов, альбумина, протеина, плазмы, гидролизатов, глюкозы; еже­дневные промывания желудка, противоязвенная терапия.

При компенсированных и субкомпенсированных стенозах двенадцатиперстной кишки операцией выбора является прокси­мальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею или дуоденопластика. Больным с декомпенсированным стенозом, стенозом пилори-ческого отдела желудка и дуоденостазом показана антрумрезекция по Бильрот - 11 с селективной ваготомией.

Показания и выбор плановой операции при язвенной болезни

При язвах ДПК показаниями к операции являются отсутствие стойкой ремиссии после ежегодного комплексного лечения в усло­виях стационара в течение 3 лет, частая утрата трудоспособности больным, повторные кровотечения, перфорации в анамнезе, появле­ние признаков стенозирования.

При язве желудка показаниями к операции служат неэффек­тивность стационарного лечения в течение полутора месяцев, пере­несенные кровотечения, перфорация, прогрессирующее снижение секреции желудка, особенно у лиц пожилого возраста.

Выбор операции индивидуальный. У больных с язвой ДПК наиболее обоснованной операцией является селективная прокси­мальная ваготомия. При очень больших показателях секреции (свы­ше 100 титр. ед. свободной кислоты), признаках дуоденостаза, де­компенсированном стенозе показана антрумэктомия по Бальфуру с селективной ваготомией.При язве тела желудка необходимо прово­дить резекцию желудка в пределах половины органа с удалением яз­вы по Бильрот-I при отсутствии дуоденостаза и с выключением ДПК у больных с хроническими нарушениями дуоденальной проходимо­сти.