Подагра:
Системное заболевание, в основе которого лежит нарушение пуринового обмена.
Характеризуется повышением содержания мочевой кислоты в крови (гиперурикемией),
отложением уратов в суставных и/или околосуставных тканях и других органах и
развивающимся в связи с этим воспалением.
Подагрический артрит встречается в среднем у 5-28 из 1000 мужчин и у 1-6 из 1000
женщин.
Мужчины страдают подагрой значительно чаще женщин.
Пик заболеваемости приходится на возраст 40-50 лет у мужчин и старше 60 лет - у женщин.
Причины гиперурикемии:
Увеличение образования уратов:
избыточное потребление продуктов, богатых пуринами, алкоголя, фруктозы;
болезни системы крови - миелопролиферативные и лимфопролиферативные
заболевания или синдромы, полицитемия различного происхождения;
лекарственные средства – в частности, цитотоксические препараты, цианкобаламин;
алкоголь;
псориаз;
избыточная масса тела, гипертриглицеридемия.
Снижение почечной экскреции уратов:
применение ряда лекарственных препаратов - циклоспорина, тиазидных
диуретиков, фуросемида и других петлевых диуретиков, этамбутола,
пиразинамида, аспирина (в низких дозах), леводопы, никотиновой кислоты;
заболевания почек - артериальная гипертензия, поликистоз почек, хроническая
почечная недостаточность
метаболические/эндокринные синдромы - дегидратация, ацидоз, кетоз,
гипотиреоз, гиперпаратиреоз;
другие факторы: ожирение, саркоидоз, токсикоз беременных.
Факторы, провоцирующие возникно-вение острого подагрического артрита:
прием алкоголя, особенно пива;
употребление продуктов, богатых пуринами;
прием некоторых лекарственных препаратов (чаще - тиазидных диуретиков, аспирина в
низких дозах);
физическая нагрузка;
травма сустава;
хирургическое вмешательство;
кровотечение;
обострение сопутствующих заболеваний.
Этапы патогенеза:
Стимуляция синтеза провоспалительных медиаторов фагоцитами, синовиальными
клетками и другими компонентами сустава под влиянием кристаллов уратов.
Адгезия нейтрофилов к эндотелию и поступление нейтрофилов в полость суставов.
Поступление провоспалительных медиаторов в кровяное русло.
Развитие системных проявлений, характерных для острого подагрического артрита.
Хотя повышение уровня мочевой кислоты рассматривается как ведущий фактор риска
подагры, у многих больных с выраженной гиперурикемией заболевание не возникает.
Механизмы, препятствующие формированию острого подагрического артрита, связаны,
скорее всего, с синтезом «противовоспалительных» цитокинов (растворимый антагонист
ИЛ-1 рецепторов, трансформирующий фактор роста-b и др.).
Клиника:
Подагрический артрит.
Тофусы (отложения кристаллов урата натрия в суставах, костной, хрящевой и мягких тканях).
Подагрическая нефропатия.
Нефролитиаз с образованием уратных камней.
Стадии течения подагрического артрита:
Бессимптомная гиперурикемия – повышенное содержание мочевой кислоты в крови без каких-либо признаков отложения кристаллов (подагрического артрита, тофусов или нефролитиаза).
Острый подагрический артрит.
Межприступный период («интервальная» подагра) – период между атаками острого подагрического артрита.
Хроническая тофусная подагра.
Острый подагрический артрит:
Развивается обычно через несколько лет бессимптомной гиперурикемии;
в ночное время или в ранние утренние;
быстрым нарастанием чрезвычайно интенсивной боли (как правило, в одном суставе),
сочетающейся с припухлостью сустава и покраснением кожи.
Более чем у половины больных первая подагрическая атака проявляется поражением 1
плюснефалангового сустава.
Длительность атаки варьирует от 1-2 дней (в легких случаях) до 7-10 дней.
У лиц пожилого возраста приступы протекает менее остро, чем у молодых, нередко по
типу олиго-полиартрита
У многих больных регистрируют системные проявления (лихорадку и лейкоцитоз).
Характерная особенность - полное спонтанное выздоровление и отсутствие какой-либо
симптоматики между приступами до времени развития хронического подагрического артрита.
При отсутствии лечения приступы учащаются и приобретают более затяжное течение с
вовлечением в процесс новых суставов.
«Интервальная» (межприступная) подагра:
различные временные интервалы между атаками острого подагрического артрита.
При отсутствии адекватного лечения повторный приступ обычно развивается в течение
первого года у 60% больных, а в течение 2-х лет – у 78%.
Со временем отмечается сокращение продолжительности бессимптомного периода.
Приступы становятся более тяжелыми, захватывают «новые» суставы, часто сочетаются с
более выраженными системными проявлениями.
Наблюдается воспаление периартикулярных тканей (связок, суставных сумок).
Часто образуются единичные, обычно – безболезненные, тофусы. Иногда, главным
образом у женщин пожилого возраста с почечной недостаточностью, принимающих
диуретики, тофусы появляются до развития артрита.
Хроническая тофусная подагра:
Характеризуется наличием тофусов (часто множественных), хронического артрита,
поражения почек, нефролитиаза.
При отсутствии специфического лечения тофусы возникают у половины больных.
Сроки образования тофусов вариабельны (от 1 до 43 лет, в среднем 8-11 лет) и зависят от
особенностей течения болезни (в частности, от уровня гиперурикемии и тяжести
поражения почек).
Тофусы локализуются обычно подкожно или внутрикожно в области пальцев кистей и
стоп, коленных и локтевых суставов, на ушных раковинах, но могут образовываться
практически на любых участках тела и внутренних органах.
Над тофусами кожа может изъязвляться со спонтанным выделением содержимого в виде
пастообразной белой массы.
Подагра: поражение почек:
Нефролитиаз и хроническая уратная (подагрическая) нефропатия
У 20-40% больных выявляются протеинурия и “мягкая” артериальная гипертензия
Нефросклероз, тяжелая артериальная гипертензия, нарушение функции почек встречаются реже
Частота нефролитиаза коррелирует с концентрацией мочевой кислоты в сыворотке крови
и моче; камни обычно рентгеноконтрастны и состоят не только из уратов, но и оксалата и фосфата кальция
При лимфопролиферативных заболеваниях выраженное повышение уровня уратов на
фоне противоопухолевой терапии может приводить к преципитации мочевой кислоты в
почечных канальцах и развитию острой почечной недостаточности.
Подагра: «ассоциированные» состояния:
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет, инсулинорезистентность
Атеросклеротическое поражение сосудов
Гипертриглицеридемия.
Критерии метаболического синдрома:
окружность талии >89 см для женщин, >102 см для мужчин;
триглицериды>150 мг/дл (1,69 ммоль/л);
ХС-ЛПВП <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) для женщин, <40 мг/дл (1,04 ммоль/л) для мужчин;
систолическое артериальное давление>135 мм рт.ст. и/или диастолическое АД>=85 мм рт.ст.;
глюкоза натощак >=110 мг/дл (6,1 ммоль/л).
Диагноз метаболического синдрома устанавливается при наличии 3–х или более указанных признаков
Диагностика:
Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (например,
тофусов) - наиболее важный метод диагностики подагры, позволяющий обнаружить
кристаллы уратов (с характерной иглообразной формой и отрицательным двойным
лучепреломлением). Выявление фагоцитоза кристаллов лейкоцитами
подтверждает диагноз.
Исследование клеточного состава синовиальной жидкости позволяет обнаружить
увеличение числа лейкоцитов (преимущественно нейтрофилов) до 10000-20000
клеток/мм3 в период острого приступа подагрического артрита.
Определение сывороточного уровня уратов. У подавляющего большинства больных
концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови обычно превышает